MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

CONVENCIONAL

- MODOS DUALES
DR. SALVADOR CORONEL R2MI
DRA. VIRIDIANA ALDERETE
- MODOS ALTERNATIVOS:
R2MI
NAVA, PAV, APRV
MODOS DUALES DE
VENTILACIÓN MECÁNICA
 INTRODUCCIÓN
 También se conocen como modos de presión de volumen asegurado
 Tienen propiedades de volumen y presión
 Permiten establecer un objetivo de volumen mínimo
 Son modos VCP con objetivos de volumen establecido
 Algunos pueden clasificarse además como modos de ventilación de circuito
cerrado
 Variedad de nombres comerciales

Gallagher, J. J. (2018). Alternative Modes of Mechanical Ventilation. AACN Advanced Critical Care, 29(4), 396-404. https://doi.org/10.4037/aacnacc2018372
 TIPOS
• Soporte de presión con volumen asegurado/Aumento de presión
• Soporte de volumen/Soporte de presión variable
• Control de volumen regulado por presión/Ventilación de presión
adaptativa/Control de presión variable

• Modo automático/Control de presión variable

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 MODOS DE CONTROL DUAL
 Parámetros distintivos que se establecen:
 El volumen de corriente deseado
 El límite de presión que no se debe exceder
 El ventilador irá ajustando la presión inspiratoria máxima en función de:

Resistencia de las
Distensibilidad
vías respiratorias

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 MODOS DEtiene
La mayoría CONTROL
una opciónDUAL
de control y una opción de soporte
Opción de control
• Permite establecer tanto el volumen Opción de soporte
corriente como la frecuencia • Permite que el paciente respire
respiratoria espontáneamente
• El paciente puede desencadenar • Proporciona soporte de volumen
respiraciones adicionales al volumen corriente
corriente establecido • El control dual se proporciona dentro
• El control dual se proporciona entre de la respiración (intrabreath)
respiraciones (interbreath)

• Estos modos funcionan de manera similar a la ventilación de presión soporte estándar pero con
una garantía mínima de volumen corriente

• Falta de control preciso del volumen corriente por encima del mínimo

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 Parámetros del ventilador a configurar:

• Volumen corriente
• Sensibilidad
• PEEP
MODOS DE CONTROL DUAL
• FiO2 (para los modos de soporte)
• Frecuencia y tiempo inspiratorio (en los modos control)

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 Control dual dentro de una respiración

Soporte de presión con volumen asegurado disponible en los ventiladores Bird 8400Sti y Tbird

Aumento de presión disponible en los ventiladores Bear 1000 y Avea

Control dual dentro de una respiración

Ventaja: mantener un volumen minuto (VE) y volumen tidal (Vt) mínimo en la reducción del trabajo
de respiratorio
Combinan el alto flujo inicial de una respiración con presión limitada, con la posibilidad de cambiar a
un flujo constante
Resulta en un volumen tidal (Vt) mínimo garantizado

Branson, R., & Johannigman, J. (2005). Respiratory care [PubMed] (2.a ed., Vol. 50). Recuperado de https://www.researchgate.net/journal/0020-
1324_Respiratory_care
  El objetivo de presión inicial es el nivel de soporte de presión
 La configuración del flujo máximo debe ajustarse para permitir un tiempo
inspiratorio apropiado para el paciente
 La configuración del flujo inspiratorio debe debe ajustarse para permitir un
tiempo espiratorio suficiente para evitar el auto-PEEP
 Pueden ser activadas por el paciente (flujo o presión) o por el ventilador
(tiempo)
Soporte de Microprocesador del ventilador No se obtendrá el Vt deseado?
presión

Porción de la respiración Compara el volumen que se ha La inspiración continúa de acuerdo con la

limitada por presión suministrado con el Vt deseado configuración del flujo máximo

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 Posibles tipos de respiración durante ventilación de tipo
soporte de presión con volumen asegurado
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 Si se observan transiciones frecuentes del control de presión a volumen, se deben identificar las causas:
• Disminución del esfuerzo del paciente
• Disminución de la distensibilidad pulmonar
• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
• Secreciones de las vías respiratorias
• Problemas con las vías respiratorias artificiales

Efectos del aumento de la impedencia (resistencia y cumplimiento) en una respiración de soporte de presión con volumen asegurado. Las formas de onda se basan en un
modelo pulmonar sin ningún esfuerzo del paciente.

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  Esta técnica es un control de circuito cerrado de ventilación con soporte de presión

 Ventilación de soporte de volumen disponible en los ventiladores Siemens 300 y Servio

 Soporte de presión variable disponible en Venturi

 Ventajas: proporcionar los efectos positivos de la ventilación de soporte de presión con

las constantes VE y Vt observadas con ventilación controlada por volumen

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  La ventilación de soporte de volumen es la ventilación de soporte de presión que
utiliza Vt como control de retroalimentación para ajustar continuamente el nivel
de soporte de presión
 Todas las respiraciones son activadas por el paciente, limitadas por presión y con
ciclos de flujo

Se calcula el cumplimiento Las siguientes 3 respiraciones se administran

Soporte de presión
dinámico aparente del sistema a un nivel de soporte de presión del 75% de la presión
de 5 cm H2O
respiratorio calculada para administrar el Vt mínimo establecido

“Prueba de aliento” Midiendo el Vt entregado

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 • Durante la ventilación convencional con soporte de presión, el tiempo inspiratorio prolongado, a menudo conduce a la captura de
aire, auto-PEEP y esfuerzos de activación perdidos. Este problema se amplifica aún más por la ventilación de soporte de volumen
• La ventilación de soporte de volumen responde aumentando la presión en la siguiente respiración, lo que agrava aún más el auto-
PEEP, a medida que aumenta el auto-PEEP, es posible que el paciente no pueda activar el ventilador y estos esfuerzos fallidos
conducen a una asincronía

Formas de onda de presión, de flujo (P) y volumen

corriente (VT). La ventilación de soporte de volumen se
aplicó con un VT objetivo de 0.5 L y una frecuencia de 10
respiraciones/min. La actividad del paciente se observa
claramente en las curvas de flujo/tiempo y presión/tiempo.
La frecuencia respiratoria del paciente es de 35
respiraciones/min, mientras que la frecuencia del
ventilador alcanza 7 respiraciones/min, por lo que la
relación ventilador/paciente es 1: 5.

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  Control dual, de respiración a respiración, limitada por presión, ciclad por tiempo
 Control de volumen regulada por presión en el Siemens 300
 Ventilación de presión adaptativa en el Hamilton Galileo
 Autoflow en el Dräger Evita 4
 Ventilación controlada por volumen plus en el Puritan Bennett 840
 Control de presión variable en el Venturi

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  Ventajas: los efectos positivos de la ventilación de control de presión con VE y
Vt constantes, y la reducción automática del límite de presión a medida que
mejora la mecánica pulmonar y/o aumenta el esfuerzo del paciente

 Todas las respiraciones en estos modos son disparadas por el tiempo o por el
paciente, limitadas por presión y con ciclos de tiempo

 Una diferencia entre los dispositivos es que el Siemens 300 solo permite el
control de volumen regulado por presión en el modo de ventilación continua
obligatoria

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 Paciente ventilado con VCV, con un Vt de 400 ml que se pasa a autoflow en el Dräger Evita 4

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  Automode está disponible en el Siemens 300 A
 Soporte de presión variable/Control de presión variable está disponible en el Venturi
 Combinan ventilación de soporte de volumen y control de volumen regulado por
presión en un solo modo
 El ventilador proporciona control de volumen regulado por presión si el paciente está
paralizado. El limite de presión aumenta o disminuye para mantener el Vt deseado

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  Si el paciente dispara 2 respiraciones consecutivas, el ventilador cambia a soporte
de volume

 Si el paciente se vuelve aprecio durante 2 segundos el ventilador cambia al

control de volumen regulado por presión

 Una desventaja es que durante el cambio de la ventilación con ciclos de tiempo a

la ventilación con ciclos de flujo, la presión media de las vías respiratorias podría
caer, lo que podría causar hipotermia en un paciente con lesión pulmonar aguda

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- VENTILACIÓN AJUSTADA
NEURALMENTE (NAVA)

- VENTILACIÓN PROPORCIONAL
ASISTIDA (PAV)
INTRODUCCIÓN

 Los modos ventilatorios de asistencia parcial minimizan los efectos adversos

de la V/AC
 Sobresedación
 Disfunción diafragmática inducida por ventilador

 PSV
 Un nivel constante de presión asiste
cada inspiración NAV
 Sobreasistencia: sobredistención PSV PAV
pulmonar y volutrauma A
 Menor asistencia, mayor esfuerzo
por el px
ASISTENCIA VENTILATORIA NEURALMENTE
AJUSTADA
MONITOREO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DIAFRAGMÁTICA (EDI)

AFERENCIAS
Quimioreceptores Centro respiratorio
Corteza prefrontal
Mayor intensidad
neural

Señal eferente
NERVIO Tallo encefálico
FRÉNICO Mayor número de
fibras involucradas

DIAFRAGMA Actividad eléctrica

muscular más
intensa
CATÉTER EDI

Similar a una
1998, Sinderby y Permite medición
SNG con 10
Beck desalloran y monitorización
electrodos en el
C-Edi de la Edi
lumen terminal

Hecho de Puede usarse para

poliuretano con alimentación y
línea baritada medicamentos
COLOCACIÓN DEL CATÉTER EDI

 Nasogástrica u orogástrica
 Medir de la comisura labial, lóbulo de la oreja al apófisis
xifoidea
NO DETECTO EDI A PESAR DE HABER COLOCADO BIEN EL
CATÉTER, QUÉ PASA?

Bloqueo
Sobresedación Hiperventilación
neuromuscular

Hernia Lesión del nervio

Lesión cerebral
diafragmática frénico
DETECCIÓN DE ASINCRONÍAS UTILIZANDO CATÉTER EDI
Atrofia
diafragmática (18
Asíncronía Sedación? a 69 hrs)

Disfunción Bloqueo
diafragmática neuromuscular?
inducida por
ventilador

Gatillado por
esfuerzo del paciente Edi
Doble trigger
Gatillado por
el ventilador
USO DE LA
CURVA DE EDI
PARA
INTERPRETAR
SÍNCRONÍA
SINCRONÍA

 El paciente (Señal Edi)

 Controla el tiempo y nivel de asistencia
 NAVA entrega el volumen tidal que el px necesita

 Médico
 PEEP
 Nivel de soporte (nivel NAVA)
ASISTENCIA VENTILATORIA AJUSTADA NEURALMENTE

 Previene la sobredistención pulmonar

 Reduce las asincronías paciente-ventilador
 Mejora el intercambio gaseoso
 Restaura la variabilidad entre cada ciclo respiratorio
PROGRAMACIÓN

 El triggering de la respiración ocurre cuando hay una deflección de 0.5 microvoltss por debajo de la Edi mínima
en la respiración previa
 La liberación de la presión durante la inspiración, se basa en la fuerza de la señal Edi y el nivel NAVA establecido
 El nivel de NAVA determina la cantidad de presión liberada por el ventilador en proporción a la Edi
 El nivel NAVA va de 0 a 15 cmH20/microV
La presión varía constantemente durante la respiración, es decir, varía en proporción a los cambios en la
Edi y la demanda neural de una respiración

La presión máxima estimada que se administrará durante la respiración se basa en la siguiente ecuación

Por ejemplo, si el nivel de NAVA se establece en 1 cm H2O / μV, el pico Edi es 10 μV, el Edi min es 0
μV y el PEEP es 5 cm H2O, entonces el Pico estimado entregado para esta respiración particular
soportada por NAVA ser igual a 1 cm H2O / μV × (10 μV - 0 μV) + 5 cm H2O = 15 cm H2O

La Edi se mide 60 veces por segundo!!

LIMITACIONES DE MODO NAVA

 Sedación profunda
 Bloqueo neuromuscular
 Daño del centro respiratorio
 Ausencia de actividad del nervio frénico
 Enfermedades de la placa neuromuscular
 Presencia de apneas
VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL
VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV)

 Introducido a comienzos de la década de los 90

 PAV es un modo ventilatorio asistido sincronizado en el que el ventilador
proporciona una asistencia en presión proporcional al esfuerzo
instantáneo del paciente

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 PRINCIPIOS DE PAV

 Detecta el esfuerzo inspiratorio que realiza el paciente

 Flujo y volumen
 Determinados por el descenso inspiratorio de la presión alveolar que el paciente genera mediante la
contracción muscular
 El flujo y el volumen son amplificados mediante controles de ganancia ajustables
 La suma de ambos constituye la señal de control que genrala respuesta en presión del ventilador
 El ventilador responde con la rápida entrega de flujo en respuesta a esta señal de control

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 Esquema del
sistema PAV

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PRINCIPIOS DE PAV

 La proporcionalidad en la asistencia viene determinada por la ecuación de

movimiento del sistema respiratorio. Esta ecuación dice que la presión total que es
necesaria aplicar para insuflar el pulmón debe vencer la presión resistiva (flujo ×
resistencia) y la presión de retracción elástica (volumen × elastancia) del sistema
respiratorio:

 Ptotal = flujo × resistencia + volumen × elastancia

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PRINCIPIOS DE PAV

 Durante la ventilación asistida la presión total es la sumade la presión

generada por la contracción muscular del paciente (Pmus) y la presión
generada por el ventilador (Pvent).

 Ptotal = Pmus + Pvent

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PRINCIPIOS DE PAV

 Los niveles de asistencia en flujo y volumen son ajustados de forma independiente

por el usuario. Para ello se necesita estimar las características mecánicas pasivas,
resistencia y elastancia, al inicio del ajuste y de forma intermitente. Una vez
conocidas, la asistencia en presión proporcionada por el ventilador viene determinada
por la suma de la asistencia en flujo y en volumen:

 Pvent = (% Asistencia en Flujo) × Resistencia + (% Asistencia en Volumen) × Elastancia

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PRINCIPIOS DE PAV-RIESGOS

 Se requiere la medida frecuente de los valores de elastancia y resistencia

 Riesgo de asistencia excesiva o insuficiente
 Sobreestimación: la compensación es excesiva
 Retrasa el ciclado espiratorio
 Prolonga la asistencia más allá del cese del esfuerzo inspiratorio del paciente

 «Run-away»

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PARÁMETROS A PROGRAMAR EN PAV

Trigge
FiO2 PEEP Gain
r
PAV +

 Forma simplificada y mejorada de PAV

 1) Medición no invasiva de la mecánica respiratoria de forma semicontinua que permite un ajuste
automático de asa cerrada del nivel de asistencia
 La medición se realiza introduciendo breves pausas (300 ms) al final de la inspiración cada 8-15
respiraciones
 Permiten estimar la resistencia y elastancia

 2) Ajuste automático de un único nivel de asistencia en flujo y volumen que pasa a ser una fracción
constante de los valores medidos de resistencia y elastancia

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FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA VENTILACIÓN ASISTIDA
PROPORCIONAL CON CARGA AJUSTABLE (PAV+)

 Solo se necesita ajustar el porcentaje en el que el ventilador debe asistir el esfuerzo del paciente:

 Tras activar el disparo inspiratorio por presión o flujo, la presión inspiratoria progresa de acuerdo a la
proporcionalidad establecida siguiendo un perfil idéntico a la Pmus
 Se obtiene una presurización gradual, se obtiene la máxima presión solo al final de la inspiración
 La entrega de flujo disminuye junto con el esfuerzo del paciente

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PAV Y PAV+: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 Hay una reducción de las presiones inspiratorias

 Reducción de volumen tidal
 Aumento de la FR
 Se mantiene el volumen minuto elegido

 Se aumenta la probabilidad de permanencia en ventilación espontánea

 Reducción de las asincronías paciente-ventilador
 Mejor calidad del sueño
 PAV y VNI: mayor tolerancia, mejor respuesta fisiológica y menores complicaciones (vs PSV)
 No hay reducción de la necesidad de intubación OT (fugas)

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VENTILACIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL Y MONITORIZACIÓN

 Monitorización semicontinua de resistencia y elastancia

 Estima y monitoriza la Pmus
 Se puede a su vez calcular el trabajo respiratorio ayudando a seleccionar un nivel de
asistencia adecuado que evite un trabajo o reposo muscular excesivo

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ARWAY PREASSURE RELEASE VENTILATION
APRV (VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA
INTRODDUCCIÓN

 Descrita en 1987 por Downs y Stock

 “Mantener adecuada ventilaicón alveolar al permitir esfuerzos ventilatorios durante todo el ciclo respiratorio”
 Disponible desde la década de los 90 en varios ventiladores:

Puritan
Drager Hamilton
Bennet Servo-i
Evita XL Galileo
840 DuoPA
Bi-level BiVent BIPAP
P

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DEFINICIÓN

La ventilación con liberación de la presión de la vía

 La ventilación con liberación de la presión de la vía aérea
aéreaesesuna
una ventilación con presión positiva continua
ventilación con presión positiva continua de la vía
de la aérea,
vía aérea,
limitadalimitada porypresión
por presión y ciclada
ciclada por tiempo, por tiempo,
permitiendo la ventilación
permitiendo espontánea
la ventilación espontánea independientemente
de la fase del ciclo ventilatorio
independientemente de la fasegracias a una ventilatorio
del ciclo válvula de
exhalación activa, sin restricciones de los en los esfuerzos
gracias a una válvula de exhalación, sin restricciones de
ventilatorios
los en los esfuerzos ventilatorios
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PROGRAMACIÓN

Parámetros de programación iniciales en APRV

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PROGRAMACIÓN

2. Presión alta 3. Tiempo alto

Presión máxima alcanzada en fase de 4. Presión baja
80-95% del ciclo respiratorio
1. Fracción inspirada de oxígeno tiempo alto Nivel de presión de 0
Duración de aplicación de presión alta
40-60% A mayor presión mayor volumen Gradiente entre presión alta y baja
4-6 segundos
corriente, mayor reclutamiento que permita la exhalación de un VC
alveolar, mayor presión media de la Mayor tiempo mayor reclutamiento adecuado
vía aérea, mayor oxigenación alveolar

8. Rampa: velocidad con la que se

5. Tiempo bajo 6. Trigger inspiratorio Mandatorias, 7. Trigger espiratorio Mandatorias: alcanzará la presión determinada
Duración en seg de presión baja determinadas por tiempo Espontáneas por tiempo Espontáneas: 25% del desde el nivel de presión baja y la
0.5 a 0.1 s Flujo o presión, 2 a 3 l/min flujo pico inspiratorio basa y la presión basal hasta el nivel
soporte en las espontáneas

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APRV

El time High es una estrategia usada para mejorar la

oxigenación

La válvula de exhalación activa permite la RE en

cualquier parte del ciclo

El paciente controla el tiempo de su respiración

espontánea independientemente de Phigh o Plow

El volumen tidal liberado es dependiente de

distensibilidad, resistencia y tiempo de Plow

La Pmeseta y Vt altos deben ser evitados

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INCREMENTO DE LA PRESIÓN MEDIA DE LA VÍA AÉREA

Modo controlado por volumen AC/CMV O

SIMB, SIN PEEP

Modo controlado por volumen AC/CMV o

SIMV con PEEP
 Incremento del área sobre la
curva de presión-tiempo de VM Modo limitado por presión o controlado
controlada por volumen a por volumen con auto-flujo

ventilación limitada por presión

Presión control con ventilación con
relación inversa

APRV

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INCREMENTO EN LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL CON
INCREMENTO DE PEEP

PEEP=0

Pmedia=10

PEEP=10
Pmedia=17
CRF= 85 cc

PEEP=25
Pmedia=28
CRF=420 cc

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 COMPARACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA APRV VS MODO
CONTROLADO POR VOLUMEN

Sobredistención Zona de reclutamiento Paw

Zona de desrreclutamiento Tiempo (seg) APRV

AC/V

Metas de APRV: Maximizar reclutamiento,

minimizar des-reclutamiento

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EFECTOS SISTÉMICOS

Ventilación espontánea durante todo el ciclo respiratorio

Mejor distribución de gas inhalado Prevención de Disminución

durante la ventilación espontánea atelectasias, se de los
Menores concentraciones de PaCO2 y mayor
gracias al movimiento de secciones promueve el cortocircuitos
posteriores musculares del reclutamiento concentración de PaO2
intrapulmona
diafragma alveolar res

Sin
Reclutamient
sobredistensi Sedación y bloqueo
o pasivo de
ón de
alveolos
alveolos neuromuscular??
colapsados
sanos

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RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
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Contracción Sin contracción

diafragmática activa diafragmática activa
La contracción El contenido abdominal se
diafragmática posterior desplaza hacia el tórax
desplaza el contenido Compresión de regiones
abdominal fuera del tórax dependientes del tórax
Mayor reclutamiento Formación de atelectasias
alveolar y riesgo de sobredistención
pulmonar
EFECTOS SISTÉMICOS

Hemodinámia

• APRV bien tolerada hemidinámicamente

• Bajas presiones aplicadas a la vía aérea
• Disminución de las presiones en las cavidades cardiacas derechas
• Mejora el retorno venoso
• Mejora contractilidad cardíaca
• Menor consumo de vasopresores e inotrópicos
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EFECTOS SISTÉMICOS

Perfusión Disminución de la
orgánica presión intratorácica

Mejora en el flujo sanguíneo renal, mejora la tasa

Incremento del gasto de filtrado glomerular

cardíaco Mejora la perfusión intestinal

Mejora probablemente cerebral

ROSADO GP, ET AL. VENTILACIÓN MECPANICA CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA. CONCEPTOS ACTUALES.
MED INT MÉX. 2016;32(6):625-639
DESVENTAJAS DE APRV

Incremento del consumo de O2 de los músculos respiratorios en

25%

Aumento de la perfusión del diafragma, músculos intercostales y

músculos espiratorios
• A causa de la ventilación espontánea
• Afección de flujo de órganos vitales, sobre todo en estados de choque

Aumento del gradiente de presión transcapilar

• Generación de edema pulmonar

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AJUSTES DURANTE APRV

Maniobras de corrección de hipoxemia

Aumentar la presión alta, tiempo alto o ambos para
Cambiar de posición al paciente, valorar pronación Aumentar FiO2
incrementar la presión media de la vía aérea

Corrección de CO2
Aumentar el valor de la presión alta para aumentar el
Disminuir el tiempo alto de manera progresiva de 0.05 a Disminuir la sedación para favorecer más ventilaciones
volumen minuto, siempre tratando de no exceder las
0.1 segundos hasta obtener los niveles de CO2 deseados espontáneas y volumen minuto
presiones de protección alveolar

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MED INT MÉX. 2016;32(6):625-639
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