DENGUE

VICTOR L GOMEZ
2023
Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Dirección General de Salud Pública
Instituto Nacional de Salud
Boletín epidemiológico sem 6- 2023 15/02/2023
Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS
 ANTECEDENTES

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémo-epidémico,

transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por
Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a
nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto
económico. (Martínez, 2008).

Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados,

asintomáticos hasta formas graves que llevan a shock y fallas en
órganos vitales que debe ser enfocada como una sola enfermedad.
Desde el primer caso de dengue hemorrágico en diciembre de 1989, en Puerto
Berrio (Antioquia), se ha observado en el país una tendencia al rápido
incremento en el número de casos.

En la semana epidemiológica 06 de 2023 se notificaron 2.291 casos probables de

dengue: 1.323 casos de esta semana y 968 casos de semanas anteriores.
En el sistema hay 11.760 casos
6 045 (51,4 %) sin signos de alarma.
5.553 (47,2 %) con signos de alarma.
162 (1,4 %) de dengue grave.
 En Colombia, los casos de dengue proceden de 31 departamentos y 5 distritos,
distribuidos en 546 municipios. Barranquilla, Tolima, Meta, Sucre, Atlántico,
Cartagena, La Guajira, Norte de Santander, Antioquia, Huila, Cundinamarca y
Córdoba, aportan el 72,3 % (8 504) de los casos a nivel nacional.
Norte de Santander: (6 semana epidemiológica)
Dengue sin signos de alarma: 217. 3,6%
Dengue con signos de alarma: 248. 4,5%
Dengue grave: 2. 1,2%
Total: 467. 4,0%
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y está
estrechamente relacionada con la calidad en la atención de paciente,
la identificación precoz de los casos busca principalmente evitar
mortalidad.
En los últimos 10 años se presentaron en promedio 29 muertes por
año, con una letalidad promedio de 1,17%, esta no sobrepasa lo
tolerable (2%) pero puede ser por un sobreregistro en el sistema de
casos de dengue grave.
A la semana 06 de 2023 se han notificado 38 muertes probables por
dengue procedentes de:
Tolima con 6 casos; Meta y Sucre con 3 casos cada uno; Antioquia,
Arauca, Cesar, Córdoba, Cundinamarca, La Guajira, Norte de
Santander y Santander con 2 casos cada uno; Amazonas, Bolívar,
Caquetá, Cartagena, Chocó, Huila, Magdalena, Putumayo, Vaupés y
Vichada, con un caso cada uno. Estas muertes se encuentran en
estudio para su posterior clasificación final.
 OBJETIVO DE LA GUIA

Establecer criterios clínicos y de laboratorio útiles para el diagnostico y de

manejo de los casos de dengue y dengue grave en todo el territorio nacional,
con el propósito de brindar una mejor atención a las personas afectadas y de
esa manera, reducir el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.

La audiencia principal de la presente guía son los profesionales de la salud

que laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud del territorio Nacional con el fin de garantizar una atención integral de
los pacientes que ingresen por esta patología.
 DEFINICIÓN

El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo-epidémica,

transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del género
Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de
morbilidad, mortalidad e impacto económico. (Martínez, 2008).

El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y

posee cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los
cuales están circulando simultáneamente en nuestro país.
DEFINICIÓN
Su período de incubación gira alrededor de los 7 días. La infección
que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones
clínicas, que van desde formas asintomáticas y subclínicas hasta
cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y
sistemas que se asocian a mortalidad. (Guzmán, 1999).

Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que

estar presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped
susceptible
También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes
se les llama “atípicas o inusuales” que resultan de la afectación
especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la afectación
renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian
a mortalidad (Martínez, 2005).
ETAPAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD

Es una enfermedad muy dinámica, por lo tanto debe ser vista como
una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas.

Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.

 Etapa crítica.
 Etapa de recuperación
 ETAPA FEBRIL

Es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en sangre

(viremia).
Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la
caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración,
astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria.

Esta fase puede durar de 2 a 7 días y sus signos clínicos son similares en
todos los casos
 ETAPA CRITICA

Esta etapa coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es

el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensión.

A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones

hepáticas y quizás de otros órganos.

El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo

alcanzan sus valores más bajos.
 ETAPA DE RECUPERACION

En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del

paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga hídrica, así
como alguna coinfección bacteriana
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
 CUADRO CLÍNICO

Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad

variable, aunque puede ser antecedida por diversos pródromos, se asocia a
cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido
como dengue sin signos de alarma.

En los niños, es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o

que la fiebre este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La
fiebre puede durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante
característicos.
 CUADRO CLÍNICO

Puede haber eritema faríngeo, aunque otros síntomas y signos del

aparato respiratorio no son frecuentes ni importantes.

Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más

frecuente en los pacientes menores de dos años y en los adultos
 SECUENCIA DE LOS SIGNOS CLÍNICOS EN EL
DIAGNÓSTICO DE LAS FORMAS CLÍNICAS DEL
DENGUE

Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio

es muy importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que
pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto orden de
presentación y además, constituye la única posibilidad de detectar
precozmente cual es el paciente de dengue que puede evolucionar o está
ya evolucionando hacia la forma clínica grave
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las
primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse durante
algunos días más en la que pudiéramos considerar como la ETAPA
FEBRIL de la enfermedad

En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a

evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de
un dengue grave, con choque o grandes hemorragias
Entre el 3º y 6º día (como período más frecuente pero no exclusivo
de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se
observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en
frecuencia y comienza la ETAPA CRÌTICA de la enfermedad, por
cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del
choque. También en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia.

La presencia de signos de alarma es muy característico del tránsito a

esta etapa y anuncian complicaciones tales como el choque (Rigau
& Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que
los estudios radiológicos de tórax o la ecografía abdominal muestran
ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La máxima elevación del
hematocrito coincide con el choque.

El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a

las cifras más bajas durante el día del choque para después ascender
rápidamente y normalizarse en pocos días.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque,
tales como el dolor abdominal intenso y continuo, los vómitos
frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, así como la caída brusca
de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada a
lipotimia.

Estos signos identifican precozmente la existencia de una pérdida de

líquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen
exagerado y producirse de manera súbita el paciente difícilmente
podrá compensar o no podrá compensar por sí solo llevándolo a un
choque.
 SIGNOS DE ALARMA

Dolor abdominal intenso y continuo

Vómitos persistentes
Hipotensión postural /lipotimias
Hepatomegalia dolorosa
Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
 Somnolencia o irritabilidad
Disminución de la diuresis
Disminución repentina de la temperatura /hipotermia
Aumento del hematocrito
 Caída abrupta de plaquetas
Acumulación de líquidos: ascitis, edema, derrame pleural
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clínicos de
choque. Basta constatar la disminución de la presión arterial
diferencial o presión del pulso, la cual generalmente ha sido
precedida por signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia,
frialdad, llenado capilar lento, entre otros).

Por tanto, no es necesario esperar la hipotensión para diagnosticar

choque (Martínez & Velázquez, 2002).
Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se
prolonga más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de 48
horas, se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de edema
intersticial a veces semejando lesiones neumónicas.

Más adelante puede instalarse un síndrome de dificultad

respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, con mal
pronóstico.
Después de la etapa crítica, el enfermo pasa un tiempo variable en la
ETAPA DE RECUPERACIÓN que también requiere de la atención
médica pues durante este período es que el paciente debe eliminar
fisiológicamente el exceso de líquidos que se había extravasado hasta
normalizar todas sus funciones vitales; hay que vigilar especialmente
a los pacientes con algún tipo de cardiopatía o nefropatía.

Debe vigilarse también una posible coinfección bacteriana, casi

siempre pulmonar, así como la aparición del llamado exantema tardío.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E
INUSUALES DE DENGUE

CHOQUE POR DENGUE.

Está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen, como
causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias
masivas, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico,
fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión).

Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás

complicaciones del dengue y evitar la muerte.
 OTRAS FORMAS GRAVES

No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar

alteraciones de un órgano o sistema por lo que se les han llamado
“formas graves de dengue con compromiso de órganos”, en
ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte.

Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado “formas

atípicas de dengue”, a veces asociadas a una determinada
predisposición individual u otra enfermedad previa o coexistente
(infecciosa o no infecciosa).
Hepatitis o hepatopatía, que conduce a falla hepática agudo
(Shah, 2008).
Encefalitis o encefalopatía, expresada frecuentemente en
alteraciones de la conciencia (coma), a veces también con
convulsiones.
Miocarditis o miocardiopatía, que se manifiesta como
hipocontractilidad miocárdica con disminución de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca.
Nefritis o nefropatía que puede ser causa de insuficiencia renal
aguda.
 ATENCIÓN DEL
PACIENTE CON
DENGUE
El abordaje del paciente con diagnóstico
probable de dengue tiene como objetivo
identificar la fase clínica de la enfermedad
en la que se encuentra el paciente.

Información necesaria para instaurar un

manejo adecuado
La historia clínica del paciente probable de dengue debe ser lo más detallada
posible.

Precisar el día y hora de inicio de la fiebre, cronología de los signos y

síntomas, búsqueda de signos de alarma, búsqueda de manifestaciones
hemorrágicas como hematemesis, melenas, epistaxis, etc.

En niños los síntomas son inespecíficos presentando pérdida de apetito, y

síntomas gastrointestinales principalmente vómito, dolor abdominal y
distensión abdominal, etc.
 COMORBILIDAD O RIESGO SOCIAL

Embarazo, niños menores de 5 años, mayores de 65 años, presencia de

enfermedades crónicas como:

Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), enfermedades hematológicas crónicas
(anemia falciforme), enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular
grave, enfermedad ácido péptica y enfermedades autoinmunes, paciente
con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un servicio de
salud, pobreza extrema y otros)
 EXAMEN FÍSICO

Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades),

verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrágicas en piel, mucosas,
escleras. Evaluar estado de hidratación.

Toma de tensión arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso,

frecuencia respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta
que es importante para establecer la fase en la que se encuentra el paciente)
y peso. Verificar tensión arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg.
 EXAMEN FÍSICO

Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame

pleural y pericárdico.

Examen físico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.

Examen físico Sistema Nervioso: Signos de irritación meníngea, evaluar

estado de consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad),
convulsiones, sensibilidad y fuerza muscular
 EXAMEN FÍSICO

Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la

fragilidad capilar y orienta el diagnostico del paciente con dengue,
pero no define su severidad, esta deberá ser realizada obligatoriamente
en todos los casos probables de dengue durante el examen físico.

Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete

positiva pero NO hace diagnóstico de dengue grave y si es negativa no
descarta la probabilidad de dengue.
Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la
presión arterial.
Calcular presión arterial media. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor
medio y mantener por 5 minutos en adultos (3 minutos en niños) o hasta que
aparezcan petequias o equimosis.

PAM=[(2 x diastólica)+sistólica] / 3

Contar el número de petequias en el cuadrado.

La prueba será positiva cuando se cuentan 20 petequias o más en el adulto o 10
o más en los niños
 RECONOCIMIENTO
DEL SHOCK

Presión de Pulso baja (menor de 20mmHg)

Extremidades frías y cianóticas
Pulso rápido y débil.
Llenado capilar lento.
Alteración del estado de conciencia. 
Hipotensión arterial
 LABORATORIO CLÍNICO

En paciente con cuadro febril agudo de más de 48 horas de evolución y con

diagnóstico no definido, debe realizarse:

Cuadro hemático completo y Uroanalisis, si estos sumado a la clínica

sugieren el diagnostico de Fiebre Dengue, debe realizarse un CH completo
de control diario hasta dos días después de la fase febril, vigilando
estrechamente los parámetros de hemoconcentración en base a las cifras de
hemoglobina y hematocrito y cifras de plaquetas.
Muestra para diagnostico serológico IgM a partir del 6° día de enfermedad.
 LABORATORIO CLÍNICO

Dependiendo de la evolución clínica podrán necesitarse otras pruebas:

Albúmina cuando se sospeche fuga plasmática o extravasación de líquidos.
Aminotransferasas si hay hepatomegalia u otro signo de compromiso
hepático.
Pruebas de función renal cuando hay oliguria o signos de falla renal .
PT, PTT, fibrinógeno
Electrolitos séricos y gases arteriales en caso de choque.
 LABORATORIO CLÍNICO

Una vez ingresado el paciente y luego de evaluar el cuadro hemático inicial o según la etapa
inicial de ingreso debe siempre solicitarse

Cuadro hemático
Albumina
Transaminasas ( ALT-AST)
Tiempos de coagulación
Uroanalisis
 EI otro parámetro de control es el hematocrito que idealmente se
recomienda realizar por lo menos una vez al día, en los casos de
dengue no complicado y en los complicados, con mayor frecuencia,
cada 6-8-12h.
 IMAGENOLOGIA

Rx de Tórax cuando hay dificultad respiratoria o sospecha de derrame

pleural.
Ecografía abdominal a partir del cuarto día del inicio de la
enfermedad, cuando se sospeche extravasación o clínica de colecistitis,
pancreatitis o para diagnostico diferencial.
TAC de cráneo simple.
 MEDIDAS DE CONTROL

Todo caso de dengue que sea hospitalizado debe permanecer bajo

toldillo durante los primeros ocho días de la enfermedad, período en
el cual el hombre es infectante para el mosquito.

Medidas de vigilancia entomológica

Medidas de control vectorial.
Medidas de vigilancia virológica
Medidas sobre los servicios de salud
 TRATAMIENTO

Los datos de la anamnesis y el examen físico serán utilizados para la

estratificación de casos y para orientar las medidas terapéuticas
pertinentes.
Es importante recordar que el dengue es una enfermedad dinámica y el
paciente puede evolucionar de un estadío a otro rápidamente.
El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz
de los signos de alarma, el continuo monitoreo y reestratificación de los
casos y el inicio oportuno de la reposición hídrica.
 TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio,
• ¿Tiene Dengue? control diario e
1 indicaciones sobre signos
de alarma.
• ¿Tiene o no Hospitalización para una
signos de estrecha observación y
2 alarma? tratamiento médico.

• ¿Está en choque Tratamiento intensivo

o tiene alguna urgente
3 complicación?
GRUPO A DENGUE

Reposo

Ingesta de líquidos

Acetaminofén

Control de laboratorios

Control diario

Signos de Alarma
GRUPO B DENGUE CON S DE A
Signos de alarma

Niños menores de 5 años

Pacientes embarazadas

Pacientes mayores de 65 años

Paciente con riesgo social

Pacientes con enfermedades crónicas

GRUPO B DENGUE CON S DE A
Tomar Laboratorios: Cuadro hemático, Rto de Plaquetas, PT, PTT, Albumina,
Transaminasas Y Uroanalisis

Iniciar LEV con Lactato de Ringer o SSN 10ml/kg en una hora.

CONTINUAR 3-5ml/kg/hora
(2000 – 3000cc mt2 SC )

Evaluación clínica y paraclínica a las 4-6 horas: TA, Presión del

Pulso, Perfusión distal, diuresis
 LÍQUIDOS
RECOMENDADOS

Cristaloides: Solución de Lactato Ringer (273 mOsm/l); Solución

Salina Normal (308mOsm/l); Dextrosa 5% en Solución Salina Normal
(320mOsm/l).

Coloides: Plasma, Expansores o sustitutos del plasma.

 Si hay deshidratación secundaria (vómito, diarrea, etc.) corregir de acuerdo al estado de
deshidratación y dejar líquidos básales, así:

Si tiene menos de 10 kilos de peso: 100-150 cc/kg.

Si tiene más de 10 kilos: de 3 a 5 cc/k/h
(2000cc -3000 cc/M2sc)
 
SC = Peso (kg) X 4 + 7
Peso (kg) + 90
Los cambios en la velocidad de infusión de LEV deben adaptarse
durante el periodo de la fuga plasmática (24 a 48 horas) de acuerdo
al monitoreo de signos vitales y gasto urinario en cada caso,
teniendo en cuenta que la periodicidad de estos cambios, dependen
del estado del paciente
GRUPO C DENGUE GRAVE

• ¿Tiene Dengue?
1
• ¿Tiene o no
signos de
2 alarma?

• ¿Está en choque
Tratamiento
o tiene alguna intensivo
3 complicación? urgente
 RECONOCIMIENTO
DEL SHOCK

Presión de Pulso baja (menor de 20mmHg)

Extremidades frías y cianóticas
Pulso rápido y débil.
Llenado capilar lento.
Alteración del estado de conciencia. 
Hipotensión arterial
Si hay choque iniciar líquidos isotónicos endovenosos (lactato o
solución salina) carga inicial de 20 cc/kg. Si no hay mejoría en la
primera media hora, ya sea en la Tensión Arterial o en la diuresis, se
debe continuar con una segunda y hasta una tercera carga de 20 cc/kg.
Si el paciente evidencia mejoría se hace una reducción
progresiva de la cantidad de líquidos así:
De 5 a 7 cc/Kg/hora por 2 horas y revaluar
3 a 5 cc/k/h en las siguientes 4 horas y revaluar y
2 cc/Kg/h por 2 horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de
choque, pensar en que se ha producido una hemorragia, casi
siempre digestiva, se indica entonces transfusión de glóbulos
rojos.
Si persiste el choque se utilizaría un expansor de volumen como
albúmina al 5% a 0.5 gramos por kilo, evaluando el uso de Inotropico-
Vasoactivo por posible disfunción miocárdica y continuar los líquidos de
mantenimiento de 5 a 7 cc/k/h, (3.000 a 4.000 cc/m2sc).
 INDICACIONES TERAPÉUTICAS PARA
TRANSFUSIONES
GLÓBULOS ROJOS
PLASMA FRESCO CONCENTRADO DE
SANGRE
CONGELADO PLAQUETAS
COMPLETA
• TPT prolongado el • Por debajo de 20 mil • Choque persistente
doble o mas del valor con sangrado después de
control significativo reanimación
• Si hay evidencia de • Por debajo de 10 mil adecuada, con
sangrado mayor o sin sangrado, como hematocrito
prolongación del profilaxis hemorragia disminuido.
INR. del SNC en lactantes • Sangrados masivos.
• Paciente con CID. menores
• Pacientes con CID

• 1 UI por cada 10kg • Sangre Completa:

de peso 20cc/kg
• 3 UI por mt2 SC • Glóbulos Rojos:
• 15ml/kg. • 0.1UI- 0.2UI/kg 10 ml/kg
 OTRAS MEDIDAS

En casos específicos, proteger la mucosa gástrica y evitar el riesgo de

sangrado; para esto se utiliza el sucralfato a dosis de 80 a 100 mg/kg/día
o 1 gramo por mt2SC, en 3 tomas.

Se podría utilizar, según el caso, omeprazol 0.5-1 mg/ kg/día

En la fase de convalecencia que coincide con la aparición del rash
petequial, principalmente en miembros, plantas y palmas, asociado a
intenso prurito, se utilizan los antihistamínicos como la hidroxicina a
dosis de 1 mg/Kg/día en dos tomas.
 FASE DE CONVALECENCIA

La recuperación se inicia 2 a 3 días después del estado crítico con

estabilización de los signos vitales , normalización del gasto urinario y del
hematocrito, el recuento de plaquetas aumenta por encima de 50.000/mm3.

Viene entonces una fase que tiene una duración de 7 a 10 días después del
periodo crítico y se manifiesta por mejoría del estado general, retorno del
apetito, exantema petequial confluente con islas blancas, debilidad, astenia
y se ha descrito depresión.
 CRITERIOS PARA DAR DE ALTA
HOSPITALARIA

Ausencia de fiebre Mejoría del estado clínico Sin signos de

de (estado general, apetito,
gasto urinario, estabilidad dificultad
48 horas hemodinámica) respiratoria.

Aumento en el
recuento plaquetario, Hematocrito estable
mayor a 50.000
usualmente precedido
aún sin Líquidos
de aumento en los endovenosos.
leucocitos.
GRACIAS