WSES
Guía WSES para el
manejo de Pancreatitis
severa
Martes
Diciembre 21
2021
La clasificación mas comúnmente usada son las guías de Atlanta 2012. Esta cla-
sificación identifica 2 fases: temprana y tardía.
La gravedad de la enfermedad esta clasificada como leve, moderada y severa.
Leve(edema intersticial): no hay disfunción orgánica, no hay complicaciones lo-
cales o sistémicas y usualmente resuelve en la primera semana.
Moderada: hay disfunción orgánica transitoria < 48 horas, complicaciones loca-
les o exacerbación de enfermedades concomitantes.
Severa: hay disfunción orgánica persistente >48 horas
La infección de la necrosis pancreática y peri pancreática ocurre en un 20-40%
de los pacientes con pancreatitis aguda severa y esta asociada a empeoramien-
to de la disfunción orgánica.
De acuerdo con la clasificación actualizada de Atlanta 2012, las colec-
ciones peri pancreáticas asociadas a la necrosis son:
colección necrótica aguda (ANC) es una colección vista durante las
primeras 4 semanas y que contiene cantidad variable de líquido y tejido
necrótico que involucra el parénquima pancreático y/o los tejidos peri
pancreáticos.
necrosis amurallada(WON) es una colección madura, encapsulada de
necrosis pancreática y/o peri pancreática con una pared inflamatoria
bien definida, la maduración toma generalmente 4 semanas o más des-
pués la aparición de pancreatitis aguda.
Diagnóstico
1. Cuáles son los criterios para establecer el diagnóstico de pancreatitis agu-
da grave?
2. ¿Cuál es el estudio de imagen apropiado en caso de sospecha de pancrea-
titis aguda grave? ¿Cuál es el papel de la resonancia magnética (IRM), com-
putada tomografía (TC), ultrasonido (US), ultrasonido endoscópico (EUS) y
otros auxiliares
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos la pre-
sencia de dos de los tres siguientes criterios:
1. Dolor abdominal consistente con la enfermedad
2. Evidencia bioquímica de pancreatitis (amilasa sérica y/o lipasa
superior a tres veces del límite de lo normal)
3. Hallazgos característicos en los estudios de imágenes.
La mayoría de los pacientes (80-85%) desarrollarán una enfer-
medad leve(autolimitada, mortalidad < 1-3%), pero alrededor
del 20% tendrá un episodio moderado o grave con un tasa de
mortalidad del 13 al 35%
El RAC tiene tres categorías:
Leve
Moderadamente grave
Grave
Según insuficiencia orgánica y complicaciones locales o sistémicas.
El DBC agregó una cuarta categoría:
Crítico
Basado en dos determinantes principales de la mortalidad:
Necrosis (peri)pancreática
Insuficiencia orgánica
Estudios de imagen
Al ingreso, el ultrasonido (US) debe ser realizado para determinar la etiología de la pancreatitis
(biliar).
La tomografía computarizada temprana no mostrará áreas necróticas / isquémicas, y no modi-
ficará el manejo clínico durante la primera semana de la enfermedad.
Sin embargo, cuando el diagnóstico es incierto, se debe considerar la TC, especialmente para
dictaminar peritonitis por perforación secundaria o isquemia mesentérica. También muestra
hemorragia activa y trombosis asociado con pancreatitis
Se ha demostrado que la CECT produce una detección general temprana con una tasa del 90%
con una sensibilidad cercana al 100% después de 72-96 horas para la necrosis pancreática.
Balthazar et al. estableció un índice de gravedad de la TC que clasifica la pancreatitis basada
en:
grado de inflamación
presencia de colecciones de líquidos
extensión de la necrosis
una puntuación más alta se asocia con un aumento morbilidad y mortalidad
CECT es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico, estadificación y detección de
complicaciones de la pancreatitis aguda, y tiene un papel importante en la evaluación de los
pacientes con PA conocido o sospechado:
Diagnóstico
Estadificación de la gravedad
Detección de complicaciones, en particular, la identificación y cuantificación de necrosis
(peri)pancreática
La resonancia magnética es preferible a la CECT en pacientes con alergia a contraste yodado, en
pacientes con insuficiencia renal, en pacientes jóvenes o embarazadas minimiza la exposición a
la radiación pero es menos sensible que la TC para detectar gas en colecciones de fluidos.
Cuando el USG no muestra cálculos biliares, obstrucción biliar y en ausencia de colangitis y/o
pruebas de función hepática anormales que sugieren obstrucción biliar, la colangiopancreatogra-
fía por resonancia magnética (CPRM) o ultrasonido endoscópico (EUS) debe realizarse en lugar
de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para detectar coledocolitiasis
oculta, si no se puede establecer ninguna otra etiología.
Guía WSES - Pancreatitis severa
Estudios de
imagen *
Parámetros
Grado de
de laborato-
severidad *
rio
Estudios de Dx de Pan-
control en creatitis id-
imágenes iopatica
Score de
riesgo
Parámetros de laboratorio
1. Amilasa serica 3 veces arriba del límite superior
2. PCR >150 mg/dL (2A)
3. Hematocrito >44% (1B)
4. Urea >20 mg/dL (2B)
5. Procalcitonina baja (2A)
6. Ausencia de litiasis biliar o alcoholismo - medición de Ca++ y Trig. (2C)
Sobre pancreatitis idiopatica
Definición
Se deberá descartar la etiologia biliar con 2 USG y de ser posible EDA
Se procederá a realizar CE-CT/ EUS después de terminada la fase aguda
Se deberá estudiar por microlitos, neoplasia o PC.
Si el EUS es negativo se deberá realizar una IMR.
Score de Riesgo
Probablemente BISAP y la clínica del paciente..
APACHE II (muy complejo)
*48h posteriores al ingreso
[Link]
2. GLASGOW IMRIE
3. APACHE II *
4. SAPS II
5. SOFA
6. CTSI
7. BISAP
8. Puntuación de gravedad Japonés
Tratamiento antibiótico
Antibióticos Profilácticos?
Necrosis infectada y AB- PAG e infectada
Tipos de AB - se recomiendan gramnegativos, gramnegativos anaerobios y
anaerobios, No se recocomiendan antifungicos.
Aminoglucosidos
Acilureidopenicilina y cefalosporinas de 3ra generación
Quinolonas
Carbapenems
Metronidazol
Unidad de cuidados intensivos
Monitoreo - vigilancia continúa
Fluidoterapia como resucitación- HCT, NUS y Cr.
Control del dolor - enfoque multimodal
Ventilacion Mecanica
Tratamiento Farmacológico
• Debe instituirse la ventilación mecánica si el suministro de oxígeno • No se debe administrar ningún tratamiento farmacológico
específico excepto para soporte vital de organos y nutrición
con alto flujo o presión positiva se vuelve ineficaz. • (1B).
• Se debe corregir la taquipnea y la disnea.
• Se pueden utilizar técnicas invasivas y no invasivas.
• La ventilación invasiva es obligatoria cuando la eliminación de se-
creciones bronquiales es ineficaz.
• Se deben utilizar estrategias de protección pulmonar cuando se ne-
cesita ventilación invasiva (1C).
Aumento de la presión Nutrición Enteral
intraabdominal
• Se recomienda la nutrición enteral para prevenir fallas intestinales y
• Limitar la sedación, líquidos y fármacos vasoactivos.
complicaciones infecciosas.
• Actuar en base a ojbetivos de reanimación para límites normales más • Debe evitarse la nutrición parenteral total (NPT)
bajos.
• considerar la integración de la nutrición parenteral parcial para al-
• La sedación profunda y la parálisis pueden ser necesarias para limitar canzar los requerimientos calóricos y proteicos si la vía enteral no
se tolera por completo.
la hipertensión intraabdominal si todos los demás tratamientos no
• Tanto la alimentación gástrica como la yeyunal se pueden adminis-
quirúrgicos, drenaje percutáneo de líquido intraperitoneal, son trar de forma segura (1A).
insuficientes, antes de realizar la descompresión abdominal quirúrgica
(1B).
Manejo quirúrgico y operatorio
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las indicaciones de la CPRE emergente en caso de pancreatitis aguda grave?
2. ¿Cuál es la estrategia operatoria / quirúrgica correcta en la pancreatitis aguda grave?
3. ¿Cuáles son las indicaciones para el drenaje percutáneo / endoscópico de colecciones pancreáticas (es
decir, necrosis estéril, necrosis infectada, otras)?
4. ¿Cuáles son las indicaciones de la intervención quirúrgica?
5. ¿Cuál es el momento de la cirugía y cuál esla estrategia quirúrgica adecuada (es decir, laparoscopia
versus laparotomía, intraperitoneal versus extraperitoneal, temprana versus tardía)?
6. ¿Cuándo se recomienda la colecistectomía y cuál es el momento correcto?
Indicaciones De Laparotomia Abier-
ta
• Como continuacion en el abordaje escalonado después de un
procedimiento percutáneo/endoscópico con las mismos indi-
caciones
• Síndrome compartimental abdominal
• Sangrado continuo agudo cuando el abordaje endovascular
no tiene éxito
• Isquemia intestinal o colecistitis necrosante aguda durante la
pancreatitis aguda
• Fístula intestinal que se extiende a una colección peripan-
creática (grado 1C)
Momento De La Cirugia
El aplazamiento de las intervenciones quirúrgicas durante más de 4
semanas después del inicio de la enfermedad resulta en una menor
mortalidad (2B).
Estrategia Quirúrgica Momento de la colecistectomía
1. En la necrosis pancreática infectada, el drenaje percutáneo 1. Se recomienda la colecistectomía laparos-
como primera línea de tratamiento retrasa el tratamiento qui- cópica durante el ingreso inicial en la pan-
rúrgico o incluso la resolución completa de la infección en 25-
creatitis aguda leve por cálculos biliares
60% de los pacientes (1A).
(1A).
2. Manejos mínimamente invasivas, como la necrosectomía
2. Cuando se realizan CPRE y esfinterotomía
endoscópica transgástrica o el desbridamiento retroperito-
durante el ingreso inicial, el riesgo de pancrea-
neal asistido por video (VARD), producen menos insuficiencia
orgánica posoperatoria de nueva aparición, pero requieren titis recurrente disminuye, siempre se reco-
más intervenciones (1B). mienda colecistectomía al ingreso ya que exis-
te un mayor riesgo de otras complicaciones bi-
3. Considerando la mortalidad, no hay evidencia suficiente liares (1B).
para apoyar el abordaje quirúrgico abierto, miniinvasivo o
endoscópico (1B). 3. En la pancreatitis aguda por cálculos biliares
con acumulación de líquido peripancreático, la
4. En casos seleccionados con necrosis establecida y en pa- colecistectomía debe posponerse hasta que la
cientes con conducto pancreático desconectado, una necro- acumulación de líquido se resuelva o estabilice
sectomía transgástrica quirúrgica es una opción (2C). y cese la inflamación aguda (2C).
5. Un grupo multidisciplinario de expertos debe individualizar
el tratamiento quirúrgico (2C)
LAPAROTOMIA
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las indicaciones del laparotomia abierto en caso de pancreatitis aguda grave?
2. ¿Cuál es el mejor sistema de cierre abdominal temporal para laparotomia abierto?
3. ¿Cuál es el momento correcto para los cambios de apósito?
4. ¿Cuál es el momento correcto para el cierre abdominal?
LAPAROTOMIA Manejo de laparotomia
y cierre abdominal
temporal
1. En pacientes con pancreatitis aguda grave
que no responden al tratamiento conservador
de, la descompresión quirúrgica y el uso de la-
parotomia son eficaces para tratar el síndrome
compartimental abdominal (2C).
1. Se recomienda el uso de terapia peritoneal con presión
2. Se sugiere tener cuidado de no resucitar en
negativa para el manejo de la OA (1B).
exceso a los pacientes con SAP temprano y
medir la presión intraabdominal con regulari-
2. 2. Sugiere se agregue tracción de la fascia (2B).
dad (1C).
3. 3. Sugerimos que se realicen más estudios controlados
3. Evite laparotomia abierta (OA) si se pueden sobre terapias osmóticas intraperitoneales (sin reco-
utilizar otras estrategias para tratar la hiperten- mendación)
sión intraabdominal severa en SAP (1C).
4. Recomendamos no utilizar laparotomia des-
pués de la necrosectomía que se necesite como
procedimiento obligatorio) (1C).
5. Recomendamos no desbridar o realizar una
necrosectomía precoz si se ve obligado a reali-
zar una laparotomia precoz por síndrome
compartimental abdominal o isquemia visceral
(1A).
Cambios De Apósito
La reexploración del abdomen abierto debe realizarse a más
tardar 24-48 h después. (1C).
Momento Para El Cierre
Abdominal
El cierre definitivo precoz de la fascia y / o el abdomen debe ser la estra-
tegia para el manejo de laparotomia una vez que cese cualquier requeri-
miento de reanimación continua y no más Se necesita una nueva explora-
ción quirúrgica y no hay preocupaciones por el síndrome compartimental
abdominal (1B).
