ENDOMETRIOSIS

MARTIN COVEÑAS JUAREZ

DEFINICION

Presencia de glándulas y estroma

endometrial ectópicos.
Trastorno benigno común, crónico,
dependiente de estrógenos. (la
endometriosis se produce durante el período
reproductivo activo: mujeres de 25 a 35 años)
Puede ser asintomática y
sintomática ( dolor pélvico, masa
pélvica e infertilidad ). Evolución
incierta

Los implantes endometriosicos a menudo, contienen tejido fibroso, sangre y

quistes.
ETIOPATOGENIA DE LA
ENDOMETRIOSIS
1.- MENSTRUACION RETROGRADA
2.- METAPLASIA CELOMICA
3.- INDUCCION
4.- RESTOS EMBRIONICOS MULLERIANOS
5.- PROGENITORAS DE LA MEDULA OSEA
6.- LINFATICAS Y HEMATOGENAS
ACTUALMENTE LA ENDOMETRIOSIS ES MULTIFACTORIAL CON COMPONENTES INMUNOLOGICOS Y
POLIGENICOS
EL TEJIDO
ENDOMETRIAL DE
MUJERES CON
ENDOMETRIOSIS
ES MENOS
SUSCEPTIBLE A
APOPTOSIS
ESPONTANEA
ENDOMETRIOSIS:
FUNCION
ALTERADA DE
MACROFAGOS
1. INTEGRINAS: CELULA –
MATRIZ EXTRACELULAR
2. CADERINAS: CELULA –
CELULA
ACTIVIDAD
PROTEOLITICA
DISMINUIDA EN
ENDOMETRIOSIS
Poca actividad de la COX-2, y por lo tanto la producción de PGE2 es baja. No hay producción local de estrógeno debido a la
ausencia de aromatasa. Durante la fase lutea la enzima dependiente de progesterona 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2
(HSD17β2) catliza la conversión del estradiol biológicamente activo en estrona que es menos estrogénica
LA INVACION DEL
TEJIDO ENDOMETRIAL
EN EL PERITONEO ES
DEPENDIENTE DE LAS
MMP Y LOS TIMP
LOS ESTROGENOS
INCREMENTAN LA
PRODUCCION DE MMP.
La progesterona reprime
la actividad de las MMP. Por
 consiguiente,
la resistencia a la progester
ona en el interior de los impl
antes endometriósicos pued
e intensificar la actividad de 
las metaloproteinasas de m
atriz.
IL6, 8 Y EL FNT ALFA
FAVORECEN LA
PROLIFERACION
CELULAR
ENDOMETRIAL
RESISTENCIA DEL
ENDOMETRIO A LA
CITOTOXICIDAD DE LAS
NK EN MUJERES CON
ENDOMETRIOSIS
LA METAPLASIA
CELOMICA MUY
PROBABLEMENTE
EXPLIQUE LA
ENDOMETRIOSIS
OVARICA
LA TEORIA
LINFATICA
EXPLICA LA
ENDOMETRIOSI
S DEL PERINE Y
LA REGION
INGUINAL
 TIPOS DE PRESENTACIÓN

PERITONEAL
OVÁRICA
ENDOMETRIOSIS DE INFILTRACIÓN PROFUNDA – KONINCKX Y MARTIN
(FORMA DE ENFERMEDAD MAS SINTOMATICA Y GRAN DESAFIO
QUIRURGICO)
INVASIÓN POR LESIONES ENDOMETRIÓSICAS > 5 MM POR DEBAJO DEL
PERITONEO, EN EL RETROPERITONEO O EN LA PARED DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS
1. VEJIGA (INFILTRACIÓN DE LA CAPA MUSCULAR)
2. LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS (LUS)
3. VAGINA (TABIQUE RECTOVAGINAL)
4. INTESTINO (INFILTRACIÓN DE LA CAPA MUSCULAR)
ADENOMIOSIS
La descomposición de los glóbulos rojos por parte de las células inflamatorias da como
resultado la formación de histiocitos pigmentados y macrófagos cargados de hemosiderina; 
 Tipos de Lesiones
ROJAS
NEGRAS
BLANCAS

IMPLANTES ACHOCOLATADOS: MACROFAGOS CARGADOS DE

HEMOSIDERINA
 PRESENTACION CLINICA
1. DOLOR PÉLVICO 2 INFERTILIDAD 3 MASA PELVICA
En un estudio de 940 mujeres con endometriosis, aproximadamente tres cuartas partes de los
pacientes sintomaticas experimentaron dolor pélvico y / o dismenorrea:
●La dismenorrea (dolor cíclico)
●El dolor pélvico crónico (dolor aciclico mayor de 3 a 6 meses en la pelvis anatómica)
●La dispareunia
●intestinal alterado (estreñimiento, diarrea)
●dolor intestinal
●Infertilidad
● masa / tumor ovárico
●La disuria
●Otros problemas urinarios

Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S,
Zondervan K, Stratton P Fertil Steril. 2008
EVALUACION DIAGNOSTICA
El hallazgo más común: dolor en el fondo de saco vaginal posterior.
Desplazamiento lateral del cuello del útero, probablemente debido
a la participación asimétrica de un ligamento uterosacro.
Nódulos sensibles palpable en la pared posterior del fondo de saco
o ligamentos del útero.
Engrosamiento y endurecimiento de los ligamentos útero sacros
Dolor con el movimiento del útero
Masa anexial 
La fijación de los anejos o el útero en una posición en retroversión.

Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG
Fertil Steril. 1996
Hallazgo
laparoscópico:
Laceracion o
rotura de la hoja
del ligamento
ancho que resulta
en movilización
excesiva del
cervix
CA 125
En un estudio, 54 por ciento de las
mujeres con endometriosis estadio III
o IV tenía un nivel de CA 125 mayor
que 35 UI / ml 
Niveles más de 100 U / ml se
asociaron principalmente con la
presencia de adherencias extensas o
endometrioma roto.

The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-

analysis. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F,
Bossuyt PM Fertil Steril. 1998
ESTUDIOS DE IMAGEN
LAPAROSCOPIA
La endometriosis es un diagnóstico
IOTA BD1 histológico, pero el diagnóstico de la
endometriosis mediante inspección
visual de las lesiones en la
laparoscopia se considera
satisfactorio.
Un aspecto visual consistente con
endometriosis tiene una sensibilidad
de 94 a 97 por ciento y la
especificidad de los 77 a 85 por
ciento

[Visual and histologic analysis of laparoscopic diagnosis of endometriosis]. Leng JH, Lang JH, Zhao XY, Li HJ, Guo LN, Cui QC Zhonghua Fu Chan
Ke Za Zhi. 2006
DIAGNOSTICO
Diagnóstico definitivo: evaluación histológica de
una lesión. Un diagnóstico realizado por
inspección visual de las lesiones también se
considera satisfactoria.
Las excepciones a un diagnóstico quirúrgico
incluyen:
La visualización de un endometrioma ovárico
en las imágenes.
En raras ocasiones, una lesión de la
endometriosis es visible en la exploración física
(por ejemplo, lesiones en el cuello uterino o en
una cicatriz quirúrgica abdominal).
 CLASIFICACION
La etapa de endometriosis no se
correlaciona con el grado de
dolor. Parece que hay una correlación
inversa entre etapa de enfermedad y
pronostico de los tratamientos de
fertilidad.
●Etapa I: Implantes aislados y sin
adherencias significativas.
●Etapa II: Implantes superficiales de
menos de 5 cm de agregado, dispersos
en el peritoneo y los ovarios.
●Etapa III: Múltiples implantes, tanto
superficiales e invasivos. Adherencias
peritubaricas y periovaricas.
●Etapa IV: Múltiples implantes
superficiales y profundas, incluyendo
grandes endometriomas
ováricos. Adherencias densas
generalmente están presentes.
• Endometriosis Fertility Index (EFI)
• El Índice de Fertilidad en Endometriosis es una
herramienta clínica introducida en 2010 que utiliza
la suma de dos factores: uno clínico y otro
quirúrgico (a los que se les asigna un puntaje) en
pacientes con documentación quirúrgica de la
endometriosis para predecir la tasa de embarazo. El
factor clínico toma en cuenta la edad de la
paciente, los años de infertilidad y la presencia (o
no) de un embarazo previo. El factor quirúrgico
combina el puntaje del AFS con el puntaje de
“menor función” (LF, por sus siglas del inglés). El LF
asigna un grado de disfunción a cada una de las
trompas, fimbrias, ovarios según si se considera
normal, disfunción leve, disfunción moderada,
disfunción severa, o no funcionante (o ausente). La
puntuación final obtenida oscila entre 0 y 10, y
entre mayor sea mejor pronóstico .
• El valor predictivo del EFI ha sido validado para
embarazo espontáneo o con inseminación artificial,
y basándose en el EFI se puede optar por una
estrategia de reproducción asistida para aquellas
mujeres con menor puntuación
• ENZIAN - score
• El sistema fue simplificado en 2011 y actualmente
divide las estructuras retroperitoneales en tres
compartimentos: (a) septum rectovaginal y
vagina, (b) ligamento sacrouterino, ligamentos
cardinales, paredes pélvicas y (c) colon sigmoides
y recto. A cada compartimento (a, b y c) se le
asigna una severidad de acuerdo a la profundidad
de la invasión.
• (FA) adenomiosis, (FB) infiltración profunda de la
vejiga, (FU) infiltración intrínseca del uréter, (FI)
infiltración del intestino (craneal a la unión
rectosigmoidea), (FO) infiltración a otros órganos .
• Como se puede inferir, este sistema es
meramente descriptivo, y al igual que el sistema
de AFS, no toma en cuenta el dolor o la
infertilidad. No obstante, la clasificación ENZIAN sí
presenta correlación con los síntomas clínicos
reportados, especialmente con la presencia de
dolor abdominal, dismenorrea y síntomas
intestinales.
 Las opciones de tratamiento incluyen:
 El tratamiento expectante
 Analgesia
Tratamiento  tratamiento médico hormonal
ACO de estrógeno y progestina, cíclico o continuo.
(GnRH)
Dolor Infertilidad Progestinas (oral, parenteral o la vía intrauterina)
Danazol
Quirúrgico Quirúrgico Inhibidores de la aromatasa
 La intervención quirúrgica (laparoscopia)
Indicado en dolor pélvico persistente que no responde al
Médico Médico
tratamiento médico, la evaluación de los síntomas graves que
limitan la función y el tratamiento de las anomalías anatómicas.
FIV  La terapia de combinación en la que se administra la
terapia médica antes y / o después de la cirugía

CANDIDATAS PARA MANEJO EXPECTANTE :MUJERES CON POCOS O NINGÚN

SÍNTOMA Y MUJERES PERIMENOPÁUSICAS
 APROXIMACION AL TRATAMIENTO
1. Para mujeres con dolor leve a moderado y sin evidencia ecográfica de
un endometrioma, prescribimos AINES (Evitando los inhibidores
selectivos de la COX 2 en mujeres que desean embarazo) y
anticonceptivos hormonales continuos.
2. Las mujeres con síntomas severos no responden a las terapias
anteriores o síntomas recurrentes se les ofrece un ensayo de agonista
de GnRH con terapia hormonal adicional o laparoscopia para
diagnóstico y tratamiento 
Sugerimos analgésicos y / o ACO para las mujeres con dolor pélvico leve (no
desean embarazo) y un agonista de GnRH para las personas con dolor
moderado a intenso en la pelvis.
Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Telimaa S, Puolakka J,
Rönnberg L, Kauppila A Gynecol Endocrinol. 1987
APROXIMACION AL TRATAMIENTO
Si no hay respuesta tenemos 03 intervenciones hormonales (distintos de los
anticonceptivos orales) : (GnRH) , danazol  y progestinas.
El tratamiento inicial con un agonista de GnRH es al menos seis meses.
Las progestinas no tienen tanto impacto perjudicial sobre los lípidos como el
danazol
Muchas mujeres no toleran el tratamiento con progestina de dosis altas debido a la
ganancia de peso, sangrado / manchado uterino irregular y cambios del estado de
ánimo (por ejemplo, depresión)
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL TRATAMIENTO MEDICO EN
ENDOMETRIOSIS
 TERAPIA DE PROGESTINA
 Acetato de medroxiprogesterona (MPA) (10 mg tres veces al día, dosis máxima total de
100 mg al día) o noretindrona  (5 mg al día y un aumento de 2,5 mg cada dos semanas
si el dolor persiste, dosis máxima total de 15 mg al día). El tratamiento se continúa
durante seis meses.
 Depot acetato de medroxiprogesterona (DMPA) se da como una inyección (104 a 150
mg cada tres meses). Sin embargo, el uso prolongado puede resultar en la pérdida de
densidad mineral ósea.
 El uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-DIU) después del
tratamiento postoperatorio de la endometriosis.  
 Dienogest 2 mg / día por vía oral fue equivalente en eficacia a leuprolide en dosis
estándar para aliviar el dolor asociado con la endometriosis, pero se asoció con menos
efectos hipoestrogénicos (sofocos, disminución de la densidad mineral ósea),
tromboembolismos y el sangrado no programado.

Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Brown J, Pan A, Hart RJ Cochrane Database Syst Rev. 2010 ;