ENFERMEDADES DE
LA PLEURA
Dr. Luis Quispe Atuncar
Prof. Asociado - UNMSM
DEFINICIÓN
• El derrame pleural es un problema clínico.
• Es el 10% de las patologías atendidas en los servicios de
neumología.
• La pleura es una membrana serosa que recubre el
pulmón, el mediastino, el diafragma y la pared costal.
• La pleura está constituida por una doble hoja: la visceral
que recubre el pulmón y la parietal que tapiza la pared
toráxica. El espacio entre ambos se denomina espacio
pleural.
ESPACIO PLEURAL
El espacio pleural está ocupado por unos pocos milímetros de líquido
pleural que actúa como lubricante entre ambas superficies.
El líquido pleural se origina en los capilares pleurales (principalmente
parietales), el espacio intersticial pulmonar, los linfáticos o vasos
sanguíneos intratoráxicos o la cavidad peritoneal.
El líquido pleural se reabsorbe principalmente a través de los linfáticos
de la pleura visceral.
El líquido pleural sella las pleuras, mantiene la presión negativa
intratoráxica y previene el colapso pulmonar durante la respiración.
Un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido pleural se
produce acumulación patológico del líquido en el espacio pleural que
se conoce como derrame pleural.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL
DERRAME PLEURAL
1. EXUDADO: Secundario a una patología en la superficie
pleural o relacionada con daño en los capilares que
intervienen en el recambio de líquido pleural.
2. TRASUDADO: Es el resultado de una alteración de la
formación o reabsorción del líquido pleural por, un
aumento de la presión hidrostática o un descenso de la
presión oncótica, sin que exista enfermedad en la pleura.
CLASIFICACIÓN BIOQUÍMICA DEL
DERRAME PLEURAL
Se dispone de los criterios de Light vigentes desde 1972
Criterios de Light de exudado pleural.
Cualquiera de los siguientes:
1. Proteinas LP/ Suero mayor de 0.5
2. Deshidrogenasa Láctica (LDH) LP/ suero mayor de .6.
3. LDH en LP mayor de dos tercios del límite superior para
normalidad en suero.
OTROS CRITERIOS DE EXUDADO
PLEURAL
Se usa en aquellas situaciones con sospecha clínica de
trasudado y criterios de light de exudado.
Son los siguientes:
1. Colesterol LP mayor de 60 mg/dl.
2. Colesterol LP / suero mayor de 0.3
3. Proteínas LP superiores a 3 g/dl.
4. Bilirrubina LP/ suero mayor de 0.6
5. Albumina suero – LP menor de 1.2 g/dl.
6. Proteínas suero – LP menor de 3.1 g/dl.
Si se cumple alguno de los criterios de Light se considera
exudado, mientras que los trasudado NO cumplen ninguno de
ellos.
CLÍNICA
Historia clínica y examen físico exhaustivo.
Antecedentes: Insuficiencia cardiaca, IRCT, cirrosis
hepática, conectivopatía, tumores, exposición o asbesto,
medicamentos, traumatismos.
Pueda cursar con dolor pleurítico o persistente, tos
irritativa o disnea de esfuerzo o de reposo.
El examen físico se caracteriza por una disminución o
abolición del murmullo vesicular, con reducción de la
transmisión de las vibraciones vocales en la auscultación.
Matidez con la percusión y disminución de los
movimientos respiratorios en el hemitórax afecto.
Edemas maleolares y adenopatías orienta al diagnóstico.
TÉCNICAS DIAGNOSTICAS
Radiografía simple de tórax
Es la primera prueba de imagen a realizar. Confirma la
presencia de derrame pleural.
Detecta cantidad de líquido superiores a 75 ml.; en la
proyección postero anterior el derrame inicialmente oblitera
el ángulo costofrénico lateral y existe una opacidad que
asciende lateralmente con una concavidad hacia el
mediastino.
En la proyección lateral, el líquido adopta la forma
semicircular más elevada en la parte anterior y posterior.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Es útil para determinar el tamaño y la localización del
derrame.
Identifica engrosamientos y masas pleurales.
El líquido pleural libre se acumula en la región posterior
del tórax produciendo una imagen de semiluna.
ECOGRAFÍA TORÁCICA
Permite localizar pequeñas cantidades de líquido,
diferencia consolidación y atelectasia.
Detecta con precisión los septos que se asocia con
derrame paraneumonico complicado y la presencia de
signos de hiperecogenicidad sugieren la existencia de
pus en la cavidad pleural.
TORACOCENTESIS
Extracción de líquido pleural por punción
TRANSTORACICA para llevar a cabo un análisis
macroscópico, bioquímico, microbiológico y citológico,
que nos permitirá realizar el diagnóstico definitivo
(obtener 50 ml. es suficiente).
Sólo está indicado realizar una toracocentesis de
urgencia si se sospecha hemotórax o empiema.
La toracocentesis guiada por ecografía disminuye las
complicaciones como el Neumotórax.
Las contraindicaciones son la alteración de la
coagulación y trombocitopenia menor de 50,000
plaquetas/ mm.
PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS DEL
LÍQUIDO PLEURAL
A) ÁSPERO MACROSCÓPICO
Turbidez orienta hacia el empiema (pus)
Aspero lechoso orienta a quilotórax.
Derrame hemático orienta a malignidad, traumatismo o tromboembolismo
pulmonar.
B) ANÁLISIS DE LABORATORIO
Recuento celular: A predominio de polimorfonucleares sugiere una
etiología aguda del derrame, principalmente infecciosa, por
tromboembolismo pulmonar o por patología abdominal.
El predominio de linfocitos sugiere una patología subaguda como la TBC
o los tumores.
La eosinofilia pleural mayor de 10% es inespecífica y sus causas más
frecuentes son la presencia de aire o sangre con la cavidad pleural.
PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS
DEL LÍQUIDO PLEURAL
C) BIOQUÍMICA
PH y Glucosa: Cuando descienden por debajo de 7.20 ó
60 mg/dl respectivamente orientan el diagnóstico de
derrames por neoplasias, paraneumónicos, tuberculosos,
artritis reumatoides, hemotórax, rotura esofágica,
paragonimiasis y raramente LES. Además el pH está
descendido en urinotorax (trasudado) o en la acidosis
sistémica y la glucosa en el derrame por granulomatosis
de churg –strauss. La elevación de la amilasa es
inespecífica y se asocia principalmente a
PANCREATITIS, rotura esofágica o derrame neoplásico.
PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS
DEL LÍQUIDO PLEURAL
D) PROTEÍNAS TOTALES Y LACTATO DESHIDROGENASA
Juntos con el pH y la glucosa identificar correctamente el 98% de
los exudados, pero clasifican erróneamente como Exudados el
20% de la trasudados (sobretodo en insuficiencia cardiaca e
hidrotórax hepático en los pacientes que toman diuréticos.
En caso de insuficiencia cardiaca con resultados limítrofe, se
recomienda la realización del gradiente suero – LP de proteínas y
albúmina asumiendo la naturaleza de trasudado en caso de sean
mayores a 3.1 g/dl ó 1.2 g/dl respectivamente.
También ayuda el péptido natriurético (pro BNP) superiores a
1500 pg/ml en LP, que se correlaciona con las cifras en sangre y
que apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS
DEL LÍQUIDO PLEURAL
E) ESTUDIO CITOLÓGICO
Permite el diagnóstico de malignidad incluyendo técnicas de
inmunohistoquímica como citometría de flujo.
F) CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS
Cultivos microbiológicos.
Los cultivos del LP tienen gran especificidad.
La tinción de Gram tiene sensibilidad baja 50%
REALIZACIÓN DE SEGUNDA TORACOCENTESIS
Derrame pleural paraneumónico con bioquímica que indica drenaje
pleural.
Sospecha de DP maligno con citología en LP NEGATIVA.
Sospecha de TBC pleural con niveles bajos de adenosindeaminasa
(ADA)
BIOPSIA PLEURAL
A. Biopsia pleural cerrada:
En TBC tiene una sensibilidad de 80% y 50% en casos de neoplasias.
B. Biopsia pleural guiada por imagen:
La ecografía permite visualización den tiempo real del
procedimiento y su irradiación para el paciente.
Con la tomografía computarizada podemos biopsiar las áreas no
accesibles a la ecografía. Ambos procedimientos tienen un rendimiento
con sensibilidades entre 70 – 94% y especificidad del 100%.
C. Toracoscopia con anestesia local:
Procedimiento diagnóstico que permite realizar múltiples biopsias bajo
visión directa y terapéutico porque permite evacuar grandes volúmenes
de derrame así como pleurodesis para evitar recidivas.
EMPIEMA
Pus en el espacio pleural con Gram o cultivos positivos.
Fisiopatología:
Se identifican 3 fases
1. Exudativa: Exudación de líquido estéril por la pleura
visceral con glucosa, LDH y pH normal.
2. Fibrinopurulenta: Líquido turbio en loculaciones, con
aumento de los PMN, pH bajo, glucosa bajo y aumento de
LDH. Puede haber microorganismos.
3. Fase de organización: Hay una migración de fibroblastos
a la membrana que origina una corteza pleural rígida. El
líquido es pus.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Fiebre, tos productiva, dolor pleurítico y disnea.
Rx Tórax: Neumonía con derrame.
Toracocentesis para valorar si el líquido pleural está
infectado.
Diagnóstico se da por la presencia de pus ó si cumple:
1. Ph menor de 7.20
2. Glucosa en LP menor de 40 mgr/dl
3. LDH del LP mayor de 1000 U/L
TRATAMIENTO
Antibióticos de amplio espectro.
Aporte nutricional.
Profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Penicilinas en inhibidores de betalactamasas, metronidazol y
cefalosporinas penetran bien en el espacio pleural.
Duración del tratamiento es de 3 semanas.
Drenaje pleural.
Fibrinolíticos para lavado pleurales: estreptocinasa 250,000 UI/día
diluidas en 50 – 100 ml. de suero fisiológico y pinzar x 2 horas.
Toracoscopía (VATS) para liberación de adherencias y
decorticación.
NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN
Presencia de aire en la cavidad pleural que altera la presión negativa
intrapleural y origina un colapso parcial o total pulmonar afecto.
CLASIFICACIÓN:
Neumotórax Espontáneo primario
Cuando no hay enfermedad pulmonar evidente.
Se asocia a fumadores de más de 20 cigarrillo/día y a biotipo morfológico
altos y delgados.
Se produce por rotura de pequeños blebs subpleural de 1-2 cm. en el
vértice pulmonar.
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
SECUNDARIO
Se asocia a EPOC, TBC, ABSCESO PULMONAR, EPID y fibrosis quística.
El aire pasa a cavidad pleural por rotura alveolar producida por necrosis
periférica pulmonar.
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO YATROGÉNICO.
Por procedimientos invasivos toráxicos: Toracocentesis, biopsias
pulmonares percutánea, biopsias pleurales.
Procedimientos cervicales: cateterización venosa central.
Procedimientos abdominales altos: biopsia hepática, cirugías.
Ventilación mecánica por excesiva presión positiva al final de la espiración.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La sintomatología está condicionada por el grado de
colapso pulmonar, de la capacidad pulmonar y de la
reserva funcional respiratoria.
Dolor toráxico unilateral, punzante que aumenta con la
inspiración.
Tos seca acompañada de disnea.
A 10% de neumotórax son asintomáticos.
Examen físico: Taquipnea, hipoxema con o sin
hipercapnea, hipotensión arterial, cianosis, sincope,
enfisema subcutanea.
Abolición de las vibraciones vocales, timpanismo, abolición
del murmullo vesicular.
PRUEBAS DE IMAGEN -
TRATAMIENTO
Radiografía simple del tórax posteroanterior y lateral en inspiración para
visualizar la línea de la pleura visceral, ausencia de trama vascular e
hiperclaridad en la zona afectada.
TRATAMIENTO:
A. Conservador: Reposo relativo y oxigenoterapia para el neumotórax
parcial (la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la
cavidad pleural) o neumotórax menos del 20%.
B. Punción aspiración: Se realiza en la línea media clavicular en el
segundo especio intercostal, luego ingresamos al tórax aspirando
hasta que la jeringa se llene de aire, luego conectamos a una catéter
de aspiración suave . Luego de 6 horas de observación se toma una
Rx de tórax de control.
C. Colocación de drenaje toráxico de pequeño calibre por 48 – 72 horas
para su resolución.
D. Si no resuelve por fuga a más de 5 días debe plasmarse el tratamiento
quirúrgico. (videotoracoscopía).
NEUMOTÓRAX PARCIAL NEUMOTÓRAX TOTAL
HEMOTÓRAX
Cuando el hematocrito en el LP es mayor del 50% del de la
sangre periférica.
Si hay inestabilidad hemodinámica y dolor, es un traumatismo
agudo mientras con el hemotórax no traumático predomina la
disnea.
Si el hemotórax es escaso (menos de 300 ml) se indica
vigilancia clínica –radiológica.
Si es hemodinámicamente inestable y con volumen mayor de
300 ml. se indicara drenaje pleural de grueso calibre (24 –
28F) en línea axilar media sobre el sexto espacio intercostal.
Si el drenaje es mayor de 1500 ml./24 horas o mayor de 200
ml/hora por más de 3 horas se indica toracotomía.
Gracias
