HOSPITAL BICENTENARIO DE ITUZAINGÓ

2023 – N°1

Pancreatitis Aguda
A propósito de un caso
Dr Juan Canciani
 Caso clínico

Paciente de 29 años con antecedentes de cólico biliar

en mayo de 2021 y sobrepeso
Ingresa a guardia por dolor abdominal de 72 hs de
evolución, de intensidad 10/10 con irradiación a
dorso que no cede con analgésicos de uso habitual,
asociado a nauseas, vómitos y equivalentes febriles
Laboratorio: Hcto 35 % GB 10700 Pl 191000 LDH
139 Glu 84 U 26 Cr 0,61 TGO 110 TGP 290 FAL 54
BT 1 BD 0,8 Calcio 8,4 Amilasa 2090 EAB normal
 Caso clínico

Eco abdominal: Esteatosis hepática grado I, vía biliar

intrahepática no dilatada, vía biliar extrahepática
dilatada en su tercio proximal y medio, tercio distal
no visualizado por superposición intestinal
Vesícula biliar hidrópica, de paredes finas,
multilitiásica
Páncreas de forma, tamaño y ecoestructura
conservada
ID: Pancreatitis aguda litiásica Ranson 1 Apache 7
 Caso clínico

Comentarios
En contexto de leucocitosis, coluria y acolia, sin
ictericia, ante la sospecha de sindrome coledociano
se asocia al plan terapeútico antibioticoterapia
empírica cubriendo foco biliar con AMS 3 gr c/6 hs
Se solicita TAC de abdomen y pelvis (sin cte) con el
fin de evaluar con mayor definición el páncreas y
descartar posibles complicaciones agudas
 Generalidades
La PA es una de las principales causas de internación
dentro de la patología gastrointestinal
Mortalidad del 2 al 5 % (hasta 30 % en los casos
graves)
Causas
Biliar (40-70 %)
Alcohol (30 %)
Hipertrigliceridemia (2 a 5 %)
Post-CPRE (5-10 % de los procedimientos)
Fármacos (Valproato, Azatioprina, 6-MP, Didanosina,
IECA y Mesalasina)
Forsmark, C, Vege, S, Wilcox, M. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2016;375:1972-81.
DOI: 10.1056/NEJMra1505202
 Diagnóstico

Requiere dos de los siguientes tres criterios:

Dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda
Elevación de amilasa y/o Lipasa tres veces por
encima del punto de corte superior
Una imagen con signos de inflamación pancreática
(TAC o RMN o Ecografía?)

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis — 2012:
revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut
2013; 62: 102-11.
 Clasificación

Clasificación de Atlanta (1992)

Leve (80 %) No tiene complicaciones locales y
no tiene disfunción orgánica
Severa (20 %)
Moderadamente severa Cuando existen
complicaciones locales o sistémicas o disfunción
orgánica reversible a las 48 hs
Severa Cuando existen complicaciones locales o
sistémicas en presencia de disfunción orgánica
persistente a las 48 hs
¿Qué se pregunta un internista ante
un paciente con Pancreatitis aguda?
I)¿ Cuál es el mejor sistema para estratificar severidad?

Ranson – 1974

Los paciente con 0 a 2 criterios de Ranson tiene

muy baja morbimortalidad y pueden internarse en
Cuidados progresivos
I)¿ Cuál es el mejor sistema para estratificar severidad?

Bedside index for severity in acute pancreatitis –

BISAP

Sencillo, se aplica al ingreso. Requiere pocos

parámetros de laboratorio. Requiere imagen de
tórax. Muy buena predicción para pacientes de bajo
riesgo
I)¿ Cuál es el mejor sistema para estratificar severidad?

Apache II

Más complejo, se aplica durante las primeras 48 hs.

Punto de corte es 8 puntos

El Apache – O toma en cuenta el BMI + 1 de 26 a 29

y +2 > 30
 I)¿ Cuál es el mejor sistema para estratificar severidad?

“Marcadores simples y de obtención universal, como

el BUN, son igualmente predictivos de severidad
comparados con sistemas de clasificación mas
complejos”
“Los predictores de laboratorio mas útiles suelen son
la elevación de la urea, la creatinina y el Hcto,
particularmente cuando no regresan a la normalidad
con la resucitación de fluidos”
El grado de elevación de la amilasa no tiene ningún
valor pronóstico
Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of gastroenterology guideline:
management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400–15.
 I)¿ Cuál es el mejor sistema para estratificar severidad?

La presencia de signos tomográficos de severidad es

más tardía que la aparición de los parámetros clínicos
Una TAC precoz puede subestimar la severidad del
cuadro, por ende se recomienda una TAC con cte
luego de las 72 a 96 hs si el objetivo es descartar
necrosis pancreática

Working Group IAP/APA acute pancreatitis guidelines. IAP/APA evidence-based

guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: e1–15.
 TAC en pancreatitis

Balthazar (1985)
 TAC en pancreatitis

Colección peripancreática en Necrosis pancreática extensa en fase

pancreatitis edematosa temprana (< 4 semanas)
Balthazar 3 Balthazar 9
 TAC en pancreatitis

Pseudoquiste pancreático en Necrosis pancreática amurallada (> 4

pancreatitis edematosa semanas) sobreinfectada
 II) ¿Cuál es la reanimación recomendada?
La resucitación insuficiente se ha vinculado a
hipoperfusión pancreática y evolución hacia la
necrosis
La resucitación excesiva también aumenta la
morbimortalidad a través de secuestro de líquidos en
el tercer espacio y el desarrollo de Sme
compartimental abdominal, aumento de la necesidad
de ventilación invasiva y la mortalidad
Adecuar la reanimación al paciente y sus
comorbilidades
Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis
and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med
2010;123(13):1639–44.
 II) ¿Cuál es la reanimación recomendada?
Debe ser agresiva dentro de las primeras 12-24 hs
con soluciones isotónicas
La solución recomendada es Ringer lactato
250-500 ml/hr o 5-10 ml/kg/hr hasta lograr un
gasto urinario de 0,5 ml/kg/hora, TAM > 65 mmHg
y Fc < 120 LPM
Volumen total 2,5 a 4 LT en las 24 hs
Disminuir el BUN y el Hcto a las 24 hs

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of gastroenterology guideline:

management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400–15.
Wu BU, Hwang JQ, Gardner TB, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic
inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2011;9(8):710–7.
 III) ¿A quien indicarle antibióticos?
Históricamente se sostuvo que la administración de
profilaxis antibiótica en necrosis pancreática
prevenía la necrosis infectada en las formas graves
En 2011 una revisión de 14 ECA (841 pacientes)
concluyó que la administración rutinaria de ATB en
PA no disminuyó la aparición de necrosis infectada,
las infecciones extrapancreáticas, la necesidad de
cirugía y la mortalidad
Más aún, algunos estudios vinculan la exposición a
ATB y la aparición de infecciones fúngicas tardías

Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic

prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2011;46: 261–70.
 III) ¿A quien indicarle antibióticos?
No deben administrarse antibióticos para prevenir la
necrosis pancreática infectada
La indicación es sospecha fundada de una infección
extrapancreática (ej: Colecistitis)
Se deben ultimar los esfuerzos por cultivar los focos
y eventualmente suspender ATB rápidamente en
caso de resultados negativos
La fiebre es frecuente y no necesariamente implica
infección

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of gastroenterology guideline:

management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400–15.
 IV) ¿Cuándo y por qué vía iniciar la dieta?
El reposo digestivo prolongado genera atrofia
intestinal y favorece la traslocación bacteriana
Se prefiere la ruta enteral a la parenteral
Se recomienda iniciar dieta blanda baja en grasas
cuando cesan los vómitos, el dolor abdominal está
controlado y resuelve el íleo adinámico
En pancreatitis leve, la vía oral es igualmente
tolerada que la sonda nasoenteral
No es necesario esperar la normalizacion de la
amilasa
Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, et al. Immediate oral feeding in patients
with acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery–a randomized clinical
study. Clin Nutr 2007;26:758–63.
 IV) ¿Cuándo y por que vía iniciar la dieta?
Debe plantearse la necesidad de una vía artificial
(preferentemente enteral) de alimentación si los
síntomas persisten al día 5 y la alimentación vía oral
no es tolerada
Si bien en la teoría una sonda nasoyeyunal
disminuye las secreciones pancreáticas, los
resultados son similares que colocando una sonda
nasogástrica o nasoduodenal
La nutrición parenteral se reserva para los casos
donde la vía enteral no es tolerada o no se cumple el
requerimiento calórico
Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted
severe acute pancreatitis: a metaanalysis. Crit Care 2013; 17: R118.
 V) ¿Qué estudios se recomiendan?
La pancreatitis litiásica es la causa mas frecuente (40-
70 %)
Se recomienda realizar en todos los pacientes
ecografía hepatobiliar para identificar litos
En el caso de identificar litos en vesícula, se
recomienda la colecistectomía previo al alta
La CPRE solo se recomienda cuando la presentación
clínica es compatible con colangitis o cuando hay
descompensación clínica en contexto enzimas
hepáticas en ascenso o documentación de
coledocolitiasis por imágenes
Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of gastroenterology guideline:
management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400–15.
 V) ¿Qué estudios se recomiendan?
También se recomienda indagar acerca de la ingesta
de alcohol con algún cuestionario estructurado
(CAGE)
Triglicéridos
Calcemia
Si el paciente presenta criterios para sospechar
coledocolitiasis, pero no se observa en la ecografía y
no hay clínica de colangitis las opciones son
ColangioRMN o Ecoendoscopía

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of gastroenterology guideline:

management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400–15.
Evolución global de los pacientes
Intervenciones a llevar a cabo
 Puntos clave
La hidratación parenteral debe ser agresiva en las
primeras 12-24 hs, ajustandola a las particularidades
del paciente
Se debe utilizar un sistema para estratificar
severidad en todos los pacientes al ingreso y es
importante el control evolutivo
La mayoría de los pacientes no requieren ATB
La TAC tiene indicaciones precisas
 Puntos clave
La mayoría de los paciente pueden retomar la dieta
entre el día 3 y el día 5, no es necesaria la
normalizacion de la amilasa
Es importante investigar la causa y en el caso de
litiasis realizar la colecistectomía previo al alta