Síntomas cognitivos en
depresión: su impacto
sobre la funcionalidad
Miquel Roca
IUNICS/Rediapp
H Juan March,
Universitat de les Illes
Balears,Palma
Fundación Areces.
Madrid
Russell Sorgi, The 1942 Genesee Hotel Suicide
Trastornos Depresivos 2016
*Comorbilidad:
Depresión, obesidad, inflamación
*Biomarcadores
*Cognición
*Funcionalidad
*Suicidio
*Depresión Resistente
*Tratamientos
Síntomas en Depresión
a) Afectivos
b) Conductuales
c) Vegetativos
d) Cognitivos
e) Físicos o somáticos
f) Impulsivos...........
Cognición en Depresion
●Síntomas clínicos en depresión: funciones cognitivas
●Funciones cognitivas, remisión y subtipos depresivos
●Funciones cognitivas y tratamientos antidepresivos
●Funciones cognitivas y funcionalidad
DSM-5 and ICD-10 identify cognitive symptoms as criteria
Síntomas cognitivos en DSM-5 y CIE-10
for depression
● “Diminished ability to think or concentrate, or
indecisiveness, nearly every day (either by subjective
account or observed by others)”1
● “Psychomotor agitation or retardation nearly every
day (observable by others, not merely subjective
feelings of restlessness or being slowed down)”1
● “Capacity for ... concentration is reduced”2
● “...marked psychomotor retardation, agitation...”2
DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition; 1. American Psychiatric Association. DSM-5. American Psychiatric Publishing, 2013;
ICD-10, International Classification of Diseases 10th Revision 2. WHO. ICD-10. 2010. Available at: [Link]
Trastornos Depresivos. Cognición.
Reconocimiento de la cognición como síntoma nuclear,
directamente relacionado con el pronostico, recaídas y
recurrencias y relacionado con funcionalidad
(Harrison et al,2013; McIntyre et al, 2014;
Roca et al, 2015)
Cognición, cognición social,
diferenciación tipos,
viabilidad evaluación, etc
(Lam et al, 2015)
Bases neurobiológicas comunes para depresión y alteraciones
cognitivas
● Monoaminas involucradas en ambas
● Atrofia Hipocampo en depresion
● “Imaging studies show neurocircuitry dysfunction in the same
pathways in depression and cognition”
● Cambios neuroinflamatorios y metabólicos afectan al estado de
ánimo y a la cognición
McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27;
Roiser JP et al. Psychiatry 2008;8:91-6
Los ‘atomos’ de la cognición
● Memoria episódica
● Función visuo-espacial
● Lenguage
● Praxis
● Memoria de trabajo
● Funciones ejecutivas
● Atención
● Velocidad de procesamiento……
Dominio Descripción
Domains of cognition
Atención The ability to focus and sustain attention
Memoria / Including episodic memory (relating to past or future
aprendizaje events),
verbal memory / learning and visuo-spatial memory /
learning
Funciones The ability to monitor and regulate cognitive processes,
ejecutivas employing attention, planning, working memory, mental
flexibility, inhibition,
task initiation and monitoring, multi-tasking and
decision-making
Velocidad The speed at which the brain controls the body to
psicomotora perform
physical tasks
Descriptores de síntomas cognitivos referidos por el paciente y
dominios cognitivos
ATTENTION MEMORY
Lose train of thought
No short-term memory
Not listening
Attention
Concentration Forgetful
Can’t calculate
CONFUSED
Brain is cloudy Lack of focus INADEQUATE
OVERWHELMED
Procrastinate
Slow motion Lack confidence
Can’t multi-task
Indecisive
Tired / lethargic
PSYCHOMOTOR SPEED EXECUTIVE FUNCTION
Dificultades en la identificación de alteraciones
cognitivas
Clinicos...
● Prioritise other symptoms of depression for defining cure 1
– Such as interest, mood and suicidal ideation
● Do not perceive cognitive dysfunction (if they recognise it at all) as a stand-alone
dimension of pathology in patients with depression (more common in PCPs?)
● Do not expect cognitive dysfunction in young adults (we see what we expect to see?)
Otras razones...
● Patients may not recognise cognitive dysfunction as a feature of depression 2
● Poor access to comprehensive neuropsychological assessments 3
● Effectiveness of treatments that affect cognitive dysfunction in depression? 4
1. Demyttenaere K et al. BMC Psychiatry 2011;11:169; 2. Brody DS et al. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:93-107;
PCP, primary care provider 3. Harvey PD. Psychiatry (Edgmont) 2009;6:23-5; 4. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27
‘Cold’ y ‘hot’ cognición
Mientras que la ‘cold’ cognición es no-emocional,
?
‘Hot’ cognición implica emoción
‘Hot’ cognición implica deficits atencionales y respuesta al
?
Feedback negativo
‘Hot’ y ‘cold’ cognición en depresión
‘Hot’ cognicion1 ‘Cold’ cognicion1,2
● Sesgo atencional ● Atención
● Respuestas exageradas al feedback ● Funciones ejecutivas (ej. planificación,
negativo flexibilidad cognitiva)
● Pensamientos automaticos negativos y ● Memoria (algunas formas)
rumiaciones
‘Hot’ y ‘cold’ no parecen ser independientes: respuestas al feeback negativo
en depresivos pueden disminuir el rendimiento en pruebas de cognición
“cold” (1)
1. Roiser JP, Sahakian BJ. CNS Spectr 2013;18:139-49;
2. Hammar Å, Årdal G. Front Hum Neurosci 2009;3:26
Disfunción cognitiva ¿consecuencia de la depresión?
Cognitive dysfunction is often persistent in patients with depression
Most common residual symptom domains
of responders to STAR*D Level 1
100
Patients (%) 80
60
40
20
0 44%
44%
Insomnia Sad mood Concentration
difficulty
In the STAR*D study, 71% of patients with depression who had responded, but not remitted,
after <3 months of SSRI medication experienced residual decreased concentration and decision-making
STAR*D, Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression;
SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-6
Funciones cognitivas, remisión y subbipos depresivos
Objetivo
• Comparar el rendimiento en diferentes
pruebas de función cognitiva en pacientes con
DMel y DnMel
• Determinar si estas alteraciones permanecen
al alcanzar la remisión clínica durante el
periodo de seguimiento (6 meses).
Método
• 6 month follow-up study
• SAMPLE: 88 melancholic and non-melancholic depressive patients
• INCLUSION CRITERIA :
– Diagnosis of DSM-IV-TR MDD
– To be/ initiate treatment with antidepressant agents
– 18-55 years
– 17-item Hamilton Depression Rating Scale ≥17
– CORE Index for Melancholia ≥8 and DSM-IV-TR criteria for the MelD
– CORE Index for Melancholia ˂ 8 for the NMelD
– Enough capacity for understanding and signing the written informed consent form
• EXLUSION CRITERIA:
– History of medical conditions that could entail cognitive deterioration,
– History of head injury or neurological disorder
– Current psychotic symptoms
– Current treatment with antipsychotic or mood stabilizer agents
– Electroconvulsive therapy in the 6 months prior to the study
– Mini-Mental State Examination ≤25
– Diagnosis of intellectual disability or inability to understand or complete the cognitive
assessment.
Método
• VARIABLES AND INSTRUMENTS:
– Sociodemographic and clinical characteristics
– Depression: Hamilton Depression Rating Scale
– Melancholia: CORE Index for Melancholia and DSM-IV
– Cognitive function: Mini-Mental State Examination
– Cognitive performance: Trail Making Test (TMT), the Digit Span subtest of the
WAIS-III, Stroop Colour Word Test (SCWT), the Tower of London (TOL DX), the
Controlled Oral Word Association Test (FAS), Semantic Verbal Fluency and
Finger Tapping Test (FTT)
Clinical remission: HAM-D total ≤7 at the 6-month follow-up assessment.
Resultados
• Alteraciones cognitivas permanecen incluso al alcanzar la
remisión en pacientes con DMel comparados con DnMel
• Remisión clínica, claro impacto en el rendimiento cognitivo de
la DnMel
• DnMel, mejor rendimiento en memoria de trabajo, velocidad
de procesamiento de información…..
• Persistencia de las alteraciones cognitivas en pacientes con
DM puede representar un marcador de rasgo.
• DMel constituiría no solo una forma mas grave de Depresión.
Funciones ejecutivas
*Más específicos
*Relación con ”rigidez cognitiva”
*Relación entre cognición y suicidio
Trastornos Depresivos. Cognición. Tratamientos
Fármcos antidepresivos, datos de eficacia antidepresiva y de acción
sobre disfunciones cognitivas
Fármacos antidepresivos, datos de empeoramiento de funciones
cognitivas
Estudios básicos y clínicos
Antidepresivos y función cognitiva
Existing evidence
Many antidepressants indirectly improve cognitive function by improving mood and
depressive symptoms1
No conventional antidepressant has been sufficiently studied and / or has demonstrated robust pro-
cognitive effects in depression1
In patients with depression, improvement in cognitive symptoms on antidepressant
therapy is often incomplete, even among patients considered to be in remission2-6
Some current psychotropic antidepressants may even worsen cognitive dysfunction 7
1. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27;
2. Fava M et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1754-9;
3. Greer TL et al. CNS Drugs [Link]-84;
4. Herrera-Guzmán I et al. Psychiatry Res 2010;177:323-9;
5. McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-6;
6. Trivedi MH et al. J Clin Psychiatry 2008;69:246-58;
7. Millan MJ et al. Nat Rev Drug Discov 2012;11:141-68
Joshua D Rosenblat, MD; Ron Kakar, MD; Roger S McIntyre, MD, FRCPC
International Journal of Neuropsychopharmacology, 2015, 1–13
Trastornos Depresivos. Cognició[Link]
Area de cuidado personal
Area ocupacional
Area de actividades sociales……
Alteraciones funcionales, no siempre relacionadas con la gravedad de
la depresión
( McKnight et al,2009; Dewa et al, 2011; Harvey et al, 2011)
Trastornos Depresivos. Cognició[Link]
Alteraciones cognitivas, asociadas a un peor funcionamiento general
(Godard et al,2012)
Alteraciones cognitivas, repercusiones en las actividades de la vida
diaria, en especial cuando permanecen como síntomas residuales
Síntomas cognitivos residuales, relacionados con absentismo laboral,
con “presenteismo” (Kiosses et al, 2005; Baune et al, 2014)
Depresión y ansiedad comórbida, peor funcionamiento (Gili et
al,2013)
Repercusiones alteraciones cognitivas residuales en el
funcionamiento laboral, incluso en fases de remisión clínica (Baune
et al, 2010; Jaeger et al,2006)
Trastornos Depresivos.
Cognició[Link]
Relación alteraciones neurocognitivas y funcionalidad: Una revisión
sistemática
Estudios en adultos menores de 60años
Alteraciones en al menos 1 de los dominios o de las áreas cognitivas
(funciones ejecutivas, atención, velocidad psicomotora,
determinados aspectos de memoria) se asocian a una peor
funcionalidad, de manera particular en el ámbito laboral
(Evans et al,2014)
Impacto laboral de la depresión
Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales
Salud Mental
Estrategia de Salud Mental
Guía de estilos
Cuidándose y Ayudándose a sí mismo después de un desastre
Salud Laboral
Vigilancia de los trabajadores
•Protocolos: Agentes anestésicos inhalatorios, biológicos, citostáticos , Agrario, Alveolitis
alérgica extrínseca, Amianto, Asma laboral, Cloruro de vinilo monómero, Dermatosis
laborales, Manipulación manual de cargas, Movimientos repetidos, Neuropatías, Óxido de
etileno, Pantallas de visualización de datos, Plaguicidas, Plomo, Posturas forzada,
Radiaciones ionizante, Ruido, Silicosis y otras neumoconiosis
[Link]
Impacto laboral de la depresión
•Individual:
– Focalizar en Atención Primaria (AP) para personas en edad laboral en riesgo
de problemas de salud mental
– Derivaciones protocolizadas
– Programas de identificación precoz en el entorno laboral y en AP
– Programas de información en el ámbito laboral
•Colectivo/político/social (OMS, 2012):
– Programas de protección del mercado laboral (personas jóvenes)
– Programas de apoyo a las familias
– Programas de alivio de la deuda…..
(Walhberg et al, 2013)
Gestión del impacto de la depresión
• Necesitamos planificar una adecuada asistencia en AP de los procesos
(depresivos, ansiosos, no de Trastornos Mentales Graves), para evitar
derivaciones a consultas especializadas. Importancia de los síntomas
cognitivos.
• Fomentar la utilización de instrumentos breves de screening o detección
precoz de cuadros ansioso/depresivos en AP en población de riesgo
• Fomentar la investigación y eventual aplicación programas (TICS) que
aprovechen tecnologías para la atención a problemas ansiosos o
depresivos, con “alarmas” en gravedad de síntomas, riesgo de suicidio,
consumo de tóxicos.... Utilización de Internet, etc.
• Fomentar la investigación en prevención de la depresión en subgrupos
especialmente vulnerables. Atención a tóxicos, obesidad, alimentación
por ejemplo.
Conclusiones
•La depresión es una de las enfermedades con una mayor
impacto económico y laboral, además del sufrimiento
individual y familiar que provoca
•La depresión no recibe la asistencia, investigación y
prevención requerida por su alta prevalencia y la
discapacidad e impacto social y económico.
•Depresión en el ámbito laboral precisa programas de
formación: detección sintomas como alteraciones
cognitivas, concentración, atención, indecisión, apatía,
alteraciones sueño, apetito, etc.
•Progrmas detección precoz en trabajo?
