ULTRASONOGRAFÍA DE PARTES BLANDAS

APENDICITIS

Dr. Pablo Javier Bendezú Vásquez

 Armadura Intestinal

La “armadura intestinal” normal es conocida también

como “escarapela”, término originado del Francés
antiguo, y se refiere a un escudo en forma de rosa.

En US la “armadura intestinal” y su variante patológica

“signo de la diana”, sirven para mostrar la vista
redondeada de la sección cruzada de la pared intestinal
con sus diferentes capas.

Yeyuno con fluido, note los

pliegues de Kerckring

Armadura intestinal del antro

 CAPAS DE LA PARED INTESTINAL

Capas Sonográficas Capa Histológica

Eco de entrada-capa hiperecoica más interna Superficie mucosa

Capa hipoecoica más interna Mucosa

Capa hipoecoica central Submucosa

Capa hipoecoica más externa Muscularis propia

Capa hipoecoica más externa-eco de entrada/salida Superficie serosa

Armadura intestinal fisiológica:

Se refiere a un lumen normal para el

segmento, pared con sus capas características,
grosor definido y peristalsis normal.

Típica armadura de la unión esófago- Armadura normal de la parte

cardias a nivel del hiato esofágico superior del duodeno haciendo
muesca en la vesícula biliar
Armadura intestinal patológica:

Caracterizada por cambios en la apariencia

normal del lumen, grosor de la pared, y/o de la
peristalsis/flexibilidad

Íleo crónico en caso de obstrucción Íleo mecánico (adherencias) con

tumoral con asas intestinales fijación focal de asas intestinales
distendidas y aperistalsis
 Criterios de la Armadura Intestinal Patológica

Grosor de la pared > 4 mm.

Engrosamiento circunferencial
Apariencia lejos del centro

Capas de la pared Pronunciadas

Interrumpidas
Ausentes

Peristalsis Pared rígida

Falta de flexibilidad
Falta de peristalsis

Lumen Contraído
Distendido

Vascularidad Ausente
Aumentada
 Armadura intestinal patológica:

Las etapas avanzadas destruyen la

estructura en capas de la pared y
producen un eco hiperecoico,
acumulación local de fluido y
formación de absceso.

Aquí el apéndice es casi imposible de

identificar y se visualiza
linfadenopatía asociada.
INTRODUCCIÓN

Aunque la apendicitis aguda continúa siendo la

indicación más frecuente para la laparotomía
de emergencia, la decisión de una intervención
quirúrgica se basa aún en criterios clínicos.

El cuadro clínico clásico se caracteriza por dolor

localizado inicialmente en epigastrio y
posteriormente en la fosa ilíaca derecha
acompañado de fiebre, nauseas y vómito. 

En el examen físico se encuentra Blumberg

positivo.

No se debe olvidar que la falta de un

diagnóstico adecuado de una apendicitis, está
asociado con complicaciones tales como
perforación, peritonitis o formación de
abscesos.
Con respecto a la utilidad de las técnicas de
imagen, la radiografía simple de abdomen es
inespecífica, a menos que exista un
apendicolito calcificado, el cual está presente
en sólo un 10 a 30% de los casos de
apendicitis 

El desarrollo de equipos de ultrasonido de alta

resolución y el mayor conocimiento por parte
de los radiólogos y cirujanos de este método
diagnóstico, ha permitido que la ecografía sea
considerada hoy, un instrumento de utilidad
capital en los múltiples casos en los cuales los
hallazgos clínicos y de laboratorio son
inespecíficos o no se correlacionan entre sí.
Con la ecografía no sólo se logra la identificación de un
apéndice inflamado, sino además, se puede descubrir otro
gran número de condiciones asociadas a dolor abdominal,
de tratamiento médico, no quirúrgico, que en ocasiones
pueden producir o simular un abdomen agudo.
 TÉCNICA DEL EXAMEN
ULTRASONOGRÁFICO

Se utiliza un transductor lineal de alta

frecuencia (entre 4 y 7 MHz.), que permita la
visualización adecuada de las estructuras
superficiales, cercanas al transductor.

La demostración de una estructura

retroperitoneal, como el músculo ileo-psoas y
los vasos ilíacos externos, indica que se ha
realizado una compresión adecuada. 
El examen se inicia en un plano transverso,
desde el cuadrante superior derecho,
desplazándose lentamente hacia el cuadrante
inferior derecho del abdomen. 

Se evalúa simultáneamente la compresibilidad

de las asas intestinales, teniendo siempre
cuidado de no ejercer demasiada presión para
no despertar dolor excesivo o dolor de rebote. 

El resto del abdomen y la pelvis deben ser

estudiados con un transductor sectorial de 3 a
5 MHz., prestando especial atención al espacio
subfrénico, riñón derecho, vejiga, ciego, asas
ileales, y en pacientes de sexo femenino, al
fondo de saco de Douglas, útero, trompa y
ovario derecho.
APARIENCIA SONOGRÁFICA DEL
APÉNDICE NORMAL 

Se ha descrito sonográficamente como una

estructura tubular, colapsable y llena de
líquido, que mide en promedio, entre 3 y 4 mm
de diámetro transverso, con un extremo ciego
en el eje longitudinal y una configuración
ovoide en el plano axial. 

El apéndice cecal normal se aprecia como

El apéndice es usualmente curvo y puede ser una estructura tubular delgada, menor de
tortuoso, su diámetro transverso y el espesor 6 mm de diámetro transverso, con
de su pared no deben exceder de 6 y 2 mm, contenido líquido en
respectivamente. su interior e hiperecogenicidad de la
mucosa.
La submucosa apendicular, una delgada
estructura ecogénica central, está rodeada por
una hipoecogenicidad que representa la
muscular propia.

La luz apendicular es usualmente colapsable,

sin embargo en un 5% de los pacientes, una
pequeña cantidad de líquido intraluminal está
presente.

En un 10% de los casos se identifica un borde

ecogénico que representa la grasa de la
serosa .
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE LA
APENDICITIS AGUDA

Los criterios para el diagnóstico ecográfico de

apendicitis aguda incluyen la visualización de
una imagen tubular, localizada en la FID,
cerrada en un extremo, no compresible por
medio del transductor, con un diámetro
transverso mayor a 6 mm y una pared
engrosada mayor de 2 mm

Se aprecio un apéndice de 9 mm de
diámetro ántero-posterior y 2.1 mm de
espesor de la pared, sin pérdida de la
hiperecogenicidad de la submucosa.
Apendicitis aguda. El apéndice se aprecia marcadamente aumentado
de tamaño, con un diámetro de l.2 cm y ocupado por líquido. Nótese
la perdida de la ecogenicidad de la submucosa apendicular por
extensión del proceso inflamatorio dentro de la muscularis propia.
Apendicitis aguda. La presencia de apendicolito
(hiperecogenicidad dentro del apéndice, con sombra
posterior) es indicativa de inflamación apendicular.
Apendicitis aguda perforada, con absceso
periapendicular posterior. Engrosamiento de las
paredes del apéndice y presencia de colección
líquida inmediatamente por delante de los vasos
ilíacos derechos. Nótese el edema de la grasa
periapendicular.
Masa periapendicular

Asas intestinales distendidas, con paredes

engrosadas, aperistálticas, hallazgos inespecíficos de
proceso inflamatorio intestinal.
Plastrón apendicular; colección de aspecto
heterogéneo, de bordes irregulares y paredes
gruesos que se extiende hacia los tejidos blandos de
la pared abdominal posterior. Existe marcada
hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas
vecinas en relación a edema.
Linfadenitis mesentérica

Adenopatías ilíacas; Nódulos hiperecógenos de

contornos regulares, bien definidos y centro
hiperecógeno. Su presencia puede estar en relación
con una linfadenitis mesentérica, o a un proceso
inflamatorio apendicular, en cuyo caso su diámetro
es generalmente menor de 1 cm.
 CAUSAS DE ERROR QUE CONDUCEN A
DIAGNÓSTICOS FALSOS NEGATIVOS

Apendicitis confinada a la punta del apéndice

Apendicitis retrocecal
Apendicitis perforada o gangrenado
Apéndice lleno de gas
Apéndice marcadamente aumentado de tamaño

Apendicitis aguda: Apéndice cecal de 8 cm de

diámetro longitudinal y 1.3 cm de espesor; un
apéndice elongado, con un diámetro ántero-
posterior marcadamente aumentado puede ser
confundido con un asa delgada edematizada, su
identificación se hace visualizando el extremo distal
cerrado.
 ERRORES QUE CONDUCEN A DIAGNÓSTICOS
FALSOS POSITIVOS

Resolución espontánea
Dilatación de una trompa de Falopio
Fibras del músculo psoas
Periapendicitis del tejido inflamatorio adyacente

Existen otros procesos inflamatorios

intestinales como la enfermedad de
Chron, la colitis ulcerativa o la
enterocolitis que pueden acompañarse
igualmente de edema y engrosamiento
de asas intestinales. En estos casos, si el
apéndice está edematizado, la ausencia
de compromiso de su pared descarta su
participación en la sintomatología.
 DOPPLER COLOR EN EL DIAGNÓSTICO DE
APENDICITIS

En la apendicitis aguda no
complicada, numerosas señales
Doppler color rodean la pared del
apéndice y dan una visualización
clara del órgano, disminuyendo en
ocasiones el tiempo del examen

Apendicitis aguda perforada. En el Doppler color se identifican múltiples

señales que reflejan la vasodilatación arteriolar que acompaña el proceso
inflamatorio. En la punta del apéndice hay ausencia de señal Doppler color
debido a necrosis y perforación.
Las sondas de alta resolución pueden
visualizar un apéndice normal en un
40% de los casos; una armadura
intestinal con arquitectura normal se
verá a nivel del ciego, carente de
peristalsis, con un diámetro máximo
de > 6 mm.

Vista del apéndice desde el ciego hasta su

extremo por encima de la arteria ilíaca
La apendicitis aguda se puede diagnosticar
sonográficamente con un valor predictivo positivo
del95.7%, y una sensibilidad del 88.5%.

La TC con bolo: sensibilidad de 96% y

valor predictivo positivo de 95-96%.

La inflamación del apéndice está caracterizada por

agrandamiento, dilatación y engrosamiento.

Inicialmente con edema y distribución acentuada de

las capas de la pared.

Se pueden observar fecalitos en su lumen.

Hay sensibilidad dolorosa localizada.

Signos Sonográficos de la Apendicitis Aguda

 Hinchazón del apéndice

 Engrosamiento de la pared

 Lumen lleno de fluido

 Sensibilidad

 Fecalitos

 Gorro epiploico hiperecoico

 Fluido libre

 Peritiflitis

 Pérdida de la peristalsis
Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda Mediante Ultrasonido

INTESTINO
MÚSCULO, URÉTER, GANGLIOS,VASOS Y OTROS
o Enteritis
o Ileítis terminal
o Intususcepción o Hematoma del músculo psoas
o Diverticulitis o Origen ureteral estenótico
o Tumor o Ureterolito
o Linfadenitis mesentérica
o Trombosis
ANEXO Y OVARIO o Disección arterial
o Aneurisma
o Anexitis o Colecistitis
o Absceso tubo-ovárico o Pancreatitis
o Embarazo ectópico o Úlcera gástrica perforada
o Quiste hemorrágico
o Torsión de un tumor ovárico
Apendicitis aguda: Apéndice Apendicitis aguda: Armadura
patologicamente distendido intestinal patológica engrosada con
y engrosado distribución pronunciada de
la pared y halo hiperecoico
Apendicitis aguda purulenta
Apendicitis aguda perforada: pérdida Salpingitis purulenta
parcial de la delimitación del apéndice
y engrosamiento del ciego y edema
 P

Hernia inguinal a la izquierda con asa Hernia incisional (flecha); contorno

intestinal encarcerada e íleo mecánico peritoneal interrumpido (P)
GRACIAS…