Módulo 2
Investigación de
Accidentes/Incidentes
(#101)©Sept., 2000 Colgate-Palmolive
Definición/Beneficios de la
Investigación de Accidentes/Incidentes
• La investigación de Accidentes/Incidentes
es un metodo utilizado para determinar el
por qué un evento resulta (o está a punto
de resultar) en lesión, enfermedad o daño a
la propiedad
• Los hallazgos de una investigación bien
hecha permitirán establecer las acciones
correctivas necesarias para prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo
Roles y Responsabilidades
• Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organización para:
– Investigar
– Reportar
– Presentar informes de investigación escritos
– Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas
• Toda la supervición participan en las actividades
relacionadas con la investigación
• Todos los empleados son responsables de reportar
Accidentes/Incidentes en los que se vean
involucrados asi como participar en la investigación y
actividades derivadas o relacionadas de la misma
Elementos para reducción de
siniestralidad reincidente
• Investigación de todos los accidentes/incidentes
tan pronto como sea posible
– No modificar la escena del caso hasta que la
investigación se haya completado
• Determinación de las causas inmediatas y raíz
• Establecer un sistema para dar seguimiento a
acciones correctivas
Elementos para reducción de
siniestralidad reincidente
• Desarrollo de acciones correctivas basadas en
las causas raíz que prevengan reincidencia
• Establecimiento de un sistema de seguimiento
que involucre a la autoridad de cada área
• Análisis anual de tendencias de accidentes
Métodos para identificar causas raíz
• Análisis simple de causas raiz – Modelo
de “Causa y Efecto”
• Análisis mas complejo:
– Arbol de fallas
– Análisis de Modo y Efecto de las Fallas
(AMEF)
– Manejo del Descuido y Arbol de Riegos
(MDAR)
– Análisis de Múltiples Causas
Test Minucioso-Causas y Síntomas
Causas Potenciales
Gente/Organización Equipo Externas
Error del operador Instrumentación Eventos no planeados
Mantenimiento inadecuada como una explosión o
Respuesta a Emergencias Calidad deficiente desastre natural
deficiente Deterioro/corrosión Regulaciones
Entrenamiento
Registros Programas de Inspection Planes de Contingencia
Conciencia Políticas de Compras Ayuda mutua
Procedimientos Revisión de diseños Cumplimiento de Programas
Roles & Responsabilidades
Administración de Sistemas
Análisis de causa raíz
Identificar el
problema
Tomar Análisis de Reunir
causa raíz
acciones datos
Determinar
Causa(s) raiz
Análisis Simple de Causas Raíz
• Paso 1: El investigator pregunta: “¿Por qué ocurrió
el accidente?"
• Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso
respondiendo las siguientes preguntas:
– “Está completa la información?"
– “Las causas está relacionadas con sistemas?"
– “Existen alguna(s) otra(s) causas que no se
hayan mostrado?"
5 Whys Analysis
Tips:
Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando
“como sabemos que esto es lo que pasó”?”
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
Recordar que de haber mas de una causa raíz entonces mas
de una acción correctiva deberá ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.
Key Points:
Los 5 porqués es una herramienta muy util para obtener causa raíz
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
Puede tomar mas de 5 Porqués para alcanzar la causa raíz-
5 Whys Analysis Worksheet Example
Ejemplo: Identificar la Causa Raíz
• Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock fallo
mientras aquel realizaba un ajuste menor.
• En la investigación se descubrió que:
– El operador no había verificado el interlock
– El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de
mantenimiento.
Análisis Simple de Causa Raíz
Modelo de Causa-Efecto
• Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y
proceder a reconstruir los hechos preguntando “¿Por
qué?”
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz
Lesión Falta de El interlock El Plan Maestro de
Falla del no está
Interlock mantenimiento Mantenimiento
incluido en no se actualiza
ninguna rutina de manera
de mantto. periódica
Tips:
Fishbone Analysis
Mantiene el análisis basado en los hechos
Genera muchas causas
Analiza las causas para determinar cuales deben
priorizarse en la investigación.
Investiga igualmente las causas para determinar la
causa raiz.
Busca en mas de una causa raíz
Desarrolla acciones correctivas para cada causa raíz
Identifica tendencias
Key Points:
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias
Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener
la principal causa raíz
Fishbone Analysis Diagram
Materials Machines
Methods People
Análisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa
Límita el numero de categorías
Necesita una computadora disponible
para graficar resultados
Puede analizar los problemas en varios
niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)
Key Points:
El Análisis Pareto es una técnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribución
Los datos son analizados en un grafico
El Analisis de Pareto es más efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune
mas datos para el analisis
Pareto Analysis Example
Level Two Pareto Min %
Machine Adjustment 1205
Carton Flaps open 900 75%
Carton Forming 175 15%
Tube not inserted 70 6%
Tuckers-Flaps 60 5%
Level Two Pareto
1000
900 75%
800
Downtime (min)
700
600
500
400 5%
300 15%
200 6%
100
0
Resumen
Todos los niveles deben estar
involucrados en la investigación de
accidentes
• Respuesta adecuada a accidentes/incidentes
• Técnicas de Investigación
• Métodos de análisis de causa raíz
• Reporte escrito
• Seguimiento en todos los niveles de accidentes
Claves para una
investigación exitosa
• Planeación
• Acudir a la escena
• Activar el proceso de investigación
• Cuidar al lesionado
• Proteger la propiedad
• Reunir y preservar evidencias
• Entrevistar y tratar con las distracciones
• Notificación, reportes y seguimiento
Fallas mas comunes en el
proceso
• No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz.
• Buscar culpables.
• Tiempo y recursos insuficientes.
• Pobre involucramiento de la Gerencia.
• Falta de entrenamiento.
• No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no
realizar el proceso deinvestigación en el lugar del
accidente.
• No se comparten las enseñanzas del caso.
• Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”.
• Accidentes/incidentes que no se reportan.
Seleccionando la herramienta
correcta
5 Whys Fishbone Pareto
Rápida
Fácil de aprender
Puede usarse para identificar
tendencias
Puede ser combinada con otras
herramientas
Ordena por categoría
Incorpora estadisticas
Crea una visión clara
Analizar el siguiente ejemplo:
La Energía es la base de la vida
o….
la muerte
La manera como la podamos
administrar mostrará los
resultados a obtener
E° bajo control = beneficio
E° descontrolada = daño
