PUERPERIO

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
 DEFINICION

 Es un periodo de transformaciones progresivas de orden

anatómico y funcional que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas
hasta casi restituirlas a su estado primitivo.

“Salud Reproductiva en el Período Post-parto: Manual para el entrenamiento del personal de los
servicios de salud”.
 SE DIVIDE EN:
Inmediato
(primeras
24hras.)

Tardio
Temprano
(hasta 42
(2 – 7 dia)
dias)

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 • Puerperio Inmediato:
(primeras 24 horas posparto normal)

Toda unidad médica con atención obstétrica deberá contar con

procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y
debe incluir:

En los primeros 30 minutos el inicio de la

lactancia materna exclusiva

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
  En las primeras dos horas la verificación de normalidad
del pulso, tensión arterial y temperatura, del sangrado
transvaginal, tono y tamaño del útero y la presencia de
la micción.

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 Madres Rho (D) negativas, con producto Rho
positivo
◦ Se recomienda aplicar la globulina inmune
anti-Rho
 Dentro de las primeras 72 horas siguientes :

◦ Parto
◦ Aborto
◦ Cesárea
◦ Amniocentesis

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 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. día) y
tardío (8o. a 42o. día)
 Se deberá proporcionar un mínimo de tres consultas,.

Con una periodicidad que abarque:

 El término de la primera semana (para el primero)

 El término del primer mes (para el tercero)

 El segundo control debe realizarse dentro del margen del

periodo, acorde con el estado de salud de la mujer.

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 ◦ - Se vigilará la involución uterina, los loquios,
la tensión arterial, el pulso y la temperatura.

 Se orientará a la madre en:

 los cuidados del recién nacido
 la lactancia materna exclusiva
 métodos de planificación familiar
 la alimentación materna
 los cambios emocionales que pueden presentarse
durante el postparto.

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PUERPERIO FISIOLOGICO
 Cambios Anatómicos y Funcionales

Útero
Peso 1,000gr al final del embarazo

7 días 500grs
15 días 300 grs
Al mes 100 grs

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

 Fondo uterino
1er. día nivel cicatriz umbilical.

◦ Disminuye 2 cms por día como promedio.

 7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.

 6a semana tamaño normal.

2cms
X
día

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

 Entuertos
 El útero puerperal en la primípara tiende a la
contracción tónica.

 En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a

determinados intervalos.

 Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién

nacido succiona el seno materno.

 al 3er día

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADAS . MANUAL MODERNO 2 Ed.

Modificaciones Cuello Uterino

 El OCE se contre lentamente.

 Primeros 4 a 6 días permite el paso de
2 dedos.
 Al final 2da. Semana difícil introducir
un dedo
 12o día está cerrado.
 Aspecto ovoide

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

 Loquios

Secreción uterina formado por eritrocitos, restos de

decidua y bacterias.

 Loquios rubra (rojos): primeros días

 Loquios serosos: después de 3 a 4días
 Loquios alba: después de 10 días

Como regla Duran 15 dias

Regeneración endometrial
 Durante los primeros dos o tres días después del parto,
la decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en forma
de loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo.
 Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

 Vagina

Disminuye de tamaño gradualmente.

Recupera su estado normal 3a. Semana
Reaparecen las arrugas y el
engrosamiento de la mucosa.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

 Pared Abdominal
Sobredistensión
Ruptura de fibras elásticas de la piel
Estrías persistentes
Diástasis de rectos
Hernias de la pared abdominal

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

 Aparato Urinario

Hipotonía vesical
Hematuria
Dilataciónuréteres y pelvicillas renales
Recuperan su normalidad en 2 a 8
semana posparto.
 Aparato Cardiovascular
El GC y Vol. plasmático recuperan
su normalidad 2a. Semana.

La posición del corazón se

normaliza.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

 Sistema endocrino

hGC disminuye al 2o ó 3er día.

Negativa 11 a 16 días posparto.
Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas
en un 10 a 15%.
30% ovulan a los 3 meses.
 Metabólicas
Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se
normalizan 2o día.
Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana,
Glicemia disminuye a cifras normales al
3er día.
Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto
2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato
1 a 4 kg puerperio tardío.
 Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
por la evacuación uterina y la hemorragia normal

 2-3kg adicionales por la diuresis.

 La
mayoría de las mujeres alcanza su peso previo a los 6
meses después del parto con un excedente de 1.4 kg
  Ingurgitación mamaria:

 Las mamas aumentan su tamaño y su temperatura, esto

va seguido de una reacción febril que no puede superar
los 38° C ni las 24 horas en tiempo.

 La ingurgitación se debe a la gran vasodilatación

producida en los vasos mamarios, y en los conductos
linfáticos que se llenan de sangre entre el segundo y
cuarto día.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

Calostro

 Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e

inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura
aproximadamente los cinco primeros días.

 Las hormonas que intervienen en la lactancia son:

 La prolactina, que favorece la producción de leche
que se queda en el alveolo mamario.
 La oxitocina, que produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

Ciclo menstrual
 Laactividad del ovario se mantiene en espectativa,
durante la lactancia por espacio de varios meses

 Sinembargo el restablecimiento del ciclo

hipofisiario ovárico tiene lugar antes del destete.

 De
forma que antes del advenimiento de un flujo
menstrual puede tener lugar otra concepcion.

Obstetricia Basica ilustrada; Mondragon editorial trillas 6ta ed

PROLACTINA
 Recomendaciones
 a) Revalorar el estado clínico de la paciente, documentando sus
condiciones, así como las indicaciones, de acuerdo a lo señalado por la
NOM-007-SSA2-1993.

 b) Considerar especialmente el estado mental, coloración tegumentaria,

tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, estado de
hidratación, así como hemorragia transvaginal o de la herida quirúrgica,
dolor pélvico, vaginal o perineal, y la función de emuntorios.

c) Pasar visita a todas las pacientes puérperas, aún en los puerperios de
bajo riesgo y después, las veces que sea necesario.

d) Realizar una exploración ginecológica completa al momento del egreso.

e) Asegurar la comunicación adecuada entre el médico y la paciente.

Recomendaciones Generales para mejorar la calidad de la atencion obstetrica
CONAMED marzo del 2003 secretaria de salud
BIBLIOGRAFIA:

1.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer

durante el embarazo, parto y puerperio

2.- Mondragón Castro Héctor Ginecología Básica Ilustrada 6ª Edición2012
EditorialTrillas.

3.- Williams Obstetricia 21ª Edición 2003 Editorial 
C a s o C l i n i c o
Valoracion en alojamiento conjunto
puerperio imediato
Se trata de paciente femenina de 26 años de
edad post parto hace 3 horas.

Actualmente refiere aumento de tamaño de

las mamas, sin otra sintomatologia.
ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS
Menarca: 11 años
Ciclo: regular 28 x 3.
IVSA: 18 años
No parejas sexuales:2.
Método de planificación familiar : no lo
desea.
Gesta: 3 Para: 3 Cesarea: 0, Aborto:0.
Ultimo parto hace 5 dias
Ultimo evento Obstetrico:
Parto eutocico hace3 horas.
Recien nacido masculino de 3 000 gr talla
48 cm
Apgar 8-9.
En espera de valoracion y alta en las
proximas 24 horas.
Lactancia materna exclusiva.
FC FR TEMP T/A
76 X 18X 37ºC 110/70

A la exploracion fisica, paciente consciente,

tranquila, orientada en tiempo espacio y lugar,
buena coloracion de tegumentos, estado de
hidratacion se encuentra conservado, torax sin
compromiso cardiosrespiratorio, abdomen
blando depresible, con buena involucion uterina
a nivel de la sinfisis del pubis,.

 Se realiza exploracion ginecologica,

episorrafia, normal, loquios rojos con pequeños
coagulos ,olor ligeramente carnicos .
PLAN
1.- Se promueve la lactancia materna.

2.-Se orienta sobre metodos de planificacion

familiar, se explica riesgos de no elegir metodo.

3.- Se explican signos de alarma Posparto.

4.-Cita en 15 dias y en 30 dias control.

puerperio
Gracias ……………….
Puerperio Patológico
 Hemorragia Posparto
Definición
Pérdida sanguínea > 500 ml, después del
parto.

Disminución del Hto desde el momento

del ingreso hasta el periodo posparto de
10 o mas puntos porcentuales.
 Clasificación
Temprana
Ocurre en las primeras 24 hrs posparto.

Tardía
Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas
después del parto.
 Incidencia

5 al 8%

Ocurre aproximadamente en 1 por 1000

partos.
 Etiología
Hemorragia Temprana

Atonía uterina
Laceraciones del conducto del parto
Restos placentarios
 Etiología
Hemorragia Tardía

Infección.

Retención de restos placentarios

 Factores de Riesgo
Trabajo de parto prolongado
Preclampsia y eclampsia
Hemorragia o transfusión sanguínea en
embarazo previo.
Anemia durante el trabajo de parto
Parto gemelar
Uso de fórceps
 Cuadro Clínico
Hemorragia continua y moderada,
persistente.
Hipotensión arterial.
Taquicardia.
Palidez de piel y tegumentos.
Diaforesis.
 Diagnóstico
Es clinico en la mayoría de los casos.

Especuloscopía
(Valorar cérvix y canal vaginal).

Fondo uterino alto y útero flácido (atonía)

 Tratamiento

Depende de la causa es el manejo

Fiebre puerperal.

 Se define Según la Comisión Conjunta de

Bienestar Materno de Estados Unidos (US
Joint Committee on Maternal Welfare), como
una temperatura de 38 °C (100.4 ° F) o más
alta, la cual ocurre en cualquiera de 2 de los
primeros 10 días posparto, excluidas las
primeras 24 horas, y que se toma en la boca
mediante una técnica homologada y al menos
4 veces al día
Infección puerperal
 Cualquier infección bacteriana del aparato genital
después del parto.

 CIE10: Temperatura mayor a 38° C, mantenida por 24

horas o recurrente durante el 2 al 10mo día después del
nacimiento o aborto.

 OMS: Infección del tracto genital ocurrido desde la

ruptura de membranas ovulares o parto y 42 días
posparto, en el cual se encuentra fiebre y 1 o mas de los
siguientes: dolor pélvico, flujo vaginal anormal y
subinvolución.

Harper M. Postpartum pyrexia of unknown origin. Obstetrics ,

Gynaecology and Reproductive Medicine 2.009, 20:2:57 – 62
Epidemiología
 Lasepsis constituye la tercera o cuarta causa principal
de muerte materna (16%)

 Lasepsis puerperal causa al menos 75.000 muertes

maternas cada año, la mayoría en países en vías de
desarrollo.

 La morbilidad infecciosa puerperal afecta al 5–10% de

las mujeres embarazadas.
 Factores de riesgo.
 Parto en casa.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Pobre nutrición.
 Primiparidad.
 Anemia .
 RPMO prolongada.
 Parto prolongado.
 Mayor a 5 tactos vaginales.
 Cesárea o parto instrumentado.
 Hemorragia posparto.

Obstetrics and Gynecology 2.010: Vol 116: No 3: 791 - 92

Microbiología.
 Fiebre de la lactancia.
 24 horas: Mamas
distendidas, duras y
nodulares.

 Fiebre
por ingurgitación
mamaria: común.

 TTO: Sostén, hielo local y

analgésicos.
 Mastitis
 2 – 33 %.
 10 %: Absceso: no disminuye la
turgencia o hay masa dolorosa,
FR: Primiparas, mala técnica dura, fluctuante
de lactancia, grietas

 Dolor, endurecimiento, enrojecimiento.

 Síntomas generales
 Causas de mastitis.
 Tratamiento:
 S. Aureus(50%)
Medidas locales
 Seguir lactancia
 S.Epidermides,
 No lactar en absceso, extraer.
Estreptococos del grupo A o
B, Hemophilus o
Escherichia coli. VO: Dicloxacilina o cefalexina 500 mg
cada 6 horas por 7-10

Drenaje de absceso.
 Infección uterina

Endometritis.

Endomiometritis.

Endoparametritis.
Endometritis posparto
 Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

 Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas

frecuente la bacteremia, y el riesgo de muerte por sepsis 80 veces.

 40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y

enterococo.

 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

 38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

 Chlamydia 2-4 %.
Diagnóstico
 Hipersensibilidad uterina.

 Subinvolución del útero.

 Loquios fétidos y rosados.

 Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar general y

anorexia , taquicardia y leucocitosis .

 En endometritis avanzada: íleo adinámico, peritonitis y

absceso pélvico, obstrucción intestinal, necrosis del
segmento uterino
Paraclínicos
 BHC, PCR, Hemocultivos ( 10-20% bacteremia)

 pruebas hepáticas y renales.

 USG

 cultivos del endometrio: pobre respuesta al tratamiento

antibiótico inicial (catéter bilúmen para prevenir la
contaminación de la muestra con flora del tracto genital
inferior)
 Tratamiento
 No se requiere tto antimicrobiano de amplio espectro para las
pacientes con metritis posparto vaginal y puede ser VO.

Alrededor del 90 % de estas pacientes responden arégimenes

como ampicilina más gentamicina

 Se requiere tratamiento antimicrobiano que cubra gérmenes

anaerobios para pacientes con la metritis poscesárea y siempre
intrahospitalario
Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas más
Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

 Otros:penicilina- ampicilina- cefalosporina +

gentamicina + metronidazol.
Diagnostico diferencial.
 Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

 Día 2: Congestión mamaria

Infección urinaria

 Día 3:Flebitis, ITU

 Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

 Día 7:Absceso pélvico.

 Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.

 Prevención.
Atención adecuada del parto

Lavado de manos.

Aplicación intravaginal de antisépticos.

Profilaxis antibiótica antes

de cesárea:
 Infección de la herida.
2 – 16 %.

 FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica,

corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y pérdida
sanguínea

 MO de la piel o cavidad amniótica.

 Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

 Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo

Infección del sitio quirúrgico incisional
profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas musculares) de la
incisión

 Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje profundo de la

incisión o abscesi.

 Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis, necrosis .

 Realizar gram y cultivo de secreciones.

 Manejo : Desbridar, antibiótico.

Otras infecciones.
 Infección de episiotomía:

Dolor, edema y secreciones.

 Absceso pélvico:

Sospecharlo en fiebre persistente.

TAC
Tromboflebitis pélvica séptica.
 Raro 1:2000 partos.

 Incrementa 1-2% en cesárea.

 Injuria
de la intima de las venas pélvicas, causado por
endotóxinas, bacteremia y el trauma del parto o cirugía.

 Mas la derecha por la dextrotación del útero.

 Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no tóxica y

ocasionalmente masa en forma de salchicha.
Tromboflebitis pélvica séptica
Diagnostico:

No respuesta a antibióticos.

TAC, RM O Doppler color.

Tratamiento: Anticoagulación y
antibióticos de amplio espectro por 7 a 10
días.
CASO CLINICO
Se trata de puerpera que acude a consulta ya
que refiere posparto hace 5 dias, gesta 1, P1,
hace 3 dias inicio:

Escalofríos, fiebre de 39 ºC cuantificada, dolor

en hipogastrio.
PESO TALLA FC FR T/A TEMP
65 KG 1.55 M 136 X 18 X 100/70 38.5

A la exploracion fisica paciente tranquila orientada , regular

palidez de tegumentos, estado de hidratación conservado.

 Torax con buena entrada y salida de aire, campos

pulmonares limpios y ventilados, ruidos cardiacos con
taquicardia de 136 x`,no soplos.

 Abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, se

palpa fondo uterino del ombligo, doloroso a la palpacion
media y profunda

 Loquios: purulentos y fétidos.

IDX
PUERPERIOPATOLOGICO MEDIATO
PROB ENDOMETRITIS
TRATAMIENTO
1.-Dieta normal
2.-Cateter sellado
3.- Laboratorios: bhc,
4.- Recabar resultados de laboratorio
5.- Signos vitales
Revalorar tratamiento via oral u
intravenoso en caso necesario se puede
referir a segundo nivel de atencion.