Ulceras por Presión (UPP)

- Conceptos
- Factores predisponentes
- Localizaciones más frecuentes
-Proceso de formación y estadios de

evolución
- Plan de actuación de enfermería

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 Concepto

 Una úlcera por presión es toda área de lesión de

la piel y tejidos subyacentes
originada por un proceso isquémico producido
por presión prolongada o fricción entre dos
planos duros (las prominencias óseas y el
colchón o la silla).

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 FACTORES DE
PREDISPOSICIÓN
FACTORES EXTRÍNSECOS

 PRESIÓN : es la fuerza de comprensión de los

tejidos como consecuencia del apoyo sobre
cualquier superficie dura. La presión mantenida
impide la circulación provocando hipoxia
 FRICCIÓN: roce entre la piel y la superficie de
apoyo

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 FACTORES DE
PREDISPOSICIÓN
 FACTORES EXTRÍNSECOS

 HUMEDAD: provoca maceración de los

tejidos. Puede ser consecuencia del
sudor, orina, heces.
 TIEMPO: actúa aumentando la acción de
estos factores

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 FACTORES INTRíNSECOS
 -Pérdida de la función sensitiva
 -Disminución de la percepción
 -Riesgo por destrucción de la piel
 -Sobrepeso y delgadez
 -Edad avanzada y conjunto de factores
 -Permanencia en silla de ruedas o cama

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 LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES
 DECÚBITO SUPINO
 talón, sacro, codos, omóplatos,
occipucio

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 LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES
DECÚBITO LATERAL
Maléolo (peroné), cóndilo (fémur),
trocánter mayor (fémur) , costillas,
acromion (omoplato), oreja

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 LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES
DECÚBITO PRONO
Dedos de los pies, rodillas, genitales
(♂),senos (♀), hombros, mejillas,
orejas

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 LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES
POSICIÓN SENTADO

Tuberosidad isquiática, occipital

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 LOCALIZACIONES MÁS
FRECUENTES

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 PROCESO DE FORMACIÓN Y
ESTADO DE EVOLUCIÓN
La presión mantenida durante un tiempo que va de entre 1
a 6 horas provoca:
 LESION IRREVERSIBLE

 OBSTRUCCIÓN SANGUINEA Y LINFATICA

 HIPIOXIA

 ERITEMA (no desaparece con la presión)

 VESÍCULAS

 ESCARAS O COSTRAS

 AFECTACIÓN DEL MÚSCULO Y HUESO

 INFECCIÓN LOCAL O SEPTICEMIA

 LESIÓN EN FORMA DE ICEBERG

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PROCESO DE FORMACIÓN Y
ESTADO DE EVOLUCIÓN
Estadio 1
Eritema que no palidece en piel intacta. La decoloración de la
piel, calor local, edema o la induración pueden utilizarse como
indicadores, particularmente en individuos de piel oscura. Lesión
de la epidermis.

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 VALORACIÓN DEL
ERITEMA EN ÚLCERAS EN
ESTADIO I
 MÉTODO DE PRESIÓN CON EL DEDO
 Si el área enrojecida se blanquea cuando
se aplica una presión suave con el dedo,
no hay signos de daño tisular

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 VALORACIÓN DEL
ERITEMA EN ÚLCERAS EN
ESTADIO I
 DISCO DE PRESIÓN TRANSPARENTE
 Un disco de presión transparente hace
 mucho más fácil observar si el área
 enrojecida palidece o no al aplicar
 presión

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PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO
DE EVOLUCIÓN
Estadio 2
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas y comienzo de afectación
de la hipodermis
Se trata de una úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión o ampolla.

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PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO
DE EVOLUCIÓN
Estadio 3
Pérdida total del grosor de la piel que incluye lesión necrótica del
tejido subcutáneo que puede extenderse hacia el tejido subyacente.
Forma una escara dolorosa. Hay necrosis o muerte celular que
puede llegar hasta el músculo

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PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADO
DE EVOLUCIÓN
Estadio 4
Destrucción extensa de tejidos, necrosis de tejidos o daño extensivo
a músculo,hueso o estructuras de soporte, con o sin pérdida de todo
el espesor de la piel.

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 PROCESO DE FORMACIÓN
Y ESTADO DE EVOLUCIÓN
Estadio 4

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 PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERIA
 1. VALORACIÓN DEL RIESGO

 Comprobar la facilidad que tiene un paciente para

padecer una UPP
 Se realiza con la escala de Norton modificada:
a menor puntuación mayor riesgo

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 PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERIA
 Valora:

Estado físico general

Estado mental
Incontinencia
Actividad movilidad
Movilidad

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 PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN
Se realizarán todos los días
1. ELIMINACIÓN O DISMINUCIÓN DE LA
PRESIÓN Y DEL TIEMPO

 1.1.CAMBIOS POSTURALES en los 4 decúbitos

 Cada 2-3 horas durante las 24 horas
 Se registran en la hoja de enfermería
 Si está sentado los cambios serán cada 15-30 min
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 PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERIA
 PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN

1.2. USO DE DISPOSITIVOS

 Camas de libro, circoeléctricas,

 Colchones de alternancia
 Cojines, almohadas, arco de cama, etc
 Apósitos hidrocoloides

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PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA
1. 2. Uso de dispositivos

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PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA
1.2. Uso de dispositivos

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 2. ELIMINACIÓN DE LA FRICCIÓN
 2.1. No arrastrar sobre la cama o silla sino levantar
 2.2 Eliminar arrugas y partículas de las sábanas

 3.ELIMINACIÓN DE LA HUMEDAD Y CUIDADO Y

MANTENIMIENTO DE LA PIEL
 Observación frecuente de la piel
 Evitar la maceración secando a fondo después de la
higiene
 Dar masajes con la piel intacta. Evitar el alcohol
 Hidratar la piel con cremas
 Usar absorbentes o colectores de orina
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 3.ELIMINACIÓN DE LA HUMEDAD Y CUIDADO Y
MANTENIMIENTO DE LA PIEL

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 PLAN DE ACTUACIÓN DE
ENFERMERIA
 4. VIGILAR EL ESTADO NUTRICIONAL

Dieta rica en proteínas, vitaminas, aporte de líquidos

suficiente

Ingestión de la dieta completa

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23/12/22 30
PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
 Una vez formadas las úlceras por presión es un
reto para el equipo de enfermería eliminarlas, lo
que puede tardar mucho tiempo, incluso varios
meses, pues se trata de un proceso costoso y
largo.
 El objetivo de este tratamiento es estimular la
curación de la herida formada, acelerar el
proceso de reparación, el desbridamiento del
tejido necrosado, la prevención de infecciones y
evitar la formación de nuevas ulceras.

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
Recursos materiales

INSTRUMENTAL:
-caja de curas (pinzas de Pean, Kocher, bisturí,
pinzas de disección, tijeras, hojas de bisturí)
-cinta métrica
-jeringas de 10-50 ml

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
PRODUCTOS:
-Suero salino o fisiológico
-Jabón quirúrgico
-Solución antiséptica: povidona iodada
-Pomadas enzimáticas (realizan el
desbridamiento sin dolor) Iruxol=colagenasa
-Gránulos absorbentes

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
APÓSITOS
Vendas, gasas, esparadrapo, apósitos adhesivos,

Apósitos hidrocoloides, de colágeno.

OTROS
Guantes estériles, gasas estériles, bolsa de sucio

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
PROTOCOLO (la auxiliar)
-Preparar el equipo
-Explicar el procedimiento
-Administrar analgésico
-Descubrir la zona a tratar

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
PROTOCOLO ( la enfermera)

-VALORAR LA LESIÓN (medirla y ver la evolución)

-PONERSE GUANTES ESTÉRILES
-LAVAR LA ULCERA CON JABÓN QUIRÚRGICO
O SUERO FISIOLOGICO
-DESBRIDAR (resección de tejidos muertos)
Quirúrgicamente (corte con bisturí)
Por enzimas (mediante pomadas)
Con apósitos autolíticos (desintegración
espontánea por enzimas de la propia ulcera)
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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS

LESIONES GRADO I y II
 Mantener la zona seca y libre de presión

 No utilizar antisépticos ni pomadas

 Aplicar apósitos hidrocoloides o hidrocelulares

 Si la zona lesionada es el talón protección

sistemática

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 APÓSITO HIDROCOLOIDE:

Es un apósito autoadhesivo oclusivo que

contiene partículas absorbentes.
Mantiene la temperatura y la humedad
fisiológica en la superficie de la herida.
Su composición incluye
carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en
una base adhesiva.

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Los hidrocoloides forman una barrera contra
las bacterias y retienen la humedad
fisiológica en la herida, son moldeables y
absorbentes.

También son impermeable al agua y a otros

contaminantes, favorece el desbridamiento
autolítico ( al retirarlos llevan consigo el
tejido muerto) y se pueden usar bajo
vendaje compresivo.

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 Están contraindicados cuando la
herida está infectada o con riesgo de
infección y cuando hay exposición de
músculos, tendones o huesos por
estimular la formación de flora
microbiana.

Tampoco se pueden usar en heridas

con abundante exudado.

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Indicaciones de uso:

   -Quemaduras sin infección.

   -Pié diabético sin infección.

   -Para proteger y favorecer la granulación y

epitelización en úlceras tipo 1, 2

y 3 sin infección.

  
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 -Para protección de prominencias
óseas del roce y la fricción.

-Debridamiento autolítico en ulceras

tipo 2 y 3.

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PROCEDIMIENTOS CURATIVOS
LESIONES GRADO III y IV

 Mantener la zona libre de presión

 Valoración de la lesión por el servicio de cirugía

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 TIPO DE TEJIDO DEL LECHO
ULCERAL
 Según la fase de reparación en la que se halle una úlcera
por presión aparecerá un determinado tipo de tejido en
el lecho ulceral. Este hecho es de vital importancia para
constatar en qué momento de la curación se encuentra y
por que fases aun debe pasar. Habitualmente se
diferencian entre cuatro tipos de tejido que se
identifican por el color del mismo.

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
Ulcera limpia DE EPITELIZACIÓN O DE FASE
ROSA
 En úlceras superficiales nuevo tejido o piel rosa o

brillante que crece de los bordes de la herida o en

islotes en la superficie de la misma.

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
Ulcera limpia DE EPITELIZACIÓN O DE FASE
ROSA

 En este caso se aplicará apósito hidrocoloide

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
ESFACELOS, FIBRINA O DE FASE AMARILLA
 Tejido amarillo, blanco que se adhiere al lecho de la

úlcera en bandas de aspecto fibroso. Son masas de

tejido gangrenado o necrosado

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 ESFACELOS, FIBRINA O DE FASE AMARILLA
Lavar con suero fisiológico
Limpieza de esfacelos Si la lesión queda limpia

Apósito hidrocoloide
Si la lesión no queda limpia

-Pomada enzimática en cura húmeda

cada 24 horas
-Valoración por cirugía a los 7 días
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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 NECRÓTICO O DE FASE NEGRA
 Tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere
firmemente al lecho o a los bordes de la herida, que
puede ser más fuerte o más débil que la piel
perilesional.

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
NECRÓTICO O DE FASE NEGRA

-Aplicar apósito hidrocoloide durante 7 días

para ablandar la lesión

-Valoración por cirugía

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 PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 SIGNOS DE INFECCIÓN
 Los signos habituales de infección (exudado purulento,
mal olor, bordes inflamados y fiebre) que suelen
presentarse en las heridas agudas no siempre se
reproducen en las heridas crónicas.
 Estas están habitualmente colonizadas manteniendo el
medio y las bacterias una especie de equilibrio que se
puede romper fácilmente por una pequeña alteración.
 De cara a la valoración se debe registrar la presencia de
signos de infección

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 PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 SIGNOS DE INFECCIÓN

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
-Cultivo de la lesión
Infección cutánea o
-Pomada antibiótica en cura
celulitis
húmeda cada 24 h
-Valoración por cirugía
a los 4 días

-Cultivo de la lesión
Abscesos o exudado
-Drenaje quirúrgico/limpieza local
abundante
-Pomada antibiótica en cura
húmeda cada 24 h
-Valoración de antibioticoterapia
por vía sistémica
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-Valoración por cirugía a los 4 d 53
PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
DE GRANULACIÓN O DE FASE ROJA
 Tejido rojo o rosáceo con una apariencia granular
húmeda y brillante.

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PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ÚPP
 DE GRANULACIÓN O DE FASE ROJA

En este caso se aplicará apósito hidrocoloide

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23/12/22 56