FORMULACIÓN DE LA
NP
RODRIGUEZ BERRIOS, KIMBERLY
RAMIREZ PALOMINO, MARITZA
FORMULACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
formulaciones de nutrición parenteral (NP)proporcionará
información sobre los componentes de un PN formulación y
cómo se preparan estas formulaciones. También presentará
estrategias para gestionar la escasez de
Componentes de PN.
COMPONENTES DE LA FORMULACION
Los componentes usados en la formulación de PN
típicamente incluyen: aminoácidos y sustratos energéticos
como carbohidratos y grasa, así como electrolitos,
vitaminas, minerales.
Se añade agua estéril para inyección y proporcionar el
volumen necesario a la formulación de NP.
Las diversos combinaciones de estos componentes se
incorporan en el régimen para la administración intravenosa
(IV) basado en los requisitos individuales del paciente.
SUSTRATOS ENERGÉTICOS
El sustrato energético de carbohidratos más utilizado es
dextrosa, que aporta 3,4 kcal / g en su forma hidratada
La dextrosa está disponible comercialmente en múltiples
formas.-centraciones que van del 2,5% al 70%, en llenado
parcial , así como en combinaciones con otros componentes
de la formulación de PN.
Según las Naciones UnidasFarmacopea de los Estados
Unidos (USP), las soluciones de dextrosa son ácidas,con un
pH que varía de 3,5 a 6,5, y varía en osmolaridad en función
de su concentración.
las concentraciones (superiores al 10%) generalmente se
reservan para la administración venosa central debido a la
propensión a causa tromboflebitis en las venas periféricas.'
PROTEINAS
Productos de aminoácidos estándar
Los aminoácidos cristalinos se usa en formulaciones de NP
para proporcionar proteínas y producir 4 kcal / g si se oxida
para obtener energía.
El contenido de nitrógeno varía según la concentración del
producto de aminoácido y la mezcla de aminoácidos
individuales; sin embargo, para el equilibrio de nitrógeno.-
por lo general, se supone que los productos de aminoácidos
son nitrógeno al 16% (6,25 g de proteina = 1 g de nitrógeno).
los productos de aminoácidos equilibrados son mezclas de
esenciales y aminoácidos no esenciales.
Están disponibles en diferentes soluciones con
concentraciones que varían del 3% al 20%, aunque el 8,5%,
el 10% y el 15% son los más se utiliza con frecuencia para la
composición de PN.
Productos de aminoácidos pediátricos
En Comparación con aminoácidos estándar, los productos de aminoácidos pediátricos
contienen mayores cantidades de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA)y cantidades
disminuidas de metionina y fenilalanina.
Manual de Nutrición Parenteral y solubilidad en fosfato,
permite una mayor administración de estos minerales.
La cisteína es importante en el síntesis de taurina y puede considerarse un condicionalmente aminoácido
esencial en neonatos. Dado que es inestable durante períodos prolongados
Los electrolitos
Están disponibles comercialmente como sales individuales o
como productos de combinación para facilitar la mezcla.
También son añadido por el fabricante en cantidades
especificadas a ciertos formulaciones de aminoácidos o kits de
"dextrosa de aminoácidos".
Cantidades terapéuticas o de mantenimiento de diversos
electrolitos se añaden a las formulaciones de NP dependiendo
de la requerimientos del paciente.
se debe intentar equilibrar el contenido de acetato y cloruro de
PN.
tienen rangos específicos para la ingesta; más bien, se ajustan
según sea necesario para mantener el equilibrio ácido-base.
Gluconato de calcio y sulfato de magnesio son las sales
preferidas para uso en PN formulaciones porque es menos
probable que produzcan incompatibilidades o químicas en
comparación con cloruro de calcio o glucenato y cloruro de
magnesio.
VITAMINA
Productos vitamínicos disponibles comercialmente para PN
incluye productos vitamínicos individuales y multivitamínicos
que incluyen tanto solubles en grasa como solubles en agua
. Las formulaciones parenterales para vitaminas individuales
disponible comercialmente biotina, ácido
pantoténico,riboflavina, vitamina A y vitamina E.
Disponible por vía parenteral los productos multivitamínicos
para adultos contienen 12 o 13 vitaminas conocidas
vitaminas (con o sin vitamina K).
ELEMENTOS TRAZA
• Los requerimientos de minerales varían según la edad y peso corporal as cantidades de calcio y fósforo
totales están limitadas por su solubilidad que dependen del pH de la fórmula (un pH alcalino favorece la
precipitación) y de la proporción entre ambos. Sin embargo, si se utilizan fuentes orgánicas de fosfato es
posible alcanzar todos los requerimientos Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda
una relación calcio:fósforo molar de 1,3/1 o una relación por peso de 1,3-1,7/1Para conseguir una mejor
retención fosfo-cálcica se recomienda una relación calcio:fósforo molar de 1,3/1 o una relación por peso de
1,3-1,7/1. En el pretérmino, aunque algunos autores recomiendan cantidades superiores de calcio y de
fósforo, ya que hay que tener en consideración que diversos factores como la acidosis, el uso de diuréticos y
de corticoides pueden favorecer la nefrocalcinosis. Adicionalmente, conviene tener en cuenta la posibilidad
de hipermagnesemia en neonatos que por factores maternos han sido expuestos a sulfato magnésico
prenatal y considerarlo para la NP del primer día.
• Otros elementos traza que pueden ser suplementados en NP incluyen molibdeno, yodo y hierro. Solo el
Hierro dextrano ha sido aprobado para la formulación de la NP, es controvertida la adición de hierro a las
fórmulas de NP; se ha administrado el hierro dextrano muy diluido sin complicaciones, sin embargo se
piensa que puede aumentar el riesgo de infección, pero este solo debe ser considerado para formulaciones
de dextrosa y aminoácidos, el hierro tanto como el cobre favorecen la peroxidación cuando se adicionan a
soluciones ternarias.
TABLA I: APORTES DE MINERALES EN LA NP
• Se recomienda si la NP es mixta (con
enteral) administrar zinc diariamente y el
resto de oligoelementos de forma
periódica (semanal). La adición de
oligoelementos diaria puede condicionar
excesivo aporte de algunos oligoelementos
como el cobre por lo que si se administra
deberían monitorizarse sus niveles. El
manganeso cuando se administra a dosis
elevadas es un tóxico hepático y del
sistema nervioso central. El cobre y
manganeso se deben limitar en caso de
TABLA II: APORTES DE OLIGOELEMENTOS EN LA NP colestasis y en enfermedades renales el
selenio, molibdeno y cromo (1,2,8-10). El
cromo es especialmente nefrotóxico en
neonatos por lo que ASPEN recomienda
reducir su administración (hasta dosis
0,0006 mcg/kg/día) o administrar
productos que no lo contengan
OTROS ADITIVOS
• CARNITINA : Molécula con estructura de amonio cuaternario, sintetizada
fundamentalmente en hígado y riñón a partir de los aminoácidos lisina y
metionina. Actúa como transportador específico de ácidos grasos de cadena
larga al interior mitocondrial. donde se realiza la betaoxidación, siendo esta la
principal fuente de energía para el músculo cardiaco y esquelético. La deficiencia
de L-carnitina conduce a una disminución sustancial de la producción de energía.
• Los datos disponibles son limitados. En neonatos con peso menor a 5 kg se
puede añadir una dosis inicial de 2-5 mg/kg/día a la solución de nutrición
parenteral que podría aumentarse hasta 10-20 mg/kg/día en pacientes con
hipertrigliceridemia o que hayan recibido nutrición parenteral durante más de 7
días. La dosis debe ajustarse en base a las concentraciones de carnitina en
plasma (ASPEN Pediatric Nutrition Support Core Curriculum, 2015).
USO CLÍNICO:
• Tratamiento y profilaxis del déficit primario y secundario de
L-carnitina (A).
• Trastornos de la betaoxidacion de los acidos grasos:
acidemias orgánicas (por ejemplo, acidemia prepriónica,
metilmalónica, isovalérica) y deficiencia de glutaril-CoA-
deshidrogenasa (E: off-label).
• Miopatías por carencia de L-carnitina (E: off-label).
• Citopatías mitocondriales (E: off-label).
• Tratamiento y profilaxis del déficit de carnitina en pacientes
en hemodiálisis en enfermedad renal terminal (A).
• Tratamiento de la encefalopatía hiperamonémica o
hepatotoxicidad debida a sobredosis/toxicidad por
ácido valproico (A).
• Tratamiento profiláctico en pacientes en tratamiento con
ácido valproico que presentan riesgo incrementado de
hepatotoxicidad (A).
PREPARACIONES DE NP
• Mezclas: Dextrosa /Aminoácidos Vs TNA; las
formulaciones de nutrición parenteral pueden ser
preparadas para su administración en 1 o 2 tipos. La
Dextrosa – aminoácidos (2 en 1); son formulaciones las
cuales incorporan dextrosa, aminoácidos junto con los
electrolitos, minerales, vitaminas y elementos traza
prescritos. La emulsión de lípidos endovenosa es
administrada en una bolsa separada.
• El sistema TNA (3 en 1), todo en una mezcla, incorpora
dextrosa, aminoácidos y emulsión de lípidos endovenosa,
junto con los otros micronutrientes prescritos en el
mismo contenedor para la administración final.
TABLA III: SUPLEMENTACIÓN DIARIA DE ELEMENTOS TRAZA EN MEZCLAS DE NP
Elemento traza RNPT <3kg RNAT 3-10Kg Niños 10-40 Kg Adolescentes >40 Kg Adultos
Cromo 0.05-0.2mcg/kg/d 0.2mcg/kg/d 0.14-0.2mcg/kg/d 5-15mcg 10-15mcg
Cobre 20mcg/kg/d 20mcg/kg/d 5-20mcg/kg/d 0.2-0.5mg 0.3-0.5mg
Hierro No es agregado No es agregado No es agregado No es agregado No es agregado
rutinariamente rutinariamente rutinariamente rutinariamente rutinariamente
Manganeso 1mcg/kg/d 1mcg/kg/d 1mcg/kg/d 40-100mcg 60-100mcg
Selenio 1.5-2mcg/kg/d 2mcg/kg/d 1-2mcg/kg/d 40-60mcg 20-60mcg
Zinc 400mcg/kg/d 50-250mcg/kg/d 50-125mcg/kg/d 2-5mg 2.5-5mg
• La vía central en la ruta preferida TABLA IV: ESTIMACIÓN DE LA OSMOLARIDAD DE
para la administración de NP, si la LA SOLUCIÓN NP
NP es administrada por vía
periférica, debemos conocer ciertos
criterios para disminuir el riesgo de
tromboflebitis y el daño de las venas
periféricas. Como la osmolaridad, la
cual debe ser siempre por debajo de
900mOsm/L, las concentraciones de
calcio y potasio, deben ser por
debajo de 5mEq/L para el calcio y el
potasio menor o igual a 40mEq/L;
así mismo los lípidos deben aportar
energía adecuada para el día.
COMPOSICIÓN DE LA NP
• Las formulaciones de NP, pueden ser realizadas de manera
manual o con un equipo automático de mezcla. Si se realiza
la mezcla manual, la formulación base (ej. Dextrosa,
aminoácidos y agua estéril para inyección), puede ser
mezclada a mano o más típico por un mezclador
gravimétrico. Luego de que la solución base ha sido
realizada, todos los aditivos adicionales son medidos en
jeringas individuales, para luego ser añadidos en la
formulación de NP.
PRODUCTOS DE NP
COMERCIALIZADOS Y
ESTANDARIZADOS (NP
PREMEZCLADOS)
• Las NP premezcladas son generalmente usadas en lugares donde el
uso de NP es infrecuente o irregular, como hospitales rurales o en
cuidado de nutrición parenteral de largo tiempo, porque estos tienen
una estabilidad razonable y requieren un mínimo de mezcla.
• Todas las mezclas premezcladas de NP requieren que se adicione
vitaminas justo antes de su administración al paciente, ya que las
vitaminas no son estables cuando se las añade en un periodo mayor
de 24 horas.
Gracias…
