.
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
MD. ZULLY ITURBURU
QUE SABEMOS?
El TEP representa el 5 al 10% de las muertes en pacientes
hospitalizados, haciendo del tromboembolismo venoso la
causa mas común prevenible de muerte hospitalaria.
Además esta asociado con riesgo del síndrome
postrombótico e Hipertensión pulmonar.
En los pacientes clínicos internados el riesgo de ETV
aumenta 8 veces y representa entre el 50% y el 75% de
todos los EVT ocurridos
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s Lindblad, B Br Med J
1991;302:709-711
Mas de 25 guías en la prevención de TVE han sido
publicadas desde 1986.
Las de ACCP 2012 son las mas utilizadas
Geerts W. 2009
MEDENOX: Estudio doble ciego, randomizado
1102 pacientes >40 años, hospitalizados por enfermedad médica aguda al
menos 6 días, recibieron placebo, 20 mg o 40 mg de enoxaparina por 6 a
14 días.
Objetivo primario: TVP o TEP documentado entre el día 6 y 14, 866
fueron elegibles
La incidencia de TEV fue significativamente inferior en el grupo que
recibió 40 mg de enoxaparina vs placebo (5.5% vs 14.9%)
Sin diferencias significativas en mortalidad entre los 3 grupos a 110 días de
seguimiento
Estudio IMPROVE
Observacional – multicéntrico
Evalúa el manejo de la profilaxis de la ETV de causa no quirúrgica
15.156 pacientes
Sólo 50% de los pacientes recibían profilaxis
Compresión neumática intermitente fue la profilaxis mas usada en
USA y HNF.
THE LANCET
Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute
hospital care setting (ENDORSE study): a multinacional cross-
sectional study.
Cohen AT et al. Lancet 2008; 371: 387-394
• Estudio de corte transversal – multinacional: 358 hospitales;32
paises.
• Pacientes admitidos por guardia general >40 años o >18 a
admitidos en guardia quirúrgica con FR para ETV
• 68.183 pacientes (45% quirúrgicos y 55% médicos)
• 41.5% de los M tenían criterios de riesgo ACCP.
• 39.5% de los M recibían profilaxis.
Recomendaciones del ACCP
En los pacientes médicos con enfermedades agudas ingresados en
el hospital con ICC o enfermedad respiratoria grave, o que están
confinados en cama y presentan uno o más factores de riesgo
adicionales, como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad
neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal se
recomienda profilaxis con HNF o HBPM por vía SC (Grado IA).
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
Tener en cuenta
•La profilaxis de la ETV es una de las medidas más costo-eficaces
de las que disponemos
•Es considerada la primera entre una serie de 79 medidas para la
seguridad del paciente según la Agency of Healthcare Research
and Quality.
•Su uso esta soportado por una sólida evidencia científica.
•Geerts WH et al. Chest 2004; 338s-400s.
EN DEFINITIVA
La profilaxis con heparina esta asociada a una
disminución estadísticamente significativa del TEP, con
un descenso absoluto de 4 eventos por cada 1000
pacientes tratados y un aumento sin significancia
estadística de eventos hemorrágicos mayores.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
ENTONCES
Cómo estimar el riesgo de ETV?
• Existen varios modelos de evaluación de riesgo de ETV.
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Escala de Padua para evaluación de riesgo de ETV
en pacientes hospitalizados
• 1180 pacientes hospitalizados
• Se asignó puntaje a 11 FR de ETV habituales
• No se utilizó Trombo Profilaxis (TP)
• Se categorizó a los pacientes en bajo (<4) y alto riesgo (≥4)
• Seguimiento de ETV sintomática por 90 días
• ETV 11% en alto riesgo y 0.3% en bajo riesgo (30 veces mas!)
• Los de alto riesgo tuvieron: TVP 6.7%; TEP no fatal 3.9% y TEP
fatal 0.4%.
Esta escala provee el mejor modelo de riesgo existente
hasta el presente.
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Factor de riesgo Puntaje
Cancer activo 3
ETV previa (excluyendo trombosis venosa superficial) 3
Movilidad reducida 3
Condición trombofílica conocida 3
Trauma o cirugía reciente (< 1 mes) 2
Edad avanzada (≥ 70 años) 1
Fallo cardíaco o respiratorio 1
IAM o ACVI 1
Infección aguda y/o desorden reumatológico 1
Obesidad (BMI ≥ 30) 1
Tratamiento hormonal 1
Alto riesgo ≥ 4 puntos (60.3%) sin profilaxis ETV 11%
Bajo riesgo < 4 puntos (39.7%) sin profilaxis ETV 0.3%
Barbar, S et al J Thromb Haemost 2010;8(11): 2450-57.
QUE ES LO MEJOR PARA LA
PROFILAXIS?
Son
diferentes
las
Heparinas
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Se basa en la aplicación de 3 recomendaciones principales:
1. MOVILIZACIÓN PRECOZ. Incluye movilización activa o
pasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas.
2. MÉTODOS MECÁNICOS. Consisten en el empleo de
medias elásticas de compresión gradual y/o botas de
compresión neumática intermitente.
3. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS. Consisten en la
administración SC de heparinas: heparina no fraccionada
(HNF), de bajo peso molecular (HBPM) o pentasacárido.
.
3764 pacientes con patol. médicas en UTI
5000UI HNF SC c/12 hs vs. HBPM (dalteparina)
Sin diferencias significativas en ETV en ambos grupos
Comparación entre HNF y HBPM
• No pareciera haber diferencias significativas en la tasa de TVP o
hemorragias.
• La HBPM no ha demostrado ser mas eficaz que la HNF como
agentes tromboprofilácticos en pacientes con enfermedades
clínicas, excepto en ACV isquémico. Quassen A An Intern Med 2011,
155:625
• Sólo un estudio en el que se empleó flebografía sistemática
mostró que la valoración combinada de ETV y muerte fue del
22% para la HNF y del 15% para la HBPM. Harenberg J et al. Blood
1999; 94 (Suppl): 399a.
• No se han demostrado diferencias significativas en el riesgo de
muerte entre ambas. Thromb Haemost 2003;89:590.
CUAL UTILIZAMOS?
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
HNF: 5000 U cada 8 o 12 hs. o 7500U cada 12 hs.
HBPM: se obtiene por despolimerización química o enzimática
de la HNF.
Enoxaparina sódica: 20-40 mg/día.
Nadroparina cálcica: 0.3-0.4 ml (2850-3800UI)/día.
Fondaparinux sódico: análogo sintético del pentasacárido
específico que se liga a la antitrombina.
Dosis: 2.5 mg/día
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Comparación entre HNF y HBPM
La ventajas radican en la facilidad para la dosificación y
una menor incidencia de sangrado.
Mismetti P . Thromb Haemost 2000, 83;14.
Sigue sin estar claro el efecto de la profilaxis sobre la
mortalidad en este grupo de pacientes.
ENTONCES
Cuantotiempo los
tratamos??
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Duración de la profilaxis
Se sugiere administrar profilaxis por 6 a 21 días hasta
que la movilidad completa sea restablecida o hasta
que el paciente sea dado de alta del hospital
(lo que ocurra primero).
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Conclusiones
• La ETV no quirúrgica es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad hospitalarias en el mundo.
• No hay datos exactos de su epidemiología en nuestro país,
debe lograrse la uniformidad de criterios entre las
especialidades implicadas en su profilaxis y tratamiento.
Recomendaciones del ACCP
Pacientes médicos sangrando o con alto riesgo de sangrado
no se recomienda TP farmacológica (IB).
En estos pacientes se recomienda el uso de TP mecánica
con: vendajes de compresión graduada (IIC) o
compresión mecánica intermitente (IIC).
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
Mantener la TP durante el período de inmovilización del
paciente o durante toda su estadía hospitalaria (IIB).
No se sugiere la evaluación de rutina con Eco para EVT (IIC).
En pacientes externos con cáncer sin otros factores de riesgo no
se aconseja TP de rutina (IB).
FR asociados: TV previa - inmovilización – terapia hormonal –
inhibidores de la angiogénesis – talidomida - lenalidomida
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
En pacientes externos con tumores sólidos y FR asociados, con bajo
riesgo de sangrado se sugiere TPF vs no profilaxis (IIB).
En pacientes con cáncer y catéter venoso central no se recomienda
la TPF de rutina (IIC).
En pacientes inmovilizados de forma crónica que residen en su casa
o en una institución de cuidados domiciliarios no se aconseja el uso
rutinarios de TPF (IIC).
En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se
sugiere deambulación frecuente, ejercicios “calf muscle” o sentarse
en un asiento aislado si es posible.
FR asociados: TV previa – trauma o cirugía reciente – cancer activo –
embarazo – uso de estrógenos – edad avanzada – obesidad severa
– movilidad limitada-desorden trombofílico conocido
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se
sugiere: Vendas de compresión mecánica por debajo de la rodilla
que brinden 15-30 mm de Hg de presión a la altura de la cadera
durante el viaje (IIC).
Para todos los demas viajeros no se recomiendan las vendas.
En viajeros de larga distancia no se aconseja el uso de AAS o
anticoagulantes para prevenir la ETV (IIC).
En personas con trombofilia asintomática (sin antecedentes de
ETV) no se aconseja la TPF o mecánica diaria de forma prolongada
(IC).
