DIALISIS

PERITONEAL
 PERITONEO
Es la mayor membrana serosa del organismo

Esta formada:

• Epitelio plano simple (mesotelio)

• Capa de sostén de tejido conectivo

Se divide:

• PERITONEO PARIETAL

• PERITONEO VISCERAL
 FISIOLOGIA DE LA
DIALISIS PERITONEAL
Es un método de tratamiento renal sustitutivo

¿ QUÉ ES LA DIÁLISIS PERITONEAL?

El transporte de solutos y de agua a través de la membrana
que separa dos compartimientos líquidos.

a) La sangre y los capilares peritoneales

b) La solución de diálisis.

SE DIVIDE:

 DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria)

 DPA (Diálisis peritoneal automatizada
MODELOS DE TRANSPORTE PERITONEAL
MODELO DE LOS TRES POROS: Explica que los capilares peritoneales
forman la barrera más crítica para el transporte peritoneal y que el
movimiento de agua y de solutos está mediado por poros de tres
tamaños:
a) Poros grandes: radio de 20-40 nm. Macromoléculas como las
proteínas.
b) Poros pequeños: radio de 4-6 nm. Solutos pequeños como sodio,
urea, creatinina o potasio.
c) Ultraporos: radio menor de 0,8 nm. Transporte de agua.
 MODELO DISTRIBUTIVO Y
ÁREA DE SUPERFICIE PERITONEAL EFECTIVA
Realza la importancia de la distribución de los capilares de la membrana
peritoneal y de la distancia que deben recorrer el agua y los solutos desde los
capilares a través del intersticio hacia el mesotelio.
La acumulación de todos los capilares determina el ÁREA DE SUPERFICIE
EFECTIVA y las propiedades de resistencia de la membrana.

Se refiere al área de la superficie peritoneal que esta lo suficientemente

Cerca de los capilares peritoneales como para desempeñar un papel en
el trasporte

Por lo tanto dos pacientes con un área de superficie peritoneal similar

pueden tener una vascularización del peritoneo marcadamente distinta y
por ello pueden tener áreas de superficie peritoneal efectiva diferente
FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE PERITONEAL
COMPREN 3 PROCESOS:
1. DIFUSION:
Es el intercambio de moléculas por la membrana plasmática que va de una
mayor concentración, a uno menor concentración.

2. Gradiente de concentración.
3. Área de superficie peritoneal efectiva.
4. Resistencia intrínseca de la membrana peritoneal: Refleja las diferencias
entre el número de poros y por la distancia desde los capilares hasta el
mesotelio
5. Peso molecular de los solutos implicados.
6. Coeficiente de área de transferencia de masas (CATM). Equivale al
aclaramiento difusivo de dicho soluto por unidad de tiempo (ej. Urea 17
ml/min)
7. Flujo sanguíneo peritoneal. No se relaciona con la capacidad de modificar
el flujo sanguíneo peritoneal en sí, sino de su capacidad de reclutamiento
de gran cantidad de capilares peritoneales que incrementan el área de
superficie peritoneal efectiva
 2. ULTRAFILTRACION

Es consecuencia del gradiente osmótico producido por la hipertonicidad de

la solución de diálisis peritoneal respecto a la relativa hipotinicidad de la
sangre de los capilares peritoneales. Esto se logra a través de la presencia de
grandes concentraciones de glucosa en la solución de diálisis.

3. Gradiente de concentración para el agente osmótico (glucosa)

4. Área de superficie peritoneal efectiva.
5. Conducta hidráulica de la membrana peritoneal. Difiere de pte a pte, la
densidad de los poros pequeños o ultraporos y distribución de los
capilares.
6. Coeficiente de reflexión para el agente osmótico (glucosa). Mide la
efectividad con que el agente osmótico difunde desde la solución de
diálisis hacia los capilares peritoneales
7. Gradiente de presión hidróstatica.
8. Gradiente de presión oncótica.
9. Cribado.
 3. ABSORCIÓN DE LÍQUIDO

Se produce principalmente por vía linfática y con un ratio relativamente

constante.

1. Presión hidrostática intraperitoneal.

2. Efectividad de los linfáticos.
3. Valoración clínica e implicaciones del transporte peritoneal

Test de equilibrio peritoneal (TEP)

I. Se valora utilizando ratios de equilibrio del dializado y el plasma,

para la urea (D/P urea), creatinina (D/P Cr), sodio (D/P Na) y así
sucesivamente.

II. Los ratios de equilibrio miden el efecto combinado de la

difusión y ultrafiltración más que el efecto por separado.
 ELIMINACIÓN NETA DE LÍQUIDO

Depende del equilibrio entre la ultrafiltración y la absorción peritoneal y por

ello, de los factores determinantes de estos dos procesos.

Ya que la circulación linfática y las cualidades de trasporte de la membrana no

son susceptibles de modificación, en la práctica clínica habitual las formas de
aumentar la eliminación de líquido en la diálisis peritoneal

son:

1. Maximizar el gradiente osmótico.

- Intercambios con soluciones de mayor concentración (ej. Dextrosa al 4.25%)
- Permanencias de tiempo menor
- Intercambios con volúmenes mayores (ej. DPA)
- Intercambios con volúmenes mayores
 EQUIPO PARA DIALISIS PERITONEAL
 Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
- Las soluciones suelen cambiarse 4 a 6 veces al día, con u rango que
oscila entre 3 y 5 veces, según las necesidades del individuales de cada
paciente.

 Volúmenes de las soluciones de diálisis.

- 1.5, 2, 2.25, 2.5 o 3 litros
- Contienen 100 ml más para permitir el cebado de las líneas.

 Concentración de los electrolitos

- Las bolsas estándar disponibles en el mercado contienen lactato como
base generadora de bicarbonato.
Concentraciones de dextrosa en las soluciones de diálisis.
- La dextrosa (monohidrato de glucosa). Es el agente osmótico más
utilizado en las soluciones
- 1.5, 2.5 y 4.25%

pH de las soluciones de diálisis.

- El pH de las soluciones de DP tradicionales con lactato como base se
reduce hasta 5.5 para prevenir la caramelización de la glucosa y para
minimizar los efectos de los PDG (productos de degradación de la
glucosa)durante la esterilización por calor.

- Disminuyendo aun más el pH se conseguirá disminuir todavía más los

PDG, pero se puede producir dolor durante la perfusión.

- Un pH de 5.5 es bien tolerado durante la perfusión y aumenta la

manera rápida a medida que el bicarbonato difunde del plasma a la
cavidad peritoneal.
Temperatura de la solución de diálisis.
- Las soluciones se calientan a la temperatura corporal antes de la perfusión.
Pueden instilarse a temperatura ambiente, pero ello puede producir una
disminución incómoda de la temperatura corporal y la aparición de
escalofríos.

Equipos de transferencia.
- La bolsa de solución para diálisis esta conectada al catéter peritoneal del
paciente por unas líneas de plástico de diferentes longitudes denominadas
equipos de transferencia.
- Existe 3 tipos: recto, en Y, sistema de doble bolsa.

1. EQUIPO DE TRANSFERENCIA RECTO.

- Es un simple tubo de plástico. Un extremo se conecta al catéter peritoneal

y el otro extremo a la bolsa de solución.
- Todos los intercambios se realizaban uniendo y desuniendo la conexión
entre el equipo de transferencia y la bolsa.
- Ya no se utiliza.
- Asociado a tasas altas de peritonitis
 2. EQUIPO DE TRANSFERENCIA EN Y

- Tubo con una pieza en forma de Y que se une por su tallo al catéter
- del paciente o aun tubo corto adaptado (prolongador) cada vez que se
realiza el intercambio

3. SISTEMA DE DOBLE BOLSA

- Es una variante del equipo en Y en la los que la bolsa de la solución se
haya ya unida a la rama aferente de la Y.
- La bolsa de drenaje está ya esta unida a la rama eferente de la Y.
- La única conexión que debe realizar el paciente es entre el equipo de
transferencia y las bolsa de diálisis.
- El sistema más popular, por su facilidad de uso y por la evidencia de que
se asocian a una tasa de peritonitis menor.
Diferentes conexiones para DP

- Sistemas rápidos de conexión-desconexión

BAXTER FRESENIUS
DIALISIS PERITONEAL AUTOMÁTICA (DPA)
CICLADORA
DIÁLISIS PERITOEAL DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA CICLICA NOCTURNA INTERMITENTE
(DPCC) - Equipos de ciclos automáticos. (DPNI)
- Utiliza bombas hidráulicas.
- Bolsas de 3, 5 o 6 litros.
- 8-10 hrs conectados.
- Ciclos 3-10.
- Volumen de recambio 1.5 y 3 L.
- La media oscila entre 6 y 30 L

- Solución de diálisis en la - El paciente drena

cavidad peritoneal
totalmente el
durante todo el día, pero
abdomen.
no realiza recambios. - Permaneciendo ‘’seco’’
-Antes de ir a dormir se
todo el día.
conecta y realizara 3 o
más recambios nocturnos.
DISPOSITIVOS DE ACCESO PERITONEAL
 El catéter ideal para la diálisis peritoneal debe permitir flujos adecuados
de entrada y de salida del líquidos de diálisis, drenar el abdomen dejando
únicamente unos pocos decilitros de líquido residual.

 Minimizar la infección del orificio de salida o el peritoneo.

 Eliminar fugas y hernias pericatéter

 Permitir la corrección de la peritonitis si esta se produjera

 Implantado de forma segura, sin necesidad de cirugía mayor.

TIPOS DE CATÉTER

Catéteres agudos
- Tubo recto o ligeramente curvo.
- Rígido.
- Numerosos orificios en su porción distal.
- Diseñados para ser colocados medicamente en la cama del paciente
- No tiene cuffs.
- La incidencia de peritonitis se incrementa después de 3 días de su
implantación.
- Uso para paciente con insuficiencia renal aguda.
 CATÉTERES CRÓNICOS

- Fabricados de goma de silicona o poliuretano.

- Poseen 2 cuffs de dacron (poliéster)
- Diferentes orificios lateral en su porción distal.
- Se implantan de manera habitual en el quirófano.
- Hay técnicas seguras para su colocación en la cama.
- Como media funcionan durante 2 años.

CUFFS:

- Provocan una respuesta inflamatoria local que

progresa hasta formar un tejido de fibrosis y
granulación en aproximadamente un mes.
- Este tejido fibroso sirve para fijar el cuff del
catéter en su posición.
- Prevenir la migración bacteriana.
 CATETER TENCKHOFF

- La localización de cuff más profundo es dentro del musculo recto.

- El cuff subcutáneo es a 2-3 cm del orificio de salida.
- El epitelio escamoso estratificado se refleja a lo largo del catéter y se
interrumpe al llegar al cuff subcutáneo.
- Este epitelio tiene la capacidad de prevenir la penetración bacteriana y
limita la filtración de líquido desde el tejido subcutáneo.
DISEÑOS ALTERNATIVOS EN CATÉTERES CRÓNICOS

El catéter Tenckhoff estándar permite prácticamente siempre una fácil

entrada de líquido. Sin embargo, el drenaje efectivo del abdomen puede ser
muy variable y difícil. Este hecho sucede especialmente durante el final del
período de drenaje, cuando se incrementa la resistencia del flujo de salida, a
medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los
lados del catéter. Para minimizar la obstrucción se han diseñado varios
catéteres alternativos:
 PROCEDIMIENTOS DE ASENTAMIENTO DEL CATÉTER
Depende básicamente de si el tratamiento de la diálisis peritoneal se necesita
para el tratamiento y soporte del paciente en el momento de la inserción del
catéter o puede retrasarse unos días.

Catéteres agudos:
- Algunos médicos utilizan volúmenes reducidos(primero de 500 y
posteriormente de 1000 ml) para los primeros u ocho intercambios, antes
de proceder con los volúmenes estándar de 2000 y 2500 ml.
- No puede disponerse de un período de asentamiento.
- Si el líquido de diálisis es rosado o sanguinolento durante los primeros
recambios se añade heparina 500 UI en cada bolsa de diáisis.

Catéteres crónicos:
- Se retrasan de 2 a 4 sem el inicio de DP.
- Como mínimo se perfunde solución 1 vez por semana (suero fisiológico
heparinizado o solución de diálisis 1.5% y posteriormente se drena. (iniciar
el día después de la implantación, evitando la oclusión de fibrina o
coágulos).
- Evitar esfuerzos físicos (disminuir la presión abdominal para evitar fugas).
COMPLICACIONES DE LOS CATÉTERES
1. Fugas pericatéter.
- Pérdida evidente de líquido por el orificio de salida.
- Ganancia de peso.
- Disminución del volumen de líquido de salida
2. Fallos en la salida del líquido debido a una migración del catéter con
adherencias del epiplón.
- Líquido drenado es sustancialmente bajo y no hay evidencia de fugas
pericatéter.
- Es precedido a menudo por los drenajes irregulares, el aumento de fibrina
en el dializado o el estreñimiento.
- Adherencias con el epiplón o de otros tejidos en la punta del catéter (RX)
3. Infección del túnel o del orificio de salida.
 Orificio de salida:
- Enrojecimiento, hinchazón y dolor.
- Costras y exudado purulento.
 Infección del túnel:
- Fiebre