Guía de Práctica

Clínica Diagnóstico
y tratamiento de la
malaria
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PRINCIPIOS BASICOS
• Diagnóstico temprano y tratamiento rápido y
eficaz de la Malaria.
• Uso racional de agentes antimaláricos.
• Terapia combinada.
• Apropiada dosificación basada en el peso.
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OBJETIVOS
• Ayudar a los responsables políticos a diseñar y
perfeccionar las políticas nacionales de tratamiento
efectivas sobre la base de la mejor evidencia disponible.
• Ayudar a hospitales y a los proveedores de cuidado clínico
a diseñar y perfeccionar los protocolos de tratamiento
efectivo sobre la base de la mejor evidencia disponible.
• Promover el uso de tratamiento seguro y eficaz de la
malaria.
• Proteger el tratamiento de la malaria que actualmente es
eficaz contra el desarrollo de la resistencia.
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ALCANCE
La guía proporciona recomendaciones basadas en
evidencia para el tratamiento de la malaria no
complicada y severa en todas las edades,
situaciones, incluso en niños pequeños,
mujeres embarazadas,  viajeros de regiones no
endémicas de malaria, epidemias y situaciones de
emergencia complejas.
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ETIOLOGÍA
Parásitos protozoarios del género Plasmodium que
infectan las células rojas de la sangre  son
inoculados en el huésped humano durante la
alimentación de un mosquito anofelino hembra.

P. falciparum 
P. malariae
P. vivax 
P. ovale (dos especies) 
P. Knowlesi 
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SÍNTOMAS
• Cefalea  • Fiebre 
• Cansancio  • Escalofríos 
• Fatiga  • Transpiración 
• Malestar abdominal  • Vómitos 
• Dolores musculares y articulares • Malestar general. 

• Letargia 
• Falta de apetito
• Tos 
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SÍNTOMAS MALARIA COMPLICADA
• Coma (Malaria cerebral)
• Acidosis metabólica
• Anemia grave
• Hipoglicemia
• Insuficiencia Renal Aguda
• Edema Pulmonar Agudo
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ÁREAS MALÁRICAS
• Área de alta transmisión: área hiperendémica u
holoendémicas en que la tasa de prevalencia de
parasitemia por P. falciparum en niños de 2-9 años es
> 50% todo el año. En estas áreas, casi todos los
individuos expuestos se han infectado en la infancia
tardía o temprana niñez.
• Área de moderada transmisión: área mesoendémicas,
en la que la tasa de prevalencia de parasitemia por P.
falciparum en los niños de 2-9 años es de 11 – 50%
durante la mayor parte del año. La máxima prevalencia
de la malaria se produce en la infancia y adolescencia.
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ÁREAS MALÁRICAS
• Área de baja transmisión: área hipoendémicas en la
que la tasa de prevalencia de parasitemia por P.
falciparum en los niños de 2-9 años es ≤ 10% durante
todo el año. La infección y enfermedad de malaria
puede ocurrir en una baja frecuencia a cualquier
edad, debido al bajo desarrollo de inmunidad.
• Áreas de trasmisión inestable: la transmisión de la
malaria fluctúa ampliamente por temporada y año y a
distancias relativamente pequeñas. P. vivax es una
causa importante de la malaria en estas regiones.
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO PARASITÓLOGO
• MICROSCOPIA OPTICA
Placas de sangre gruesa o fina
• PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDO - PDR
Útiles si no se dispone de Microscopia de alta
calidad.
P. falciparum  PfHRP2
P. Vivax  Antígeno pLDH
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TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. falciparum
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TERAPIA COMBINADA BASADA EN ARTEMISININA
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
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ARTEMETER + LUMEFANTRINA
• Comprimidos dispersables con: Artemeter 20 mg 
                                                     Lumefantrina 120 mg

• Rango de Dosis: Artemeter 5 - 24 mg/kg de peso corporal

   Lumefantrina 29 - 144 mg/kg de peso corporal

• Régimen de Dosificación: Dos veces al día por 3 dias, total 6 dosis. 

    Las 2 primeras dosis se administran con un intervalo de 8 horas.
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COMENTARIOS ADICIONALES
• Menor exposición a la Lumefantrina en menores de 3
años, mujeres embarazadas, adultos corpulentos,
pacientes que toman mefloquina, rifampicina o
efavirenz y en fumadores.
• Aumento de la exposición a la lumefantrina en
pacientes que toman concomitantemente agentes
antirretrovirales basados en lopinavir/ritonavir, pero sin
aumento de la toxicidad; por lo tanto, no está indicado
un ajuste de la dosis.
• La absorción de lumefantrina se ve favorecida por la
coadministración con grasas.
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MALARIA RECURRENTE POR P. falciparum
• Reinfección 
• Recrudescencia (Fracaso del tratamiento)

FRACASO DEL TRATAMIENTO

• Resistencia al fármaco
• Exposición inadecuada al mismo: Dosificación subóptima
                                                           Mala adherencia
                                                           Vómitos
                                                           Farmacocinética inusual en un individuo 
                                                           Medicamentos de baja calidad.
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NOTAS

• La falta de resolución de la fiebre y la parasitemia o su

reaparición en las 4 semanas siguientes al tratamiento
se consideran fracasos del tratamiento con los TCA
actualmente recomendados.

• Todos los presuntos fracasos del tratamiento después de 4

semanas de tratamiento inicial deberían, desde un punto de
vista operativo, considerarse nuevas infecciones y tratarse
con la TCA de primera línea.
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CONSIDERACIONES ADICIONALES

• ¿Puede el paciente tomar medicamentos

orales?
• Uso de Antipiréticos
• Uso de antiemeticos
• Manejo de convulsiones (diferenciar entre
Malaria cerebral y convulsiones febriles)
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MALARIA Y EMBARAZO
• Recién nacidos de bajo peso
• Anemia
• Mayor riesgo de malaria grave
• Pérdida del embarazo
• Muerte
• No hay suficiente información sobre seguridad, eficacia y
farmacocinética de los agentes antimaláricos en el embarazo,
especialmente durante el primer trimestre.
• Los medicamentos antimaláricos considerados seguros en el
primer trimestre del embarazo son clindamicina, quinina,
cloroquina y proguanil.
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MALARIA Y EMBARAZO

• Segundo y Tercer trimestre

• Dosificación en el embarazo
• Periodo de lactancia
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NIÑOS PEQUEÑOS Y LACTANTES

• La elección de la TCA viene determinada en gran medida

por la seguridad y la tolerabilidad del fármaco asociado.
• La primaquina debe evitarse en los primeros 6 meses de
vida (aunque no hay datos sobre su toxicidad en los
lactantes).
• Las tetraciclinas deben evitarse durante toda la infancia.
• El retraso en el tratamiento de la malaria por P. falciparum
en bebés y niños pequeños puede tener consecuencias
fatales.
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NIÑOS PEQUEÑOS Y LACTANTES

• Es importante garantizar una dosificación precisa y la

retención de la dosis administrada.
• El umbral para el uso del tratamiento parenteral debería ser
mucho más bajo.
• En el caso de los bebés y niños pequeños que vomitan los
fármacos antimaláricos repetidamente o están demasiado
débiles para deglutir o están muy enfermos, se debe
administrar artesunato por vía rectal y trasladar al paciente a
un centro en el que sea posible el tratamiento parenteral.
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MALARIA Y COINFECCION CON VIH
• La inmunosupresión relacionada con el VIH puede conducir a
manifestaciones más graves de malaria.
• En las mujeres embarazadas infectadas por el VIH, aumentan los
efectos adversos de la malaria placentaria sobre el peso al nacer.
• Hay disminución del riesgo de malaria recurrente tras el tratamiento
con arteméter + lumefantrina en niños que recibían un tratamiento
antirretroviral basado en lopinavir ritonavir en comparación con un
tratamiento antirretroviral basado en inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos.
• El tratamiento antirretroviral basado en efavirenz se asoció a una
disminución de entre dos y cuatro veces de la exposición a la
lumefantrina en voluntarios sanos y en adultos y niños infectados por
la malaria, con un aumento de las tasas de malaria recurrente
después del tratamiento
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HIPERPARASITEMIA NO COMPLICADA
• Parasitemia ≥ 4% pero sin signos de gravedad.
• Mayor riesgo de padecer malaria grave y de fracasar el
tratamiento.
• Fuente importante de resistencia a los fármacos antimaláricos.
• El riesgo de progresión hacia la malaria complicada con
disfunción de órganos vitales aumenta a mayores densidades
de parásitos.
• Una parasitemia superior al 4% sin signos de gravedad se
asocia a una tasa de mortalidad del 3% (unas 30 veces
superior a la de la malaria falciparum no complicada con
densidades inferiores) y a un riesgo seis veces superior de
fracaso del tratamiento.
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HIPERPARASITEMIA NO COMPLICADA
• Los pacientes con una parasitemia del 4-10% y sin signos
de gravedad también requieren una estrecha vigilancia y, si
es posible, el ingreso en el hospital.
• Las personas no inmunes, como los viajeros y los individuos
en entornos de baja transmisión con una parasitemia > 2%,
corren un mayor riesgo y también requieren una atención
estrecha.
• Se considera que una parasitemia superior al 10% indica un
cuadro de malaria grave en todos los entornos.
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DOSIFICACION DE LA CLOROQUINA

• Dosis Total 25 mg de Cloroquina base por Kg de peso

corporal.
• Día 1: 10 mg de Cloroquina base por Kg de peso corporal.
• Día 2: 10 mg de Cloroquina base por Kg de peso corporal.
• Día 3: 5 mg de Cloroquina base por Kg de peso corporal.
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PRIMAQUINA Y DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA
• Cualquier persona (hombre o mujer) que presente
eritrocitos con una actividad de la enzima G6PD <30% de la
media normal, tiene deficiencia de G6PD y experimentará
hemólisis después de tomar primaquina.
• La deficiencia de G6PD es un trastorno genético
heredado ligado al sexo, que se asocia con la protección
contra P. falciparum y P. vivax pero mayor susceptibilidad a
la hemólisis oxidante.
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PRIMAQUINA Y DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA
• La prevalencia de la deficiencia de G6PD varía, pero en
áreas tropicales es típicamente 3 – 35%.
• La severidad de la anemia hemolítica depende de la dosis
de primaquina y la variante de la enzima G6PD.
• La primaquina es eliminada rápidamente por lo que
la hemólisis se autolimita una vez que la droga se suspende.
• En ausencia de exposición a primaquina u otro agente
oxidante, la deficiencia de G6PD raramente causa
manifestaciones clínicas y muchos pacientes no son
conscientes de su condición.
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PRIMAQUINA Y DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA

• En pacientes con deficiencia conocida de G6PD, se puede

considerar primaquina a una dosis de 0,75 mg base/kg pc
una vez a la semana durante 8 semanas.
• Algunas mujeres heterocigotas que obtienen resultados
normales o sin deficientes en las pruebas de detección
cualitativas de G6PD tienen una actividad intermedia de
G6PD y aún pueden hemolizar.
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PRIMAQUINA Y DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA

• La deficiencia intermedia (30 a 80% de lo normal) y la

actividad enzimática normal (> 80% de lo normal) solo se
pueden diferenciar con una prueba cuantitativa.
• Si no se dispone de pruebas de G6PD, la decisión de
prescribir o suspender la primaquina debe basarse en el
equilibrio entre los beneficios de la prevención de la recaída
y los riesgos de la anemia hemolítica inducida por
primaquina.
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TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA

• La mortalidad de la malaria severa no tratada (particularmente

malaria cerebral) se acerca a 100%.
• Con tratamiento antimalárico oportuno, eficaz y cuidado de apoyo,
la tasa cae en general a 10-20%.
• Está en mayor riesgo de morir cualquier paciente con malaria que
no pueda tomar medicamentos por vía oral confiablemente.
• El riesgo aumenta en pacientes con evidencia de disfunción de
órgano vital o que tengan un recuento alto de parásitos.
• El riesgo exacto depende de la especie de parásito de la malaria
infectante, el número de sistemas afectados, el grado de disfunción
de órganos vitales, edad, inmunidad de base, pre- morbilidad y
enfermedades concomitantes y acceso a tratamiento adecuado.
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MALARIA COMPLICADA.
Uno o más de los siguientes signos y síntomas, que ocurren en ausencia
de una causa alternativa identificada y en presencia de parasitemia
asexual por P. falciparum.

• Alteración de la conciencia: una puntuación de coma de Glasgow < 11

en adultos o una puntuación de coma de Blantyre < 3 en niños.
• Postración: debilidad generalizada que hace que la persona no pueda
sentarse, pararse o caminar sin ayuda.
• Convulsiones múltiples: más de dos episodios en 24 h.
• Acidosis: un déficit de bases > 8 mEq/L o, si no está disponible, un nivel
de bicarbonato plasmático < 15 mmol/L o lactato en plasma venoso ≥ 5
mmol/L.
• Hipoglucemia: glucosa en sangre o plasma < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL).
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MALARIA COMPLICADA.
• Sangrado significativo: incluye sangrado recurrente o
prolongado de la nariz, las encías o los sitios de venopunción;
hematemesis o melena.
• Choque: el choque compensado se define como llenado capilar ≥
3 s o gradiente de temperatura en la pierna (extremidad media a
proximal), pero sin hipotensión. El choque descompensado se
define como presión arterial sistólica < 70 mm Hg en niños o < 80
mm Hg en adultos, con evidencia de alteración de la perfusión
(periferias frías o llenado capilar prolongado).
• Hiperparasitemia: parasitemia de P. falciparum >10%.
La malaria vivax complicada se define de forma similar a la malaria
por Plasmodium falciparum, pero sin umbrales de densidad de
parásitos.
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MALARIA COMPLICADA - OBJETIVOS
TERAPEUTICOS.
• El objetivo principal del tratamiento de la malaria complicada
es evitar que el paciente muera.
• Los objetivos secundarios son la prevención de la
discapacidad y prevención de la infección recrudescente.
• La muerte por malaria complicada suele producirse a las
pocas horas del ingreso en un hospital o clínica.
• El manejo de la malaria complicada comprende
principalmente la evaluación clínica del paciente, un
tratamiento antimalárico específico, tratamiento adicional y
cuidados de soporte.
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MALARIA COMPLICADA - VALORACION CLINICA
• La malaria complicada es una emergencia médica.
• En los pacientes inconscientes hay que asegurar una vía
aérea abierta y evaluar la respiración y la circulación.
• Debe insertarse una cánula intravenosa y tomar
inmediatamente punción capilar para glucometría y
parasitemia.
• Medir gases arteriales y lactato.
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MALARIA COMPLICADA - VALORACION CLINICA
• Otros exámenes: hemograma, prueba cruzada, estudios de
coagulación, cultivos y bioquímica completa.
• Debe realizarse un examen clínico detallado, que incluya
un registro de la puntuación del coma.
• Considerar diagnostico diferencial o enfermedades
concomitantes de un paciente febril gravemente enfermo:
meningitis, septicemia, neumonía, etc.
• Pueden iniciarse antibióticos empíricos cuando lo
consideren necesario.
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MALARIA COMPLICADA – TRATAMIENTO
• Es esencial que se administren rápidamente dosis
completas de tratamiento antipalúdico eficaz por vía
parenteral (o rectal).
• Esto debe ir seguido de una dosis completa de TCA efectiva
por vía oral.
• Existen dos clases de medicamentos para el tratamiento
parenteral de la malaria complicada: los derivados de la
artemisinina (artesunato o arteméter) y los alcaloides de la
quina (quinina y quinidina).
• El artesunato parenteral es el tratamiento de elección
para toda la malaria grave.
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ASPECTOS ADICIONALES DEL MANEJO
• Terapia de líquidos.
• Trasfusión sanguínea.
• Uso de antibióticos.
• Uso de anticonvulsivantes.
• Tratamientos que no se recomiendan: heparina,
prostaciclina, desferroxamina, pentoxifilina, dextrano de bajo
peso molecular, urea, altas dosis de corticosteroides,
aspirina, anticuerpos anti-TNF, ciclosporina A,
dicloroacetato, adrenalina, suero hiperinmune, N-
acetilcisteína y bolos de albúmina.