AMPUTACIONES
CONSIDERACIONES
La amputación es una entidad médica de naturaleza especial porque la incapacidad es
resultado; no de una forma de patología; sino de una forma de tratamiento que ha
eliminado la patología.
Por lo regular la pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico al enfermo; éste
puede temer que la amputación disminuya la aceptación por parte de otras personas; la
pérdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y
puede disminuir su autoestima. El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de
la locomoción; invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareñas y quizás
pérdida del trabajo.
Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada por factores
como la edad; el pronóstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel
de desarrollo del paciente.
La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de
las causas más frecuentes de consulta la muerte de tejido a consecuencia de patología
diabética o vascular, así como traumática.
Este tipo de paciente amerita una adecuada valoración desde su inicio para hacer un
diagnóstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite posteriores
complicaciones.
PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES
A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía
de la amputación y las prótesis.
Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar
la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.
La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o
más huesos y debe distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de
una articulación.
Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el
grupo de 50-75 años de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular
periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una
lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser
congénito en el 60% de los casos.
Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes
en varones y el 85% son de los miembros inferiores.
INDICACIONES PARA LA AMPUTACION
La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o
lesionado es la única indicación para la amputación. Una parte no puede
sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil
sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo
productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica
ya sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La
gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de
tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más
susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la
amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o
sin Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de
amputación es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado
antes de la cirugía, el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica
meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.
LESION
La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia
de una lesión de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación
cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.
En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse
hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y
retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma
precisa.
Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por
congelación. La amputación por quemadura eléctrica requiere resecar
los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y
músculo que parezcan viables con el objetivo de construir un muñón
de amputación de mayor longitud.
INFECCION
La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede
ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa
y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La
amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica
o la fractura infectada han deteriorado ya la función.
TUMORES
Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El
objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice.
Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a
ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación
debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.
LESIONES NERVIOSAS
La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un miembro
sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente está
indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o
caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están
sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga,
evitando las úlceras por presión.
CLASIFICACION
Amputaciones cerradas.
La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principios básicos, los más importantes
son:
· Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía
de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las
amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre
de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del
manguito.
· Nivel de amputación: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse
a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o
anormal.
· Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del
extremo del muñón debe ser móvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos
encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser importante.
Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de
la prótesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesis por tiempo
prolongado.
· Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso
para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o
contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no demasiado voluminoso.
· Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y
cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga
hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso.
· Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un
hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse
en duplicado y los pequeños suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe
aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos
sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.
· Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas
con tejidos blandos y deberá rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso,
especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputación estiloides del radial en la
desarticulación de la muñeca.
· Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy
satisfactorios, se retiran de 48-72 horas después de la cirugía.
Amputaciones abiertas.
Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es
evitar o eliminar la infección de manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin
comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumáticas
graves con destrucción extensa de tejido y gran contaminación por material extraño.
Hasta que el muñón cicatrice finalmente, se administrarán los antibióticos apropiados.
Las amputaciones abiertas son de 2 tipos:
Con colgajos cutáneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos
cutáneos invertidos son el método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y
suele estar lista para el cierre secundario en 10-14 días sin acortar el muñón. Por el
contrario la cicatrización de una amputación abierta circular es muy prolongada y
depende del uso de tracción cutánea constante que tiende a tirar los tejidos blandos
sobre el extremo del muñón y además suele producir una cicatriz estrellada o enrollada
que puede dificultar la colocación de una prótesis.
Amputación abierta con colgajos invertidos.
Técnica:
Comenzando a un nivel proximal al de la resección ósea deseada, preparar los colgajos
cutáneos más largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior
sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atípicos que amputar a un nivel
más proximal. Elevar los colgajos en dirección proximal y cortar los músculos justo por
encima del nivel de sección ósea deseado para que se retraigan hasta ese nivel.
Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos
suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bisturí para que los extremos
se retraigan hasta por encima del extremo del muñón. Después seccionar el hueso y
redondear suavemente su extremo con una lima ósea. Aplicar entonces presión con
gasas sobre el extremo del muñón, desinflar el manguito neumático y hacer hemostasia.
Después pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a través de los bordes de
los colgajos, tejidos subcutáneos y fascias en la base de los colgajos. Después anudar
todos de una vez, invirtiendo los bordes cutáneos y creando colgajos enrollados. Luego
coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del muñón. Colocar
almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del muñón y aplicar venda tubular
estéril pegada a la piel mediante adhesivo liquido también estéril. Después que el
paciente ha vuelto a la cama aplicar tracción longitudinal de 1.5 Kg al vendaje.
Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el muñón de forma secundaria a los
10-14 días si un tejido de granulación de buena calidad ha cubierto el extremo del
muñón y no hay signos de infección.
Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparación desarrolle los
colgajos cutáneos con los dedos y quite las suturas. Después desbride ligeramente los
bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte
dreno de Penrose, poner apósito y venda tubular limpios y colocar tracción como se hizo
en la primera operación.
Amputación circular abierta.
Técnica:
Inmediatamente distal al nivel deseado de sección ósea corte la piel en forma de circulo
llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los músculos
en el borde de la piel retraída. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que encuentre.
Después secciones el hueso a la altura de los extremos de los músculos contraídos.
Después cerrar la amputación de forma definitiva para obtener un muñón adecuado
para una prótesis.
Se puede utilizar uno de estos procedimientos:
· Una reamputación y cerrar a un nivel superior
· Revisión del muñón
· Reparación plástica del muñón
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
El tratamiento desde el momento en que se completa la amputación hasta que se
coloca la prótesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un muñón de
amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. La practica
actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rígido.
VENDAJE RIGIDO
Consiste en colocar en el quirófano una escayola en el muñón al terminar la cirugía. La
deambulacion inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa terapéutico
post-operatorio. Esta técnica evita el edema en el lugar de la operación, y esto fomenta
la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor post-
operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.
AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORAL
Tras la aplicación de un vendaje rígido, la deambulacion sobre un pilón y pie protésico
unidos puede iniciarse:
· Inmediatamente después de la cirugía
· Pronto cuando se observa una buena cicatrización del muñón (7-10 días)
· Temprano después de cicatrizar el muñón (2-3 semanas)
· Tarde, cuando el muñón es maduro.
La elección del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prótesis
depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente.
Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrización de la herida tras una
deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el
apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el
vendaje rígido debe quitarse a los 7-10 días y revisar la herida quirúrgica.
VENDAJE BLANDO
Cuando el muñón se trata de manera “convencional” tras la cirugía, se aplica un vendaje
estéril cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien
almohadilladas. El muñón se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los
drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 días.
En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar
colgando el muñón sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho
tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar
almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el muñón en abducción,
ni que descanse el muñón sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son
necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del
muñón acelera su cicatrización, compresión y maduración.
COMPLICACIONES
Hematomas:
Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.
Infecciones:
Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica,
especialmente en los pacientes diabéticos.
Necrosis:
Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen
reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.
Contracturas:
Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer
los músculos y movilizar articulaciones.
Neuromas:
Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un
neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial
tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un
nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.
Sensación de miembro fantasma:
Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte
amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben
someterse a una valoración psicológica de paciente.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es
del 85% de todas las amputaciones realizadas.
En cuanto a su causa:
85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes
10-12% son de origen traumático y un
3-5% son de otra índole
Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta
algunas consideraciones generales:
En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al tronco por una cintura
ósea, cuyas características anatómicas permiten una gran maniobrabilidad de
movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las
más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función
de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la
bipedestación y la deambulacion o locomoción.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.
Además es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales
para la
realización de una amputación en la extremidad inferior:
Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una
rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal
posible.
Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda
adaptarse fácilmente a la prótesis.
Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor
estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe
mejor sus funciones.
El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.
Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más
proximal se encuentre el nivel de amputación.
MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior se articula con el tronco a través de una cintura escapular y se
divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza
por su considerable movilidad.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe
conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio
clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.
La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad
superior. La función de los muñones de amputación se reduce de forma progresiva al
subir el nivel de la amputación.
CONCLUSIONES
· La única indicación para la amputación es la falta de riego sanguíneo en un miembro
afectado o lesionado en el cual el daño es irreparable.
· Hay dos tipos de técnicas para realizar amputaciones: las cerradas, que son aquellas
en las cuales los colgajos cutáneos se afrontan
· Es importante realizar las amputaciones al nivel más distal posible para obtener una
mejor adaptación de la prótesis y a nivel de miembro inferior se debe hacer lo posible
por conservar la articulación de la rodilla puesto que niveles más altos requieren
prótesis muy pesadas y difícil de maniobrar. además se debe procurar mantener las
funciones de los miembros que estos realizan, a saber:
• apoyo o soporte en palanca para el resto del cuerpo
• mantenimiento del equilibrio y fuerza de gravedad
• bipedestación y deambulacion o locomoción
RECOMENDACIONES
· Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz las lesiones vasculares periféricas con el
fin de evitar complicaciones que lleven a tomar decisiones que afecten la vida rutinaria
del paciente psicológica y físicamente.
· Hacer conciencia en el paciente diabético de las consecuencias que trae la
suspensión del medicamento y la incidencia de complicaciones como son gangrenas,
ulceras, traumas que pueden llevar a la indicación de una amputación, sino que se
evitan o corrigen a tiempo.
· Es imprescindible que a todo paciente que se le ha realizado una amputación se le
brinde el apoyo psicológico y fisioterapéutico oportuno, puesto que ello desempeña un
papel fundamental de la adaptación del paciente.
CASO CLÌNICO: Paciente de 74 años de edad, que ingresa por presentar mal
perforante plantar – pie diabetico grado 3-. Antecedentes personales: diabetico
no controlado, fumador de mas de 20 cigarrilos por dìas por mas de 30 años,
etilista de jerarquìa, HTA sin tratamiento, sedentario.
Al ingreso se le realiza tratamiento EV para controlar la glicemia, se realiza
tratamiento medico para la HTA. Se indican lavados pediluvios (los cuales se
realizan por 24 dìas sin obtener respuesta favorable.
Se indica amputaciòn mediotarsiana del pie afectado.
Muchas Gracias!!!
