HCN
HISTORIA CLINICA NUTRICIA
Historia clínico- nutriológica
• El objetivo de la evaluación nutricional es allegarse la información que permita hacer un juicio profesional
sobre el estado de nutrición del sujeto, lo cual implica una historia clínico- nutriológica detallada,
exploración física, datos de laboratorio e interpretación de los signos y síntomas relacionados con el estado
de nutrición.
• La historia clínico nutriológica es un conjunto de documentos y herramientas que permiten reunir
información mediante una entrevista con el paciente y, en caso necesario, con sus familiares. Estas
herramientas deben ser sencillas, breves, flexibles y ya validadas.
• La información de la historia clínico- nutriológica deberá adaptarse a la situación, esto es, al tipo de
individuo al que se refiera (sano, enfermo, deportista, etc.); a su edad (niños, adultos mayores, mujeres
embarazadas, etc.); al sitio donde tiene lugar la consulta y al hecho de que se trate de una evaluación inicial
o de seguimiento.
Componentes de la historia clínico-
nutriológica
• No hay un modelo único de historia clínica, si bien es posible referirse
a ciertos elementos que necesariamente deben estar presentes. La
aplicación de la HCN empieza en la primera entrevista con una serie
de preguntas exploratorias, las cuales podrán ser abiertas o cerradas,
sin olvidar que la HCN no es más que una guía para reunir la
información que permita establecer un diagnostico nutricional.
1.- Datos generales
• También se le conoce como ¨ficha de identificación¨. En esta sección
conviene registrar los datos generales del paciente, como nombre,
sexo, edad y domicilio, además de la información necesaria para
contactarlo como teléfono de casa, oficia o celular y correo
electrónico, en su caso. Asimismo es indispensable incluir fecha y hora
de la valoración, pero sobre todo el motivo de la consulta.
2.- Historia médica
• Se incluye la información relacionada con los antecedentes de salud y enfermedad del paciente; tiene que ser
exhaustiva para identificar los factores que podrían estar afectando el estado de nutrición. Esta sección la
conforman diversos componentes, pero los más importantes son los que influyen en el estado nutricional del
sujeto:
• Antecedentes heredofamiliares
• Diagnostico medico (remoto y paciente)
• Revisión de los problemas referidos por el paciente
• Cirugías
• Antecedentes de problemas relacionados con la nutrición
• Tratamientos médicos (quimioterapia, radioterapia, etc.)
• Hábitos
• Interacción con fármacos y nutrimentos
• Interpretación de signos y síntomas relacionados con deficiencia de vitaminas
3.- Historia sociocultural
• Se integra con la información relacionada con el entorno del
paciente, como elementos
• socioeconómicos, creencias religiosas y culturales, gustos y
preferencias de alimentos, capacidad del individuo para conseguir
alimentos, si vive solo o come solo, si el mismo prepara sus
alimentos, si sabe cocinar, si padece alguna discapacidad física o
mental que le impida seleccionar y preparar alimentos.
4.- Historia dietética
• La información dietética se obtiene de los hábitos alimentarios del individuo;
consiste en recabar la información relacionada con el patrón de alimentación,
incluidos número de comidas por día, horarios, colaciones, en su caso, lugar
donde consume sus alimentos, gustos y preferencias, tiempo que dedica a las
comidas, intolerancias o alergias, etc.
• Para evaluar la ingesta de alimentos o las características de la dieta del paciente
suelen utilizarse diferentes métodos así como el recordatorio de 24 hrs., el
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, el diario de alimentación o el
perfil de la dieta habitual.
5.- Exploración física
• La exploración física o examen físico, es un componente fundamental de
la HCN; depende de una revisión de las distintas partes del organismo
enfocada a la detección de problemas relacionados con la nutrición y la
identificación de signos relacionados con trastornos nutricionales.
• Para el nutriólogo, la exploración física se enfocará en el aspecto general
del paciente respecto del estado de nutrición , para lo cual se evaluarán
características físicas como cabello, uñas, boca, piel, signos vitales, con
el fin de relacionarlas con el tipo de problema nutricio especifico.
6.-Evaluacion antropométrica
• La evaluación antropométrica depende del a medición de las
dimensiones físicas y la composición corporal del paciente. La
antropometría es una técnica indispensable para evaluar el estado de
nutrición, ya que permite identificar a individuos en riesgo nutricio o
con problemas de deficiencias nutricias y evaluar la efectividad de una
terapia nutricia.
• Las medidas más comunes y útiles son peso, estatura y determinación
de anchuras, pliegues cutáneos y circunferencias.
7.- Evaluación bioquímica
• La evaluación bioquímica es un componente clave de la evolución del estado de nutrición
• porque permite detectar deficiencias o excesos de ciertos nutrimentos, así como
alteraciones, mucho antes de que se vean reflejados en los indicadores antropométricos y
clínicos.
• La interpretación acertada de los datos bioquímicos implica conocer adecuadamente la
prueba o el examen solicitado, así como los factores nutricios y no nutricios que inciden en
ellos.
• Factores no nutricios como enfermedades, tratamientos médicos, procedimientos quirúrgicos
y medicamentos, así como el estado de hidratación del paciente pueden modificar los
resultados de las pruebas séricas y de orina, de modo que tienen que tomarse en
consideración al hacer el diagnostico nutricio global.
RELACION CON EL PACIENTE
• CODIGO DE ETICA DEFINIDO POR EL COLEGIO MEXICANO DE
NUTRIOLOGOS.
• Honradez
• Diligencia
• Respeto
• Formalidad
• Discreción
• Honorabilidad
• Responsabilidad y sinceridad.
