CASO CLINICO
T.C.E.
Alumna. Alejandra León Cárdenas
OBJETIVOS
REFORZAR LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS DURANTE LA PRÁCTICA CLÍNICA
Y APLICARLOS EN EL PROCESO ENFERMERO A FIN DE BRINDAR UN PLAN DE
CUIDADOS PERSONALIZADO EN EL PACIENTE.
INTRODUCCION
EL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
MUERTE. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA LA TERAPÉUTICA INICIAL PARA
ESTABILIZAR AL PACIENTE LA QUE INCLUYE EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA,
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA, TERAPÉUTICA INICIAL DE LA HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA, SEDACIÓN Y ANALGESIA; EVITANDO LAS COMPLICACIONES
SECUNDARIAS Y MEJORANDO EL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD.
CONCEPTO
UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SE DEFINE COMO LA LESIÓN
DIRECTA DE LAS ESTRUCTURAS CRANEALES, ENCEFÁLICAS
O MENINGEAS QUE SE PRESENTAN COMO CONSECUENCIA DE UN AGENTE
MECÁNICO EXTERNO Y PUEDE ORIGINAR UN DETERIORO FUNCIONAL DEL
CONTENIDO CRANEAL.
• LA CLASIFICACIÓN DEL TCE, SE REALIZA TENIENDO EN CUENTA EL NIVEL DE
CONCIENCIA MEDIDO SEGÚN LA “GLASGOW COMA SCALE” LA GSC EVALÚA
TRES TIPOS DE RESPUESTA DE FORMA INDEPENDIENTE: OCULAR, VERBAL Y
MOTORA. SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE ESTÁ EN COMA CUANDO LA
PUNTUACIÓN RESULTANTE DE LA SUMA DE LAS DISTINTAS RESPUESTAS ES
INFERIOR A 9.
• EN FUNCIÓN DE ESTA ESCALA DIFERENCIAMOS:
• TCE LEVES: GCS 15-14
• TCE MODERADOS: GCS 13-9
• TCE GRAVES: GCS < 9
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CASO CLINICO
U.C.I
PACIENTE MASCULINO
EDAD: 27 AÑOS
FECHA DE INGRESO A U.C.I. 19/10/2022
DX. TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO GRADO 3
• EDEMA CEREBRAL SEVERO
• HEMATOMAS SUBGALEALES TEMPORAL DERECHO,
TEMPOROPARITOOCCIPITAL IZQUIERDO
OPERADO DE CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA FRONTOPARIETOTEMPORAL
DERECHA + APERTURA DURAL + COLOCACIÓN DE DRENAJE SUBDURAL
DERECHO + DRENAJE DE CONTUSIÓN HEMORRAGICA 20CC TEMPORAL
DERECHA
PACIENTE MASCULINO PROCEDENTE DE SU DOMICILIO EL CUAL ES
TRASLADADO AL HOSPITAL GENERAL DE XOCO ACOMPAÑADO DE FAMILIAR
QUIEN REFIERE QUE FUE ENCONTRADO AFUERA DE SU DOMICILIO EL DÍA
27/08/2022 APROXIMADAMENTE A LAS 03:00 HORAS AL ENCONTRARLO EN
DECUBITO SUPINO CON OTORRAGIA Y CON SIGNOS DE APARENTE AGRESIÓN
POR TERCERAS PERSONAS, SE DESCONOCE RESTO DE LA CINEMÁTICA DEL
TRAUMA
ANTECEDENTES PERSONALES
• ORIGINARIO Y RESISTENTE DE LA CDMX
• OCUPACIÓN: MESERO
• ESTADO CIVIL: SOLTERO
• ESCOLARIDAD: LICENCIATURA TRUNCA
• ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS: NEGADAS
• TRAUMATISMOS: NEGADOS
• CIRUGÍAS: NEGADAS
• TRANSFUSIONES: NEGADAS
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NEGADAS
• ALERGIAS: NEGADAS
• TABAQUISMO Y TOXICÓMANIAS: NEGADAS
ALCOHOLISMO POSITIVO DESDE LOS 15 AÑOS A BASE DE FERMENTADOS Y
DESTILADOS CON UN PATRÓN DE CONSUMO SEMANAL HASTA LLEGAR A LA
EMBRIAGUEZ, ÚLTIMO CONSUMO HACE 1 MES
EXPLORACIÓN FÍSICA
• T/A 131/76
• TAM. 82 MMHG
• F.C. 78 LPM
• F.R. 19 RPM
• SAT. O2 93%
• TEMPERATURA 36.5°C.
• GLUCEMIA CAPILAR 122 MG/DL
• PACIENTE MASCULINO SOMNOLIENTO CON UNA ECG 10 PUNTOS CON
RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS, PALIDEZ DE TEGUMENTOS
• OTORRAGIA IZQUIERDA SIN ALTERACIONES EN LA AUDICIÓN
• CAVIDAD NASAL CON RESTOS HEMATICOS
• SE DECIDE SU INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR
INCAPACIDAD PARA LA DEAMBULACION
• DESPUÉS DE 30 MINUTOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS CON EL DX. DE
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO MODERADO, PRESENTA
DETERIORO NEUROLÓGICO CON UNA ECG DE 7 PUNTOS POR LO CUAL
SE DECIDE MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y VALORACIÓN POR EL SERVICIO
DE NEUROCIRUGIA QUIEN DECIDE SU INGRESO A UCI POSTERIOR A LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• LEUCOCITOS 8.7 • Sodio 142
• Potasio 4.1
• PLAQUETAS 254 • Cloro 113
• HEMOGLOBINA 9.7 • Calcio 7.7
• Magnesio 2.1
• HEMATOCRITO 25.9 • Fósforo 3.2
• GLUCOSA 114
• CREATININA 0.7
• BUN 10
• UREA 22
GASOMETRÍA ARTERIAL
• PH 7.46
• PCO2 34
• PO2 83
• NA+ 140
• K+ 3.6
• CA++ 0.97
• GLUCOSA 109
• LACTATO 0.8
• HEMATOCRITO 32
MANEJO EN UCI
• CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 CC. + 40 MEQ KCL +1GR SULFATO
DE MAGNESIO EN BIC
• CLORURO DE SODIO 0.9% 100 CC + 150 MG DE MIDAZOLAM A DR
EN BIC
• CLORURO DE SODIO 0.9% 100 CC + 2MG DE FENTANILO PARA 24
HORAS
• CLORURO DE SODIO 0.9% 100 CC + 16 MG DE NOREPINEFRINA A
DR PASAR EN BIC.
MEDICAMENTOS
• PARACETAMOL IGR IV. C/8 HRS.
• LIDOCAINA 2% 4ML. IV PREVIO A ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
• CEFOTAXIMA 2GR. IV CADA 12 HRS.
• FENITOINA SODICA 125MG CADA 8 HRS.
• HIPROMELOSA SOL. OFTALMICA 2 GOTAS EN AMBOS OJOS CADA 6 HRS.
• METOCLOPRAMIDA 10 MG. IV CADA 8 HRS.
• SUCRALFATO 1GR. SOG CADA 12 HRS.
• CEREBROLYSIN 5 AMPULAS EN 100 DE CLORURO DE SODIO AL 0.9%
• GLUCONATO DE CALCIO 1GR. IV CADA 8 HRS
Valoración por patrones funcionales
1. Percepción de la salud Alcoholismo positivo desde
los 15 años a base de
fermentados y destilados con
un patrón de consumo
semanal hasta llegar a la
embriaguez.
2. Nutrición y metabolismo Sonda orogastrica para
alimentación
3. Eliminación No ha presentado
evacuaciones en las últimas
24 horas a pesar de que se le
administro dieta polimérica
4. Actividad y ejercicio Se encuentra bajo sedación
5. Sueño y descanso Se encuentra bajo sedación
6. Cognición y percepcion Se encuentra bajo sedación
7. Autopercepcion y Se encuentra bajo sedación
autoconcepto
8. Rol y relaciones Se encuentra bajo sedación
9. Sexualidad y reproducción Se encuentra bajo sedación
10. Tolerancia al estrés Se encuentra bajo sedación
11. Valores y creencias Se encuentra bajo sedación
DX. DE ENFERMERÍA
• PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C EDEMA CEREBRAL E/P
HEMORRAGIA CEREBRAL, TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
• RESULTADOS: VIGILAR PERFUSION CEREBRAL TISULAR
• INDICADORES: MANTENER PERFUSION CEREBRAL ADECUADA
2 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO A
3 MODERADAMENTE COMPRONETIDO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• MONITOREO HEMODINÁMICO CONTINUO
• MEDIDAS DE NEUROPROTECCION
• VIGILAR ESTADO NEUROLÓGICO
• TOMA DE GLUCEMIA CAPILAR
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• VIGILAR BALANCE HIDRICO
• VALORAR GASES ARTERIALES
• VALORAR ESTUDIOS DE LABORATORIO
• ASPIRACION DE SECRECIONES POR RAZÓN NECESARIA
• VALORAR Y REGISTRAR CARACTERÍSTICAS Y CANTIDAD DE LAS
SECRECIONES
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
• MANTENER ESTADO DE SEDACIÓN ADECUADO Y VALORAR EL BIS
• CUIDADOS DE SONDAS Y CATÉTERES
• MEDIDAS ANTITROMBOTICAS
• CUIDADOS DE HERIDA QUIRÚRGICA
• MANTENER EUTERMIA
CONCLUSIONES
• LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS SUPONEN UN GRAN PROBLEMA DE
SALUD PÚBLICA POR LA ELEVADA MORBIMORTALIDAD QUE PRESENTA,
ADEMÁS DEL GRAN GASTO ECONÓMICO QUE SUPONEN.
• LA ACTUACIÓN DEBE SER MULTIDISCIPLINAR Y DEBE INCLUIR LA REALIZACIÓN
DE UN PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, YA QUE ES FUNDAMENTAL PARA
REALIZAR UNOS CUIDADOS DE CALIDAD Y PREVENIR COMPLICACIONES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE
