- RADIOTERAPIA

ONCOLÓGICA-

Accidentes en
radioterapia
Integrantes: Isabel Barrios – Javiera Fernández – Valesy Urrea​
Fecha: 14 – Noviembre – 2022​
Profesores: TM Sebastián Rivas – Juan P. Kuncar​
 Introducción 
La RT ha sido una gran herramienta para el tratamiento de
lesiones neoplásicas focalizadas, contribuyendo al tratamiento
de miles de pacientes oncológicos alrededor del mundo. 

Proceso complejo, que involucra

diversas variables. 

Éxito  Fracaso  
Radiación cumple con el Irregulares en procesos de RT inducen
objetivo de tratar al paciente, ya accidentes e incidentes radiológicos,
sea curativa (60% de los casos), con consecuencias tanto para los
o paliativa (40%).  pacientes como para el personal. 
 Definiciones radiológicas 

Accidente  Emergencia 
Incidente 
Suceso anómalo.  Estado de movilización, decretado
Suceso repentino, no deseado.   por autoridad competente. 
Altera el transcurso previsto de un
proceso. 
Interrumpe el desarrollo de un proceso. Deriva de un incidente o accidente 
● Pérdida de control sobre radiológico. 
fuente de radiación.
● Ocurre por las mismas causas
que se presenta un accidente.  ● Riesgo para la
● No ocasiona vida y salud de ● Prevenir un incremento de
consecuencias radiológicas para las personas.   gravedad.
las personas.  ● Atenuar consecuencias. 
EVITABLE  ● Controlar equipo o fuente
radiactiva. 
EVITABLE 
 Causas de los Accidentes 
OBJETIVO
FACTOR HUMANO FALLA EN EQUIPAMIENTO
S
 Escasez de Recursos Humanos.  Problemas de Mantenimiento.

 Falta o Inadecuada Formación del  Falla en el equipo.

Personal.
ETAPAS  Desmantelamiento y
 Comunicación. almacenamiento inadecuado e
inseguro de las fuentes radiactivas
 Documentación. (HBR) y del equipo.

MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
 Clasificación de los Accidentes 
Braquiterapia (HD
01 Terapia de Haz 02 R) 
externo
• Sucesos relacionados con el HDR baja tasa de HDR alta tasa
equipamiento, que afectan a varios
pacientes. dosis de dosis 
• Sucesos relacionados con el • Sucesos relacionados
equipamiento, que afectan a con el equipamiento,
varios pacientes. que afectan a varios
• Eventos que involucran a pacientes • Acontecimientos relacionados pacientes.
individuales.  con pacientes individuales. 
 Teleterapia 
01 Sucesos relacionados con el equipamiento 
Equipo de Sistema de Simulador  ​ Sistema de
tratamiento  medición de la planificació
radiación n
Proceso en donde ocurrió el Proceso donde ocurrió Proceso en donde ocurrió Proceso en donde
evento ​ el evento ​ el evento ​ ocurrió el evento 

01
• Puesta en servicio. • Calibración del sistema de • Malfuncionamiento.  • Puesta en
• Calibración (anual).    referencia.  marcha e
• Verificación de la • Intercomparación con un ingreso de
constancia (diaria, sistema secundario. datos básicos. 
semanal).  • Uso de rutina.  • Uso de rutina. 
• Malfuncionamiento del
equipo. 
• Uso incorrecto. 

Afectan a varios pacientes ​

 Teleterapia 
01 Sucesos relacionados con...  
Equipo de tratamiento 
Evento 
• Calibración incorrecta del equipo.
• Error de calibración después de un cambio de fuente en unidad de Co-60. 
• Calibración de un equipo realizada en la penumbra.
• Discrepancia de las unidades de medida de un equipo.
• Uso incorrecto de tablas para el decaimiento de una fuente de Co-60.
• Cálculo del decaimiento de una fuente de Co-60 incorrecto.
• Fuga de radiación del colimador de un acelerador lineal.
• Tratamiento con un acelerador operado en “modo físico”.
• Mal manejo01 de fallas del equipo.
• Dosis incorrecta en el eje central debido a un mecanismo de montaje de cuña suelto.

Equipamiento 
• Error de diseño en el software de control del acelerador.
• Falla mecánica de una unidad de Co-60.
• Insuficiente compresión del sistema de planificación de tratamiento (TPS) 
• Importación ilegal, almacenamiento y eliminación de una unidad de teleterapia.
• Caída accidental de bloques de plomo.
 Teleterapia 
01 Sucesos relacionados con el equipamiento 
Sistema de Simulador  ​ Sistema de planificación
medición de la
radiación
Evento  Evento ​ Evento 
• Error en la calibración del • Falla eléctrica de un • Uso inconsistente de las
dosímetro.  simulador. configuraciones de datos.
• Discrepancia en la dosimetría • Falla01mecánica del • Datos incorrectos para el TMR y TPS. 
entre instituciones.  soporte del • Datos de dosis en profundidad
• Uso incorrecto de la cámara portapelícula. incorrectos.
de ionización.  • Error en el factor cuña.
• Error en la corrección de la • Cálculo incorrecto de los tiempos de
presión atmosférica.  tratamiento.
• Aplicación incorrecta de la corrección
de la distancia. 

Afectan a varios pacientes ​

02 Eventos que involucran a pacientes
individuales   Teleterapia
Prescripción  Planificación  Ejecución del
tratamiento 
Proceso en donde ocurrió Proceso donde ocurrió el Proceso en donde ocurrió el evento 
el evento  evento 
• Falta de comunicación de • Cálculo del tiempo de • Identificación del paciente. 
la prescripción.  tratamiento o UM.  • Documentación del setup del paciente. 
• Error en el uso de • Uso incorrecto del sistema de • Incorrecta operación del equipo. 
imágenes.  planificación. 
02 Eventos que involucran a pacientes
individuales   Teleterapia
Prescripción  Planificación  Ejecución del
tratamiento 
Evento  Evento  Evento 
• Malentendido de un plan • Cálculo incorrecto de los • Incorrecta identificación del paciente.
de tratamiento complejo. tiempos de tratamiento. • Setup de tratamiento basado en la ficha
• Confusión de la dosis • Error de cálculo después de de otro paciente.
fraccionada y la dosis un cambio de régimen. • No incluir cuñas prescritas en la
total. • Aplicación incorrecta de la planificación.
• Posicionamiento corrección de la distancia. • Posicionamiento incorrecto de los haces
inadecuado.  • Factor cuña utilizado 2 de tratamiento.
• Incorrecto marcaje de la veces en el cálculo del • Utilización de un tatuaje incorrecto. 
película del simulador. tiempo. • Campo mal ubicado. 
 Braquiterapia
03 Sucesos relacionados con el equipamiento 
Eventos de baja tasa de dosis, Evento​
que afectan a varios pacientes  • Fuentes de actividad incorrecta.
• Implante de una fuente incorrecta.
Proceso en donde ocurrió el evento ​ • Tiempo de tratamiento basado en un isotopo equivocado.
• Uso clínico de una fuente sin actividad. 
• Verificación de la actividad.  • Pérdida de una fuente.
• Verificación de la uniformidad de lote. • Tiempo y planificación de tratamiento basado en un
• Verificación de marcadores de identificación.  isótopo equivocado.
• Almacenamiento e inventario.  • Incompatibilidad entre tamaños de las fuentes y
• Pruebas de fuga  aplicadores.
• Aplicadores: puesta en servicio y mantenimiento.  • Manejo inadecuado de fuentes desprendidas.
• Uso de una prescripción de alta tasa de dosis para un
paciente equivocado.
 Braquiterapia  
04 Acontecimientos relacionados... 
Eventos de baja tasa de Evento​
dosis, que afectan a • Fuentes de actividad incorrecta.
pacientes individuales  •
•
Distancia de tratamiento incorrecta, error en el cálculo de dosis. 
Error al calcular el tiempo de remoción de la fuente.
• Falla al implantar las fuentes.
Proceso en donde ocurrió el evento ​ Incorrecta administración del tratamiento.  
•
• Uso de una fuente con fugas.
• Documentación de la prescripción.  • Fuente desalojada antes de que se terminara el implante.
• Planificación.  • Fuente removida prematuramente por el paciente. 
• Identificación del paciente.  • Tiempo y planificación basado en un isótopo equivocado. 
• Documentación.  • Entrega de dosis tumoral en un sitio equivocado, dado un catéter
• Fuentes en lugar correcta.  defectuoso.
• Identificación de la fuente.  • Falla mecánica del equipo de braquiterapia.
• Entrega correcta de la prescripción. 
• Monitoreo del paciente al remover las
fuentes. 
05 Sucesos relacionados con el equipamiento 
Eventos de alta tasa de dosis, Braquiterapia 
que afectan a varios pacientes 
Proceso en donde ocurrió el evento ​
• Formación del personal. 
• Malfuncionamiento del equipo. 

Evento
• Fuente removida por el paciente. 
• Incorrecta administración del
tratamiento debido a interferencia del
paciente. 
• Falla mecánica del equipo. 
Accidentes de relevancia en Radioterapia

Niño afectado por sobredosis a

cerebro y médula espinal que
perdió su capacidad de hablar y
caminar.
 Paciente con epilación permanente
por resultado de la sobreexposición
y con riesgo elevado de necrosis
cerebral tardía y lesiones de la CV.

Fibrosis cutánea, atrofia y

pigmentación graves sobre el sacro. La
piel se resquebraja al menor trauma y
no curva con facilidad. La mayoría de
estas pacientes sufrían afecciones del
nervio del Plexo Sacro y del Intestino.
Accidentes de relevancia en RT
 Error al calibrar el haz de radiación, Costa Rica, 1996.

1. Sustitución de una fuente de cobalto por otra nueva.

2. Calibración FM interpretó incorrectamente que 0,3 minutos
correspondían a 30 segundos, en lugar de 18 segundos.
3. Consecuencia se subestimó la tasa de dosis de la nueva fuente, dando
lugar a tiempos de irradiación de un 66% más largos
4. Reacciones en los pacientes fueron efectos en piel y el tracto
intestinal inferior (dolor abdominal y diarrea).
5. Error se descubrió cuando un físico de otro hospital realizó una
comprobación cruzada de las tasas de dosis
6. Afectó a 115 pacientes, y dos años después al menos 17 pacientes
habían muerto a causa de la sobreexposición. 
 Nueva York, EEUU, Marzo 2005

Un paciente debe ser tratado con IMRT para el cáncer de cabeza y cuello orofaringe.
1.- Mensaje de error al transferir datos de la computadora de planificación a la máquina de
tratamiento.
2.- Se colgó el sistema durante la transferencia.

3-Terminación manual se transfirieron 2 de los 3 archivos.

¿Qué debe haberse visto?
"La puesta en marcha de una nueva tecnología sin el esfuerzo concomitante
entre la educación, la formación y el programa control de calidad, es
peligroso"
 Sistemas de gestión de riesgo en RT

Mètodo Retroactivo
• Análisis de lecciones aprendidas.
• Basado en incidentes y accidentes que ya han ocurrido.

Método proactivo
Modelo de 
Análisis errores
Matriz de riesgo
probabilista y fallos pote
nciales
 Método Proactivo

¿Qué puede ¿Cuáles son las consecuencias? ¿Cuál es la frecuencia estimada?

ocurrir?

Identificación de Análisis de
Análisis de Riesgo
Peligros Consecuencias
 Ecuaciones de Riesgo
𝑅=𝑓𝑥𝑐 𝑅 =𝑓 𝑥 𝑃 𝑥 𝐶
R: Riesgo R: Riesgo
f: Frecuencia del fallo f: Frecuencia del fallo
c: magnitud del daño P: probabilidad del fallo de las
medidas preventivas
C: magnitud del fallo
 Análisis de "barreras”

• Considera la probabilidad de un fallo o

error.

• Toma en cuenta la existencia de medidas para

prevenir, detener y mitigar sus consecuencias.

• Identifica qué medidas protectoras son más

eficaces y qué sucesos o fallos son los que
más se beneficiarían en su riesgo
de incorporar nuevas medidas.
 Seguridad y Garantía de Calidad

- Norma General Nº51

Aplicar Normas de Seguridad Registro de incidentes y
- Decreto Nª133, 1984
Radiológica. accidentes radiológicos. 
Cada institución: Reglamento PR y
Protocolo accidentes radiológicos.
 “Cuanto más sofisticado es un equipo o sistema,
mayor es la variedad de fallas que pueden ocurrir”
 Conclusión

01 02 03
No subestimar un accidente Cada eslabón del proceso Responsabilidad de cada
radiológico es susceptible a errores miembro del equipo de trabajo

04 05 06
Fundamental la Aplicación y Fiscalización de Conocer y aprender de
capacitación del Protocolos y Garantías de accidentes e incidentes
personal Calidad radiológicos previos
 Referencias Bibliográficas
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CSN. Proyecto MARR: Matrices de riesgo en radioterapia. Proyecto para la prevención de incidentes en radioterapia. 2017
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 MINSAL. (1984). REGLAMENTO SOBRE AUTORIZACIONES PARA INSTALACIONES RADIACTIVAS O EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES, PERSONAL QUE SE DESEMPEÑA
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Castro I. Indicadores citogenéticos para la identificación de exposición a la radiación ionizante en humanos. Acta med costarric. 2013;55(3):110–7. 
MUCHAS GR
ACIAS
¿PREGUNTAS?