RAM
FARMACODERMIAS
Dra. Ingrid Centurión
RAM: Reacción Adversa a Medicamento, OMS
Respuesta nociva e inesperada a un medicamento
Dosis normalmente utilizada
Puede comprometer diversos órganos, aislados o combinados:
▪ Piel
▪ Higado
▪ Tubo digestivo
▪ Riñón
▪ Sist. Hematopoyético
▪ Sist. Nervioso
RAM: Fisiopatogenia
Mecanismo
No Inmunológico
▪ Acción directa de la Droga Mecanismo
▪ Luego de la 1ª exposición Inmunológico
▪ Sensibilización
▪ Exposición previa
▪ Exposiciones repetidas
RAM: FACTORES DE RIESGO
DEPENDIENTES DEL FARMACO:
Estructura Química:
Ag APM> BPM
Vía de Administración:
VP> VO
Dosis, Duración y nº de Ttos previos: DEPENDIENTES DEL PACIENTE:
Ds bajas con Intérvalos libres > Ds altas
contínuas Edad y Sexo:
Impurezas Adultos > Niños
Mujeres > Hombres
Factores Genéticos:
Atópicos ?
Reacciones Alérgicas Previas
Enfermedades Subyacentes
RAM: Clasificación
TIPO A: Predecibles
▪ Relacionado al fármaco
▪ Dosis dependiente
TIPO B: No predecibles
▪ Dependiente del paciente
▪ Dosis independiente
TIPO C: Crónico
▪ Toxicidad acumulativa
TIPO D: Retardado
▪ Carcinogénesis
▪ Mutagénesis
RAM: Reacción Previsible
Relacionado al fármaco
Dosis dependiente
▪ Sobredosis
- Sangrado por Anticoagulantes orales
▪ Efecto colateral
- Temblor por Salbutamol
▪ Interacción medicamentosa
▪ Efectos indirectos
- Candidiasis oral con corticoides inhalados
▪ Toxicidad
- Sordera por Aminoglucósidos
RAM: Reacción Imprevisible Dependiente del paciente
Dosis independiente
▪ Intolerancia
- Efecto intenso del Fármaco con dosis bajas
- Somnolencia con Antihistamínicos
▪ Idiosincrásica
- Farmacogenética
- Anemia Hemolítica en Dédicit de 6PD
▪ Hipersensibilidad
- Mecanismos inmunológicos
- I, II, III, IV
▪ Pseudoalergia
- Clínica similar a reaciones alérgicas pero Mecanismo No Inmunológico
- Reacción Anafilactoide con Medio de Contraste
RAM: Acumulativo y Retardado
Efecto acumulativo: Retardado:
Cushing por Corticoides Teratogénesis por Talidomida
M 1. Antibióticos y/o Antiinfecciosos (25, 1%)
Cefalosporinas
E Penicilinas
Vancomicina
D Trimetoprim-sulfa
I 2. Anticonvulsivantes (16, 8%)
Difenilhidantoína
C Carbamazepina
Fenobarbital
A 3. Analgésicos (16, 8%)
M Dipirona
Ac. acetil. salicílico
E 4. Antiinflamatorios (13, 4%)
Diclofenaco
N Prednisona
T Ketoprofeno
Piroxicam
O 5. Otros (18, 1%)
6. No identifica o niega (9, 5%)
S
CLÍNICA
Gran simuladora
▪ Diversos patrones morfológicos
▪ Lesiones inespecíficas, no características
▪ Fármaco inespecífico
▪ Desaparece al suspender el fármaco
▪ Localizadas o generalizadas
▪ Numero de lesiones variado: 1 a múltiples
▪ Compromiso: Cutáneo aislado o Sistémico
▪ Compromiso mucoso frecuente
▪ Síntomas:
Prurito: constante, moderado a severo
Fiebre: Por HS, sin patrón fijo y no modifica con ATB.
TIPOS
▪ Exantemas
▪ Urticaria
▪ Eritrodermia
▪ Eritema pigmentado fijo
▪ Eritema multiforme
▪ SSJ
▪ NET
▪ Otros
Areas de piel sana
EXANTEMAS
▪ Forma más frecuente
▪ Lesión eritematosa, diseminada Morbiliforme: Roseoliforme:
Islotes de piel sana En medallones
▪ Aparición rápida
Afectación Difusa Otras
7-21 días. > 8° día
▪ > Pacientes internados y/ o Polimedicados
▪ Fiebre, cefalea y/o artralgias
▪ Evolución variable: Autoinvolución,
Involución al suspender la droga, NET
▪ Recuperación sin secuela Escarlatiniforme
Petequial
Vesico-Ampolloso…
URTICARIA
▪ Ronchas +/- Angioedema
▪ Aparición y desaparición rápidas
▪ Aguda o Crónica (30 días)
▪ HS tipo I
▪ Varias causas
ERITRODERMIA
▪ Eritemato-escamosas
▪ > 90% sc
▪ Persistente
▪ Compromiso de anexos: pelo, uñas
▪ Varias causas
ERITEMA PIGMENTADO FIJO
▪ Producido exclusivamente por drogas
▪ Mancha rojo-violácea
▪ Unica o múltiple
▪ Puede ser purpúrica o ampollosa
▪ Piel o mucosa
▪ Evoluciona a hiperpigmentación azul-grisácea
▪ Ardor, Prurito
▪ Desaparecen después de varios meses
ERITEMA MULTIFORME
Menor: Escarapela típica
▪ Lesiones en diana típicas 3 círculos concéntricos
Centro: papuloso
▪ Escasas Medio: eritematoso pálido
▪ > Acrales Externo: eritematoso vivo
▪ Sin afectación del estado gral.
▪ Causa: > VHS, Fármacos
Mayor:
▪ Compromiso mucoso, único
▪ Lesiones en diana, típicas o atípicas
▪ > cara y miembros
SX STEVEN JOHNSON
▪ Afectación de 2 o más mucosas
▪ Mucosas: Exulceración,
Costras hemorrágicas
▪ Piel: Lesiones en diana atípicas
Purpúricas
> Tronco
▪ Ampollas < 10% sc
▪ Compromiso sistémico
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA
▪ Erupción roja, dolorosa
▪ Ampolla > 30%sc, Nicolsky +
▪ Varias mucosas
▪ Mortalidad >30%
▪ Secuelas: > oculares,
estenosis esofágica o uretral,
hiperpigmentación cutánea
PUSTULOSIS EXANTEMATICA
GENERALIZADA AGUDA:
▪ Poco frecuente
▪ Cuadro febril agudo
▪ Leucocitosis
▪ Pústulas cutáneas estériles, sobre base
eritematosa y edematosa
▪ Posterior descamación generalizada
▪ Dx diferencial: psoriasis pustulosa
DRESS:
Carácter Hereditario
OTROS TIPOS:
▪ Fototóxicas
▪ Erupción acneiforme
▪ Eccema
▪ Erupciones ampollares
▪ Erupción liquenoide
▪ Lupus inducido por drogas
▪ Eritema nodoso
▪ Transtornos de la pigmentación
▪ Afectación de anexos
▪ Afectación de mucosas
REACCIONES FOTOTOXICAS:
Medicamentos involucrados:
▪ Son frecuentes
▪ Tetraciclina
▪ Medicamento en piel, que afecta ▪ Doxiciclina
a una molécula sensibilizante ▪ AINES
▪ Clorpromazina
▪ Horas posterior a exposición,
aparece eritema, edema y ▪ Amiodarona
ampollas ▪ Fenotiazidas
▪ Dacarbazina
▪ Días: descamación y ▪ 5-fluorouracilo
pigmentación residual ▪ Psoralenos
DIAGNÓSTICO
Sólo de sospecha
▪ Exantema simétrico de aparición súbita
▪ Anamnesis
▪ Laboratorio: No específico
Leucocitosis, neutrofilia, eosinofilia, hipocomplementemia
Específico: RAST
▪ Test cutáneos: Prick, ID, Epicutáneas, De Provocación
▪ Biopsia cutánea: No definitiva, orientadora
Varios Fármacos= Misma lesión
Mismo Fármaco= Diferentes lesiones
en diferentes individuos
Mismo fármaco= Diferentes lesiones
en el mismo individuo
FARMACODERMIA: Intervalo de latencia
▪ Tiempo que transcurre entre la exposición al fármaco
y las manifestaciones clínicas.
▪ Exposición inicial: 10-30 días
▪ Re-exposiciones: Horas
▪ 1-72 hs: Urticaria-Angiodema y Anafilaxia
▪ > 3 días: Exantemas, Urticaria, Enf del Suero
▪ Posible: Secuencia temporal razonable
▪ Probable: Mejoría al retirar el medicamento
▪ Probada o Definida: Reaparece al repetir la medicación
▪ Dudosa: Existe otra causa alternativa
BIOPSIA: Orientadora
Apoptosis
Infiltrado de Eosinófilos
Lesión de interfase
EVOLUCIÓN
▪ Gravedad:
Leve: No interfiere con las actividades
Moderada: Interfiere con las actividades pero no
amenaza la vida
Grave: Amenaza la vida y requiere hospitalización
Fatal
▪ Paciente:
Edad
Carga genética
Comorbilidades
▪ Droga:
Vía de administración
Tamaño de la molécula
Interacciones
▪ Complicaciones:
Sepsis, FMO, CID, Falla hepática o renal
SIGNOS DE ALARMA
Lesiones confluentes
Edema y Dolor cutáneo
Compromiso mucoso
Púrpura
Ampollas
Fiebre alta y Adenopatías
Eosinofilia, Linfocitosis, Linfocitos atípicos
Alteraciones en perfil Renal y/o Hepático
TRATAMIENTO
▪ Suspender el fármaco
▪ Antihistamínicos
▪ Cuidados locales: piel y mucosas
▪ Corticoides ???
▪ Inmunoglobulina
▪ Control hidroelectrolítico y de la Tº
▪ Tratamiento de infecciones
▪ Fotoprotección
DESENSIBILIZACION:
CONCLUSIONES:
▪ Una misma Droga es capaz de producir varios tipos de Reacción
▪ Una misma Reacción puede producirse por varios Fármacos
▪ No existen pruebas estandarizadas para el Diagnóstico
▪ Las Pruebas cutáneas pueden ayudar en los casos de HS
▪ La Bx es inespecífica pero se considera en casos graves o dudosos
