UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
Enfermería basado en evidencia
Lectura 6: Errores de medicación en el ejercicio de la
enfermería :una revisión integrativa
ABANTO ZAÑA ANGHELA ZULEYKA
AGUILAR CABELLOS ADITA DEL PILAR
ALEJO SILVA MARY CARMEN
ANDRADE MAURICIO MELISSA CYNTIA
BECERRA NORIEGA CLAUDIA MARGOT
IPARRAGUIRRE VARGAS KATHERINE LLULIANA
Introducción:
E N E L E J E R C I C I O D E L A E N F E R M E R Í A , L A P R E PA R A C I Ó N Y L A A D M I N I S T R A C I Ó N
D E M E D I C A M E N T O S E S PA RT E D E L A C A R G A D E T R A B A J O , D E E S A M A N E R A , L A
C L A S E P R O F E S I O N A L E S T Á S U J E TA A C O M E T E R E R R O R E S . F R E N T E A E S T O , U N A
C U E S T I Ó N I N Q U I E TA N T E E S : ¿ C Ó M O E N F E R M E R Í A I N V E S T I G A S U S P O S I B L E S
E R R O R E S D E M E D I C A C I Ó N Y L A S C O N S E C U E N C I A S Q U E E S T O S T R A E N PA R A
ENFERMERÍA?
ERROR DE
MEDICACIÓN
Cualquier evento evitable que puede causar e inducir
el uso inapropiado de medicamento o perjudicar al
paciente en cuanto que el medicamento está bajo
control del profesional de salud, paciente o
consumidor.
Relacionado con:
Práctica Productos de Uso de
Procedimiento Sistemas Seguimiento
profesional salud medicamentos
Método:
REVISIÓN INTEGRADORA
EVALUACIÓN,
FORMULACIÓN DE LA RECOLECCIÓN DE ANALISIS E
PREGUNTA DATOS INTERPRETACIÓN DE
DATOS
• ¿Cómo enfermería • BASES DE DATOS: • Se construyó un cuadro
• investiga sus posibles BDEnf, SciElo y sinóptico: considerando 5
errores de medicación y LILACS. aspectos pertinentes:
las implicaciones • Artículos en portugués, • Se identificaron 53
derivadas de ellos para publicados entre 2000 y publicaciones de las
enfermería? 2011. cuales se seleccionó 18
artículos.
Conocimiento de los criterios que caracterizan
el error de medicación
Uso de diversos vocablos
Error al administrar un
Intencional medicamento prescrito para un
CARACTERÍSTICAS paciente que no debe recibirlo.
DE LOS CRITERIOS
Errores de omisión
DE ERROR DE
MEDICACIÓN
Administración de un
No intencional
medicamento no prescrito
POSIBLES SOLUCIONES
Implementación de programas de educación
Seguridad del paciente Errores de medicación
Errores en la prescripción
Error de dispensación
Error de horario
Error de administración
Error de dosis
Error de presentación
Error de preparación
Error con medicamentos
caducados
Error de seguimiento
Causas que dan origen el error
4026 prescripciones
89.1 %
Ausencia de concentración
Forma farmacéutica
causas
Poca legibilidad
Concentración dudosa
3.- PUNICION EN LA OCURRENCIA DEL ERROR
Factor contribuyente para
la notificación del error
Medidas Dimisión
administrativas El sentimiento de culpa
Advertencia verbal, relacionado con la gravedad
notificación de la del error; pueden llevar al
ocurrencia, advertencia individuo a no notificar el
escrita y dimisión. error (penalización) en
relación con la gravedad de
las lesiones corporales
01 Registro en los documentos 02 Defensa de la aplicación de medidas
internos del profesional no punitivas
El profesional debe responder por
Identificación de errores, dando
sus actos y actitudes.
la oportunidad de revisión de los
Causas procesos de trabajo y mayor
seguridad a la asistencia del
Déficit de atención, conocimiento y paciente
poca concentración
Medidas
tomadas
03 Enfoque de actos 04 Implementación de
inseguros otras estrategias
sustitutivas
Es un proceso mental de
olvido y ausencia de Analizar la causa del error, con
atención, conduce a tratarlos énfasis en la visión del proceso
con medidas disciplinares, y no solamente en la persona.
culpa y humillación.
El sistema de medicación consta de varios pasos que van desde la prescripción (medico) y dispensación
(farmacéutico) hasta la acción de administrar el medicamento (enfermera) al cliente.
El error de medicación se define como cualquier error ocurrido durante el proceso de medicación, en las fases
de prescripción, dispensación, administración y seguimiento
El estudio realizado en 36 hospitales estadounidenses encontró que el 19% de las dosis administradas eran
incorrectas, y las categorías de errores más frecuentes estaban relacionadas con la hora incorrecta (43%), dosis
omitidas (30%), dosis incorrecta (17%) y medicación no prescrita (4%)
El 31,8% justificó que los profesionales deben responder por sus acciones y actitudes y también citó la falta de
atención, la falta de conocimiento y la falta de concentración como algunas de las causas que llevaron a los
errores de medicación
Muchos participantes asociaron las causas de los errores de medicación al profesional,
lo que demostró la persistencia en la cultura de culpabilizar sólo al individuo
(profesional) por el error, sin tener en cuenta las fallas del sistema de medicación de la
El equipo de enfermería
actúa en la parte final del
proceso de medicación,
pudiendo prevenir errores
que ocurrieron en otra etapa
y siendo normalmente
responsable por ese error.
Los estudios han demostrado que los
errores son causados por fallas en el
sistema de medicación, y no solo por
fallas en las personas. Sin embargo, aún
persiste la cultura de sancionar al
profesional cuando se detecta un error de
medicación. Así, los profesionales se
enfrentan con frecuencia a acciones
disciplinarias, humillaciones, despidos y
repercusiones legales, cuando se
informan errores de medicación
Errores de medicación Recomendación
Prescripción: 74,8% de la prescripción es manual en Uso de computadoras en las recetas médicas
estas instituciones, considerado uno de los factores reduce el porcentaje de errores de medicación
predisponentes.
El sistema de distribución por dosis 18,7% por dosis unitaria.
individual era un 50,4%.
91% de las causas de los errores estaban El error debe ser considerado como una falla del
asociadas al profesional y no al propio sistema. sistema y no solo de los individuos
88,9% de las actitudes tomadas por la institución Los informes de errores deben ser anónimos y
frente al error de medicación fueron en relación al voluntarios
propio profesional (castigo o advertencia)
Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios recomienda: informatización del sistema (prescripción, dispensación,
distribución de medicamentos); uso de códigos de barras en procesos de medicación e identificación de clientes; sistemas de
seguimiento y notificación de eventos adversos; uso de distribución de dosis unitaria; sistema de preparación de medicación
intravenosa realizado por la farmacia; profesionales de farmacia trabajando junto con médicos y enfermeras; revisión de recetas
por farmacéuticos y resolución de dudas sobre medicamentos
Formación continua como herramienta para la reducción
del error de medicación
Conocimiento insuficiente
Factor contribuyente al
ERROR
Déficit de experiencia
Antídoto FORMACION CONTINUA
Capacitaciones Evitar la reincidencia
profesionales en el error
Mejorar los procesos
de trabajos
CONCLUSIONES
El presente estudio pretende dar respuesta a los tipos de errores de medicación que más
ocurren cuando el fármaco se encuentra bajo la intervención enfermera, conocer las causas
que los originan.
La investigación permitió una mayor visibilidad a los estudios nacionales sobre errores de
medicamentos en el ejercicio de enfermería.
El tipo de error de medicación que más ocurre cuando el medicamento se
encuentra bajo responsabilidad del personal de enfermería es por omisión de dosis en un 23,
08% de 52 errores identificados.
Los estudios indican que responsabilizar al profesional del error es una cultura persistente en
Brasil.
El principal motivo por el cual los profesionales de enfermería no comunican a la
institución sanitaria que se ha producido un error, es debido al miedo, el miedo al
castigo disciplinario por parte del sistema.
Se evidencia la necesidad de invertir en formación continua asociada a la informatización de
los procesos asistenciales, como estrategia para la reducción sustancial de esos errores.
Se observa que la mayoría de las investigaciones posee carácter cuantitativo. De ahí la
importancia de desarrollar estudios cualitativos sobre el tema que puedan indicar nuevas
estrategias para mejoras en el proceso del cuidado de enfermería previniendo la ocurrencia
de errores.
