Fibrilación Auricular

Dr. Erick E. Ortíz Unzueta

M E D I C I N A     C R Í T I C A
Caso Clínico
Paciente masculino de 76 años, diabético e hipertenso de larga evolución con mal apego al
tratamiento, con alcoholismo crónico, presenta cuadro clínico de disnea y palpitaciones
persistentes que le limitan para realizar las actividades de la vida cotidiana, razón por la acude al
servicio de Urgencias donde se le realiza un electrocardiograma y se mantiene con persistencia
de taquicardia ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Taquicardia supraventricular
B. Taquicardia sinusal 
C. Síndrome de Wolff-Parkinson-White
D. Fibrilación auricular

2
Caso Clínico
Paciente masculino de 76 años, diabético e hipertenso de larga evolución con mal apego al
tratamiento, con alcoholismo crónico, presenta cuadro clínico de disnea y palpitaciones
persistentes que le limitan para realizar las actividades de la vida cotidiana, razón por la acude al
servicio de Urgencias donde se le realiza un electrocardiograma y se mantiene con persistencia
de taquicardia ¿Cuál es el diagnóstico?

A. Taquicardia supraventricular
B. Taquicardia sinusal 
C. Síndrome de Wolff-Parkinson-White
D. Fibrilación auricular

3
Caso clínico pregunta 2

El paciente presenta evolución tórpida al no revertir la taquicardia tras

la administración farmacológica, requiriendo de cardioversión eléctrica
de 1 solo disparo regresando a ritmo sinusal ¿Cómo se clasifica la
fibrilación auricular? 
A. Persistente 
B. Paroxistica
C. Permanente 
D. Persistente de larga duración

4
Caso clínico pregunta 2

El paciente presenta evolución tórpida al no revertir la taquicardia tras

la administración farmacológica, requiriendo de cardioversión eléctrica
de 1 solo disparo regresando a ritmo sinusal ¿Cómo se clasifica la
fibrilación auricular? 
A. Persistente 
B. Paroxistica
C. Permanente 
D. Persistente de larga duración

5
Caso clínico pregunta 3 

¿Qué puntaje de CHA2-DS2-VASC tiene?

A. 2
B. 3
C. 4
D. 5

6
Caso clínico pregunta 3 

¿Qué puntaje de CHA2-DS2-VASC tiene?

A. 2
B. 3
C. 4
D. 5

7
Definición de Fibrilación Auricular

La Fibrilación Auricular es una taquicardia supraventricular con

activación atrial incoordinado y consecutivamente contracciones
atriales inefectivas

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 8
Epidemiología de Fibrilación Auricular

• Es la arritmia sostenida más

frecuente
Caucásico
s
Hombres
Noche
2:1

60-65
años del Prevalencia Ejercicio
8-12%

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 9

Factores de Riesgo de
Fibrilación Auricular
Principal Obesidad
Cirugía cardiaca, enfermedades cardiacas
concomitantes, antecedente de cirugía cardiaca o
Cardiovasculares cardiotorácica, hipertensión arterial sistémica, infarto
agudo al miocardio, miocarditis, pericarditis
Endocrinológicas Diabetes Mellitus, hipertiroidismo
Pulmonares Neumonía, embolismo pulmonar
Edad, Antecedentes familiares, consumo excesivo de
Otras bebidas alcohólicas, síndrome de hipoventilación
alveolar, lesión por electricidad

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 10

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 11
Fisiopatología de Fibrilación
Auricular
• Incremento en las catecolaminas

• Patada atrial
• Perdida de la contribución de la
aurícula para el llenado ventricular

• Alteración en los canales L que

se encargan de la
despolarización de las células AV

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017

12
American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 13
Fisiopatología
• La estimulación de los
receptores beta adrenérgicos

• Conducción oculta

• Focos ectópicos de conducción

• Activación del sistema

Parasimpático
AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 14
15
Fisiopatología
• Mantenimiento de la FA
1. Múltiples Ondas de reentrada
independientes que se asocian a
conducción heterogénea y a
refractariedad

2. Mas de 1 foco de disparo

• Remodelación atrial

• Inflamación y estrés oxidativo

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 16
Fisiopatología
Activación de los sistemas Simpático y Parasimpático
• La Ach activa a los canales de
potasio que disminuyen el
potencial de acción y
refractariedad, incrementando la
susceptibilidad para la entrada

• La estimulación simpática
incrementa el calcio celular que
promueve la automaticidad y la
actividad de disparo

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 17
18
Fisiopatología
• Activación del sistema Renina-
Angiotensina y Aldosterona

• El hiperaldosteronismo se ha
asociado con aumento de FA

• El uso de espironolactona y
eplerrenona se ha asociado a
disminución de la FA

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 19
Clasificación

20
Clasificación

De Primer Diagnóstico
• FA que no fue diagnosticada antes independientemente de la
duración o de la arritmia o de la presencia o de la severidad
de los síntomas relacionados

Paroxística
• Los episodios terminan sin intervención menor a 7 días
• Los episodios pueden ocurrir de manera variable
Tatjana S. Potpara et. Al.; Use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction; Nature Reviews Nephrology; Vol. 14; 337-351;
21
2018
Clasificación

Persistente
• Duración mayor a 7 días o requiere de intervención
como cardioversión para revertir a ritmo sinusal

Persistente de larga duración

• FA con duración mayor a 12 meses
Tatjana S. Potpara et. Al.; Use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and renal dysfunction; Nature Reviews Nephrology; Vol. 14; 337-351;
22
2018
Clasificación
• Arritmia continua, las intervenciones para restaurar
Permanente el ritmo sinusal han fallado

Silente • FA sin expresión clínica

• FA en ausencia de estenosis mitral reumática,

No Valvular reparación valvular o válvula protésica

FA Mediado por • FA que se presenta posterior al consumo de

estímulos vagales alimentos

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 23

Cuadro Clínico
• Palpitaciones • Ruidos cardiacos asincrónicos
• Dolor torácico • Pulso asincrónico
• Fatiga* • Disnea
• Bradipnea • Hipotensión
• Intolerancia al ejercicio • Sincope
• Malestar general
• Asintomáticos

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 24

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 25
Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in
Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach
The Euro Heart Survey
CHA2DS2-VASc Score
Año 2010 Falla cardiaca congestiva 1
Pacientes 1,577 pacientes Hipertensión 1
182 hospitales Edad
¿Dónde? <65 0
España, Holanda, Austria, Portugal
65-74 1
2003-2004 > 75 años 2
Duración
1 año
Diabetes Mellitus 1
0 = 0.2-0.3% 5 = 7.2-10%
1 = 0.6-0.9% 6 = 9.7-13.6% Ictus/ AIT/ tromboembolismo 2
Conclusiones 2 = 2.2-2.9% 7 = 11.2-15.7 %
3= 3.2-4.6% 8 = 10.8-15.2% Historia de enfermedad vascular  1
4 = 4.8-6.7% 9 = 12.2- 17.4% Hombre 0
Mujer 1
Puntuación máxima 9

Gregory Y. H. Lip et al; Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based
26
Approach ; Chest; ;Vol. 138 No.5; 263-272; 2010
A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major
Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation
HAS-BLED Score
Año 2010

Pacientes 3,978 pacientes

¿Dónde? Europa (Inglaterra, Holanda, Portugal, Francia, España)

Duración 1 año
2003-2004
Herramienta para determinar riesgo de sangrado con el tratamiento antitrombótico en los pacientes con FA o FLA
0 = 0.9%
1 = 3.4% Riesgo leve
Conclusiones 2 = 4.1% Riesgo moderado
3 = 5.8% Riesgo alto
4 = 8.9%
5 = 12.5%

Ron Pisters et al.; A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation ; Chest; No. 138 Vol.5;
27
1093-1100; 2010
Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 28
RIETE Score
Computerized Registry of Patients With Venous Thromboembolism
Año 2008 The RIETE Score
Pacientes 1927413,057 pacientes Sangrado reciente 2
¿Dónde? España Niveles anormales de creatinina 1.5
Duración 2007-2008 Anemia 1.5
1 año
> 75 años 1
Conclusiones Escala que demuestra el Riesgo de
sangrado en pacientes con Cáncer / malignidad 1
Tromboembolismo venoso Antecedente de tromboembolismo 1
0 = 0.3%
1-4= 2.6%
>4 = 7.3%

Nuria Ruíz Giménez et al; Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from
29
the RIETE Registry; Thromb Haemost. Jul;100(1):26-31; 2008
Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the
National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF).
The HEMORR2HAGES Score The HEMORR2HAGES Score
Antecedente de sangrado previo 2
Año 2006 Enfermedad renal o hepática 1
Pacientes 3,791 pacientes Abuso de etanol 1
¿Dónde? Estados Unidos Malignidad 1
Duración 1 año Adulto en plenitud (>75 años) 1
2005-2006 Disminución de la función plaquetaria 1
Conclusiones Escala para riesgo de sangrado cuando Resangrado 1
se usa Warfarina
0= 1.9% Hipertensión 1
1= 2.5% Anemia 1
2 = 5.3%
3 = 8.4% Factores Genéticos 1
4 = 10.4% Riesgo de caídas 1
> 5 = 12.3%
Ictus 1

Brian F. Gage et al.; Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: Results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF); Electrophysiology;
30
713-719; vol. 151 No. 3 ;2006
The ATRIA Study
Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation
Año 2011 The ATRIA Score
Pacientes 10,908 9,186 Anemia 3
Dónde Estados Unidos ERC 3
Duración 7 años >75 años 2
Diciembre 1996- septiembre 2003
Antecedente de hemorragia 1
Conclusiones Riesgo de Hemorragia por Warfarina
Hipertensión 1
La presencia de proteinuria en Puntaje 0-10
pacientes con FA se asocio con un 0-3 puntos = 0.8% de riesgo
incremento del 54% de incremento en 4 puntos = 2.6% de riesgo
riesgo tromboembólico 5 puntos = 5.8% de riesgo

Margaret C. Fang et. Al.; A New Risk Scheme to Predict Warfarin-Associated Hemorrhage: The AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA)
31
Study ; Journal of American College of Cardiology; 395-401; No. 58 Vol. 4; 2011
Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 32
Diagnóstico
• Clínico • Electrolitos séricos
• Electrocardiograma • PFT
• Cardiomonitorización continua • PFH
• Holter • EGO
• Ecocardiograma • BH
• Radiografía • Polisomnografía
• BNP

American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 33

Diagnóstico
Clínico
• Pulso irregular
• Radial / Yugular

• Variación en la intensidad en el primer ruido cardiaco

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014 34
Ausencia de ondas P + R-R Ritmo irregular
Presencia de ondas “f”

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 35

Indicaciones para realizar Ecocardiograma en
Fibrilación Auricular

Para valorar la presencia de patología cardiaca

estructural
• Ecocardiograma transtorácico

Para valorar la presencia de trombos

intracavitarios
• Ecocardiograma transesofágico
Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 36
American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 37
American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine; ITC33-
38
ITC47; 2017
Diagnostico Diferencial

Electrocardiográficos
• Enfermedades pulmonares • Extrasístoles auriculares
• Hipertiroidismo • Flutter
• Tirotoxicosis • Taquicardia sinusal
• Fármacos adrenérgicos
• Consumo de bebidas alcohólicas
• Infartos
• TEP
American College of Physicians; Atrial Fibrillation; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 39
Tratamiento

40
Objetivos del Tratamiento en Fibrilación Auricular

El manejo de
los síntomas

Reducir los Prevenir el

síntomas tromboembolismo

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 41

 Anticoagulación con
• Warfarina 3-4 semanas
Pacientes • Inhibidor Xa Meta
Duración mayor a 48 horas
con FA • Inhibidor directo de la trombina INR 2.0-3.0
CHA2DS2-VASC
• >2 en hombre
Duración menor a 48 horas
• >3 en mujeres

Cardioversión eléctrica
Control de la FC (<100lpm) Omitir tratamiento anticoagulante
• Calcio antagonista
• Beta bloqueador Cardioversión farmacológica

Ecocardiograma Inestabilidad hemodinámica

Algoritmo de
Tratamiento
American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 42
The AFFIRM Trial
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
Año del estudio 2004
Pacientes 4060 pacientes con FA que tenían al menos 1 FR para Ictus
Resultados Mortalidad a los 5 años
• 25.9% en el grupo control para Frecuencia
• 26.7% en el grupo control para el Ritmo
Conclusiones • Los pacientes con control del Ritmo necesitaron tratamiento a base de Anticoagulantes
por el riesgo de Ictus

• Los Beta Bloqueadores fueron los fármacos mas efectivo para el control de la frecuencia

• Digoxina se asocio con aumento de la mortalidad

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 43

The RACE II Trial
Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation
Año del estudio 2013
Duración 3 años
Pacientes 614 pacientes que tenían FA permanente aleatorizados con función del VI Conservado
Permisivo (<110lpm) vs Estricto (<80lpm)
Objetivos Demostrar la diferencia entre el control estricto y permisivo de la Frecuencia Cardiaca
Resultados
Conclusiones • El riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca, ictus, embolismo,
sangrado o arritmias que comprometen la vida la aparición fue similar en los 2 grupos
(12% vs 14%)

• El control estricto de la frecuencia no mejora el pronóstico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 44

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
45
Fibrilación 2014
 • Esmolol, propranolol, metoprolol,
Beta Bloqueadores atenolol, nadolol, sotalol

Calcio-antagonistas •
Verapamil, Diltiazem
No dihidropiridínicos

Inhibidor de la • Warfarina
Vitamina K

• Inhibidores de la Xa
NACOs • Inhibidores directos de la trombina

Inhibidores P2Y12 • Clopidogrel, Ticagrelor

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 46

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 47
 Antiarrítmicos
CLASE MECANISMO DE ACCIÓN TIPOS VENTAJAS DESVENTAJAS
Clase I Bloqueador de los canales Flecainida Útil en pacientes sin patología • No utilizar en alteraciones
de Sodio Propafenona coronaria o disfunción del estructurales cardiacas porque se ha
Quinidina ventrículo izquierdo avanzada asociado con aumento de la
Disopiramida mortalidad
Procainamida • Causan alteraciones
gastrointestinales como anorexia o
reflujo esofágico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 48

Antiarrítmicos
Procainamida
Categoría Ia
Mecanismo Prolonga la conducción y disminuye la repolarización bloqueando los canales de sodio
de acción
Presentación 1g en 10ml
Dosis 1-2g cada 12 horas
Ventajas Muy efectivo para convertir la FA en Ritmo sinusal
Efectos Hipotensión, inotrópicos negativos, nauseas, vómito, síndrome de lupus-like, prolongación del
secundarios QT, proarrítmico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 49

Antiarrítmicos
Gluconato de Quinidina
Categoría Ia
Mecanismo de Prolonga la conducción y disminuye la repolarización bloqueando los canales rápidos de
acción sodio
Presentación Tabletas 300mgs
Dosis 324-648mg VO cada 8-12 horas
Ventajas Efectivo para convertir la FA en Ritmo sinusal
Efectos secundarios Proarrítmico, nauseas, vomito, diarrea y prolongación del QT

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 50

Antiarrítmicos
Disopiramida
Categoría Ia
Mecanismo Prolonga la conducción y disminuye la repolarización bloqueando los canales rápidos de sodio,
de acción efecto inotrópico
Presentación Capsulas 100mgs
Dosis 100-200mg cada 6 horas
Liberación prolongada: 200-400mgs cada 12 horas
Indicaciones Pacientes con FA mediada por estimulación vagal
Ventajas Se puede usar en pacientes hipertensos y función normal del VI
Es útil en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
Efectos Prolongación del QT, torsade de Pointes, Bloqueo cardiaco, propiedades inotrópicas negativos,
secundarios potente anticolinérgico (causa retención de orina o exacerba el glaucoma de ángulo cerrado)

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 51

Antiarrítmicos
Flecainida
Categoría Ic
Mecanismo Bloquea los canales de sodio y los canales rápidos de sodio
de acción
Presentación Solo VO: comprimidos 100mgs
Dosis 50-200mgs VO cada 12 horas o 2 mg/kg en 100cc de suero fisiológico en 20 minutos
Dosis de carga de 300mgs
Ventajas Eficaz en la FA paroxismal en pacientes sin alteración estructural cardiaca
Efectos Causa Flutter auricular o taquicardia ventricular de respuesta rápida, hipotensión
secundarios

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 52

Propafenona en fibrilación auricular

Categoría Ic
Mecanismo de
Bloquea los canales rápidos de sodio, estabilizador de membrana
acción
Presentación Tabletas 150 mgs o 300mgs
150-300mgs VO cada 8 horas
Dosis Dosis de carga: 600mgs VO DU
Dosis de mantenimiento:225-425mgs cada 12 horas
Indicaciones Pacientes con FA y preexitación
Ventajas Eficaz en la FA paroxismal y sostenida
Causa Flutter auricular o taquicardia ventricular de respuesta rápida, anorexia, nausea,
Efectos secundarios vértigo, visión borrosa, hipotensión arterial, bloqueo AV
Bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, EPOC, síndrome del seno enfermo, síndrome de
Contraindicaciones
Brugada, enfermedades hepáticas , en pacientes con alteración de la anatomía cardiaca

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 53
Antiarrítmicos
Sotalol
Categoría Clase III
Mecanismo de acción Prolonga la duración del potencial de acción (Inhibe Ikr), Bloqueadores no selectivos
β1 y β2
Presentación Tabletas 40/60/ 160mgs
Dosis 40-160mgs VO cada 12 horas
Ventajas Eficaz control de la FC
Efectos secundarios Fatiga, depresión, bradicardia, torsade pointes, insuficiencia cardiaca, arritmias
letales, alarga el intervalo QT

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 54
Antiarrítmicos
Amiodarona en fibrilación auricular
Categoría Clase III
Mecanismo de Bloquea los canales de sodio, bloquea los canales de calcio, inhibidor no competitivo α y β
acción Antagonista beta adrenérgico
Presentación VO: Tabletas 200mgs
IV: 150mgs/3ml
IV: 150mgs en los primeros 20 minutos Oral: 600-800mgs hasta 10g posteriormente 200mgs
Dosis --Continuar con 1mg/min por 6 horas cada 4 horas como dosis de mantenimiento
--Posterior 0.5mg/ min por 18 horas
Fármaco de elección (GPC)
Indicaciones Pacientes con FA e insuficiencia cardiaca
FA con preexitación
Antiarrítmico mas seguro para pacientes con patología estructural, buena eficacia para mantener el ritmo
Ventajas
sinusal, se puede usar en pacientes con WPW
Flebitis*, Prolongación del QT, bradicardia, hipertiroidismo/ hipotiroidismo, toxicidad pulmonar, toxicidad
Efectos
hepática (hepatitis), argyria, sensibilidad al sol, hipotensión, torsade de puntas, constipación, incremento del
secundarios INR

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 55

Antiarrítmicos
Dofeletida
Categoría Clase III
Mecanismo Bloquea los canales de potasio (Ikγ), prolonga la refractariedad sin disminuir la conducción
de acción
Presentación Solo hay presentación oral
Dosis 125-500μg cada 12 horas
Depende de la depuración de creatinina
Si: > 60=500mcg 40-60=250mcg 20-40=125mcg <20= no se recomienda
Ventajas Útil para utilizar en la cardioversión para mantener el ritmo sinusal
Efectos Prolongación del QT, torsade pointes (2%-4%), aumenta el riesgo de complicaciones en
secundarios pacientes con hipokalemia

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 56

Dofeletida
Estudio Año Fármacos utilizados Resultados
SAFIRED-D 2000 Dofeletida 500mgs cada 12 horas vs 58% de los pacientes eficaz para mantener el
placebo ritmo sinusal en 1 año vs 25% en el grupo
placebo
DIAMOND 2002 Dofeletida 250mgs cada 12 horas vs El ritmo se mantuvo en 79% de los pacientes
placebo en 1 año vs 42% del grupo placebo

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 57
Antiarrítmicos
Dronedarona
Categoría Clase III
Mecanismo de Bloquea los canales de Sodio, bloquea los canales de calcio, inhibidor no competitivo α y
acción β
Presentación 400 μg cada 12 horas
Dosis
Ventajas Reduce los días de hospitalización y mortalidad cardiovascular en pacientes con FA no
permanente
Efectos Intolerancia Gastrointestinal, prolonga el QT, aumenta los niveles de creatinina
secundarios
Contraindicaciones Pacientes con FA permanente o insuficiencia cardiaca descompensada

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 58
Betabloqueadores en fibrilación auricular

• Se recomiendan como primera línea para el control de la frecuencia

ventricular en pacientes con FEVI baja

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 59

Metoprolol en fibrilación ventricular
Pacientes que no presentan signos de insuficiencia cardiaca, que no presentan broncoespasmo y que no
Indicaciones
presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo de Bloqueadores del receptor β1 adrenérgico, antagonista cardioselectivo, produce una disminución de la
acción actividad miocárdica
Presentación Tabletas VO: 50/ 100mgs
IV: 5mgs en 5ml
Dosis 2.5-5 mgs IV cada 5 minutos hasta 15mgs
25-100mg VO cada 12 horas
Se puede administrar IV
Ventajas
Mecanismo de acción rápido
Bradicardia, hipotensión, bloqueo cardiaco, broncoespasmo, empeora la insuficiencia cardiaca congestiva,
Efectos
vértigo, cefalea, náusea, vómito, dolor abdominal, disnea por esfuerzo, trastorno de la líbido y potencia
secundarios sexual
Contraindicaciones Hipersensibilidad, bloqueo AV 2º-3º, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad del seno,
trastornos graves de la irrigación arterial periférica, choque cardiogénico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 60

Propranolol en fibrilación auricular
Pacientes que no presentan signos de insuficiencia Cardiaca, que no presentan broncoespasmo y que no
Indicaciones
presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo de Bloqueadores del receptor β adrenérgico No selectivo
acción
Tabletas VO: 10 mgs y 40mgs
Presentación
IV 1mg/ml
1-8 mgs IV  1mg cada 2 minutos
Dosis 10-120mg VO cada 6 - 8 horas
Acción prolongada: 80-320mg VO cada 24 horas
Ventajas Barato
Bradicardia, hipotensión, bloqueo cardiaco, broncoespasmo, empeora la insuficiencia cardiaca congestiva,
Efectos
vértigo, cefalea, trastornos ortostáticos, náusea, vómito, dolor abdominal, disnea por esfuerzo, trastorno
secundarios
de la libido y potencia sexual
Hipersensibilidad, bloqueo AV 2º-3º, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad del seno,
Contraindicaciones trastornos graves de la irrigación arterial periférica, choque cardiogénico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 61

Esmolol en fibrilación auricular
Pacientes que no presentan signos de insuficiencia Cardiaca, que no presentan broncoespasmo y que no
Indicaciones
presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo de
Bloqueadores del receptor β1 adrenérgico selectivo de acción corta
acción
Presentación 100mgs / 10ml (10mg/ml)
Ámpula 250 mg
0.05-0.2mg/kg IV por minuto
Dosis 50-500mcg/kg/min IV seguida de la dosis de sostén: 50-100 µg/kg/min
Ventajas Acción corta
Bradicardia, hipotensión, bloqueo cardiaco, broncoespasmo, vértigo, cefalea, trastornos ortostáticos,
Efectos secundarios
náuseas, vómito, dolor abdominal, disnea por esfuerzo, trastorno de la líbido y la potencia sexual
Hipersensibilidad, bloqueo AV de 2º-3º, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad del seno,
Contraindicaciones trastornos graves de la irrigación arterial periférica, choque cardiogénico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 62

Beta Bloqueadores
Pindolol
Indicaciones Pacientes que no presentan signos de insuficiencia Cardiaca, que no presentan broncoespasmo
y que no presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo Bloqueadores del receptor β1 adrenérgico No selectivo con actividad intrínseca
de acción simpaticomimética
Presentación Tabletas 5mgs
Dosis 2.5-20mg VO cada 12 o 8 horas
Ventajas Menos bradicardia, menor broncoespasmo
Efectos Hipotensión, bloqueo cardiaco
secundarios

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 63

Beta Bloqueadores
Atenolol
Indicaciones Pacientes que no presentan signos de insuficiencia Cardiaca, que no presentan broncoespasmo
y que no presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo Bloqueadores del receptor β1 adrenérgico selectivo
de acción
Presentación VO: 50mgs / 100mgs
Dosis 5mgs IV cada 5 minutos y repetir a los 10 minutos
25mgs hasta 100mgs VO cada 24 horas
Ventajas No cruzan la barrera hematoencefálica, pocos efectos secundarios en SNC
Efectos Hipotensión, bloqueo cardiaco, bradicardia
secundarios

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 64

Beta Bloqueadores
Nadolol
Indicaciones Pacientes que no presentan signos de insuficiencia Cardiaca, que no presentan broncoespasmo
y que no presentan inestabilidad hemodinámica
Mecanismo Bloqueadores del receptor β1 adrenérgico selectivo
de acción
Presentación VO: 20mgs
Dosis 10 hasta 240mg en 24 horas
Ventajas Menor incidencia de que cruza la barrera hematoencefálica, pocos efectos secundarios en SNC
Efectos Hipotensión, bloqueo cardiaco, bradicardia
secundarios

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 65

Verapamil en fibrilación auricular
Para disminuir la respuesta ventricular rápida en pacientes con FA solo si hay ausencia de Insuficiencia
Indicaciones
cardiaca y si hay ausencia de inestabilidad hemodinámica
Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica, hipersensibilidad, lactancia, choque
cardiogénico, bloqueo AV, hipotensión arterial, asma
Mecanismo de
Bloqueadores de los canales tipo L de calcio, no dihidropiridinico, efecto inotrópico negativo
acción
Ámpula IV: 5mg/2ml
Presentación VO: 40 mg y 80mgs
0.075-0.35mg/kg IV cada 2 minutos se puede dar 10mgs en los próximos 30 minutos
Dosis 5-15mg/hr
Tableta VO 80 mgs cada 8 horas
Acción prolongada: 120-480mgs VO cada 24 horas
Ventajas Mejoran la tolerancia al ejercicio
Hipotensión, bloqueo cardiaco, depresión miocárdica directa, náusea, mare, cefalea, rubor, hipotensión
Efectos Adversos
constipación, edema

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 66

Diltiazem en fibrilación auricular

Para disminuir la respuesta ventricular rápida en pacientes con FA solo si hay ausencia de
Indicaciones
Insuficiencia Cardiaca y si hay ausencia de inestabilidad hemodinámica
Mecanismo de Bloqueador de los canales L de Calcio no dihidropiridínico, efecto inotrópico negativo
acción
VO: Tabletas de 30 mgs y 60mgs
Presentación IV: 50mgs/10ml o 25mg/dl (5mg/dl)
0.25-0.35mg/kg IV cada 2 minutos seguido de 5-15mg/h
Dosis Acción prolongada: 120-360mgs VO cada 24 horas
30 mg cada 8 horas (GPC)
Ventajas Mejoran la tolerancia al ejercicio

Efectos Adversos Hipotensión, bloqueo cardiaco, depresión miocárdica directa, cefalea, estreñimiento,
disnea
Contraindicaciones IAM, EAP, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, renal o hepática grave

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 67

Digoxina en fibrilación auricular
Considerar para reducir la respuesta ventricular rápida en pacientes con FA asociada a falla ventricular
Indicaciones
izquierda, insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinámica para el control de la frecuencia
Mecanismo de Inhibidor de la bomba sodio/ potasio
Incrementa el calcio intracelular
acción
Inotrópico positivo, cronotrópico negativo
Presentación IV: 0.5mg/2ml
VO: 0.25mgs
0.75mgs hasta 1.5mg en 24 horas
Dosis
Dosis de mantenimiento: 0.125-0.5 mg VO / 0.5mg IV
Indicaciones Cuando la monoterapia sea inadecuada para el control de la frecuencia cardiaca con FEVI baja
Contraindicaciones Hipersensibilidad a digitálicos, hipokalemia, hipercalcemia, taquicardia ventricular
Ventajas Útil para controlar la frecuencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
Efectos secundarios Bloqueo AV, arritmias, anorexia, náusea, vómito, diarrea, bradicardia, insomnio, depresión, confusión

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 68

Anticoagulantes

69
Anticoagulantes
Generalidades
La selección de la terapia antitrombótica se
basa en el riesgo del tromboembolismo

• Pacientes con puntaje de CHADS2 = 1

• Anticoagulantes orales (acenocumarina o
warfarina)
• Ácido acetil salicílico 75 – 325 mg diarios

• Meta terapéutica INR de 2.5 (GPC 2011)

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 70
Anticoagulantes
Indicaciones
• Pacientes con FA
• Paroxística
• Persistente
• Permanente
• Cuando el riesgo para el tromboembolismo es mayor que para el
sangrado

• Puntaje de CHA2DS2-VASc mayor a 2 puntos, antecedente de ictus o

AIT

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 71

Warfarina en fibrilación auricular
Mecanismo de
Anticoagulante cumarínico que antagonista la vitamina K
acción
Presentación VO Tableta 5mgs

Dosis 5-10mgs cada 24 horas

Dosis de mantenimiento 2 – 10 mg cada 24 horas
Pacientes con válvula cardiaca mecánica, pacientes con ERC en DP, puntaje de CHA 2DS2 –VASc con puntaje >
Indicaciones
2
Antídoto Vitamina K, plasma fresco congelado
• Meta de INR: 2.0-3.5
• Utilizar 3-4 semanas antes de cardiovertir y continuar 4 semanas después de la cardioversión
Consideraciones • Interacciones farmacológicas
• El ajuste de dosis se da por el tiempo de protrombina
• La dosis debe ser menor en los adultos mayores y en pacientes debilitados
Efectos adversos Hemorragia 6 – 26%, nausea, vómito, diarrea, alopecia, dermatitis

Contraindicaciones Hipersensibilidad, embarazo, hemorragia activa, intervenciones quirúrgicas, trauma reciente, úlcera
péptica, amenaza de aborto, discrasias sanguíneas, hipertensión arterial grave

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 72

73
AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 74
AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 75
AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 76
Acenocumarol en fibrilación auricular

Mecanismo de
Anticoagulante oral antagonista de la vitamina K
acción
Dosis 2 – 8 mgs cada 24 horas
Presentación Tabletas de 4 mgs
Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco, lactancia, tuberculosis
Seguimiento Tiempo de protrombina
Efectos adversos Aumento de las transaminasas, hemorragia

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 77

Tratamiento de la sobreanticoagulación por los
antagonistas de la vitamina K
Vitamina K Plasma fresco congelado

INR < 5.0 • 10-20 ml/kg

• Suspender los antagonistas de la
vitamina K 1 o 2 días y reajustar la dosis

INR 5.0-9.0
• Administrar 1-2.5mg de vitamina K

INR >9.0
• Usar 3.0-5.0 mg de vitamina K

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 78

Ácido-acetil-salicílico en fibrilación auricular

Dosis 75,100, 150 mgs VO cada 12 horas

Presentación Tabletas 75, 100, 150, 300, 350 y 500 mgs
Depuración de creatinina < 10 ml/min, hipersensibilidad, asma, urticaria inducida por
Contraindicacione
AINES, sangrado gastrointestinal, trastornos de la coagulación, deficiencia de G6PD,
s hipertensión arterial descontrolada
Náusea, vómito, rash, sangrado, dolor abdominal, diarrea constipación, tinnitus, vértigo,
anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, sangrado gastrointestinal, coagulación
Efectos adversos
intravascular diseminada, pancitopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, salicilismo, síndrome de Reye

79
Estudio ARISTOTLE

Año
Tipo Aleatorizado
Objetivo Comparar apixabán con Warfarina
18,201 pacientes con FA y con una puntuación de CHAD2 de 2 en pacientes con edad > 80 años,
Pacientes peso menor de 60 kgs o creatinina > 1.5 mg/dl
Apixabán (5 mg/12 horas 0 2.5 mg/12 horas)
Conclusiones Las tasas de sangrado mayor y de ictus hemorrágico fueron significativamente menores en el
grupo de apixabán

80
Clopidogrel en fibrilación auricular

Mecanismo de Antiagregante plaquetario inhibidor de P2Y12

acción
Presentación VO tabletas 75mgs

Dosis 300mgs primera dosis

Soporte 75 mgs cada 24 horas
Indicaciones • Pacientes con ERC con DP
• Pacientes que se realizo vascularización coronaria
Contraindicaciones Insuficiencia hepática, hipersensibilidad
Efectos adversos Sangrado, hematomas, hematuria y hemorragia ocular

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 81
82
Ticagrelor Inhibidores P2Y12
Mecanismo
de acción
Pacientes que tienen
Indicaciones válvulas mecánicas
Pacientes con ERC/ DP

Tableta VO 90/60mgs
Presentación
American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 83
84
Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOs)

Inhibidores directos Inhibidores Xa

de la trombina • Rivaroxaban
• Dabigatrán • Edoxaban

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 85

86
Anticoagulantes
NACOs
• Los NACOs son recomendados sobre la Warfarina para alcanzar la meta de
INR

• Se debe evaluar la función Renal y Hepática antes de iniciar este

tratamiento y darle seguimiento al menos 1 vez al año

• Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal comparado con Warfarina

• Se pueden utilizar en patología de válvula nativa excepto estenosis mitral

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 87

Edoxaban
Mecanismo de acción Inhibidor del factor Xa
Presentación VO tabletas 60mgs
Dosis 60mgs cada 24 horas en pacientes con CrCl >50ml/hr
30mgs cada 24 horas en pacientes con CrCl 15-50ml/hr
Indicaciones Pacientes con alto riesgo de complicaciones
Contraindicaciones Pacientes con válvula cardiaca mecánica
Antídoto Andexanet alfa

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 88

Estudio ENGAGE AF-TIMI 48

Año
Pacientes 21,105 pacientes bajo tratamiento con edoxabán (30 – 60 mgs al día ) con Warfarina
Conclusiones Edoxabán no es inferior a warfarina en el criterio de eficacia

89
Dabigatrán en fibrilación auricular
Mecanismo de
acción Inhibidor directo de la trombina (factor IIa)

Presentación VO: Comprimidos 75mgs y 110 mgs

75 – 150 mgs cada 12 horas en pacientes con depuración de creatinina 15-30ml/min
110mgs cada 12 horas en pacientes con HAS-BLED 3 (GPC)
Dosis
150mgs cada 12 horas en pacientes con HAS-BLED 0-2 (GPC)
300mgs cada 24 horas
Sin enfermedad valvular
Indicaciones Sin insuficiencia renal severa
Sin enfermedad hepática avanzada
Se asocia con un incremento de eventos cardiovasculares de tipo IAM y SICA, hematomas, sangrado por
Efectos adversos lesión, sangrado postquirúrgico, hematuria
Pacientes con FA y válvula cardiaca mecánica , depuración de creatinina <30 ml/min, hipersensibilidad,
Contraindicaciones
manifestaciones hemorrágicas, lesión de riesgo significativo para sangrado, EVC en los últimos 6 meses
Antídoto Idarucizumab

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 90

Estudio RE-LY

Año
Objetivo Evaluar la eficacia y la seguridad de 2 dosis de dabigatrán comparandolas con Warfarina
18,113 pacientes con FA no valvular y riesgo de ictus
Pacientes
Dabigatrán (110 o 150 mg cada 12 horas) vs Warfarina
La dosis de Dabigatrán de 150 mg/12 horas fue superior a la warfarina en la prevención del ictus,
con un riesgo hemorrágico similar y mayor riesgo hemorrágico gastrointestinal
• Presento menor riesgo de hemorragia cerebral
• Dabigatrán es igual de eficaz y seguro que warfarina en pacientes que precisan cardioversión
electrica electiva
Conclusión • La dosis de dabigatrán 110 mg/12 h no fue inferior a la warfarina en la prevención del ictus
• En los pacientes con ictus previo se mantiene en beneficio para la dosis alta
• Los end points de eficacia y seguridad fueron más frecuentes con el aumento del índice de
CHADS
• El dabigatrán fue superior en los eventos vasculares, eventos no hemorrágicos y mortalidad en
los lugares con peor control de INR

91
Rivaroxaban

Mecanismo de Inhibidor del factor Xa

acción
Presentación VO: 2.5/10/20mgs
15-20mgs cada 24 horas
Dosis
15mgs cada 24 horas si la CrCl es de 15-50ml/min
En pacientes con FA paroxística, persistente o permanente con riesgo intermedio para
Indicaciones prevenir EVC y tromboembolismo sistémico
Sin enfermedad valvular, sin enfermedad hepática avanzada
Contraindicaciones Pacientes con <15ml/min, válvula mecánica cardiaca
Antídoto Andexanet alfa
Mejor prevención de las complicaciones renales, oftalmológicas y extremidades y
Ventajas
muertes por otras causas comparado con Warfarina

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 92

Estudio ROCKET-AF

Año
Tipo Estudio doble ciego
Objetivo Comparación de rivaroxabán con warfarina en pacientes con FA no valvular
14,264 pacientes
Pacientes Warfarina vs Rivaroxabán 20 mg/ 24 horas
No hubo diferencias significativas en la presencia de hemorragia mayor o no mayor
Conclusiones clínicamente relevantes, pero si una reducción en el sangrado intracraneal y la hemorragia
mortal en el grupo tratado con rivaroxabán

93
Apixaban
Mecanismo de acción Inhibidor del Factor Xa
Presentación VO: 2.5/5/10mgs
Dosis 5mgs cada 12 horas
2.5mgs cada 12 horas en pacientes con
• Edad >80 años
• >60kgs
• Creatinina >1.5mg/dl
Contraindicaciones Pacientes con válvula cardiaca mecánica
Antídoto Andexanet alfa

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 94

AVERROES Study
Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes
Año del estudio 2014
Tipo de Estudio Doble ciego
5599 pacientes
Pacientes
Apixaban 5mgs cada 12 horas vs AAS + Warfarina
Objetivos Conocer la incidencia de Ictus y embolismo sistémico
• Después de 1 año el estudio se termino por la superioridad de Apixaban vs AAS como
prevención de ictus o de embolismo sistémico
Conclusiones • El estudio tuvo que suspenderse prematuramente al tener superioridad apixabán
• Los pacientes con apixabán mostraban menos eventos tromboembólicos sin incremento
del riesgo hemorrágico, comparados con el grupo AAS

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 95
Estudio ARISTOTLE

Objetivo Comparar apixaban con warfarina

Tipo Aleatorizado
18,201 pacientes con FA y una puntuación de CHADs de 2
Warfarina vs apixabán 5 mg/12 h
Pacientes Para los pacientes con edad > 80 años, peso < 60 kgs o creatinina > 1.5 mg/dl la dosis fue de 2.5
mg/12 h
Conclusiones Se presento menor mortalidad en el grupo de Apixabán

96
Triple Tratamiento Clopidogrel
tratamiento
Acido acetil salicílico

P2Y12

Indicaciones Colocación post-Stents

Pacientes con FA con riesgo de

presentar Ictus

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 97

Pacientes post STENT
• Terapias duales
• Inhibidores P2Y12 + antagonistas de vitamina K
• Clopidogrel y dosis bajas de Rivaroxaban
• Inhibidores P2Y12 + Dabigatrán

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 98

Cardioversión Sincrónica Eléctrica
Dosis 200 Joules
• Cuando la frecuencia ventricular rápida no responde a las medidas farmacológicas asociada a isquemia
miocárdica, hipotensión sintomática, angina o insuficiencia cardiaca
• Pacientes con compromiso hemodinámico
Indicaciones • Se recomienda bolo de heparina no fraccionada IV seguido de infusión o heparina de bajo peso
molecular a dosis terapéutica ajustada al peso
• Pacientes con FA de reciente inicio menor a 48 horas
• Pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White
Contraindicaciones Pacientes que presentan toxicidad por digital
Complicaciones Bradicardia
Continuar la anticoagulación 4 semanas posterior a la cardioversión (eléctrica o farmacológica)
Recomendaciones Considerar uso de amiodarona o propafenona previa a la cardioversión para aumentar el éxito y prevenir la
(GPC)
recurrencia de FA

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 99

Cómo Realizar una Cardioversión Eléctrica
Sincrónica
1. Selecciona el modo sincrónico
2. Verifica que cada muesca coincida con cada latido cardíaco
3. Selecciona la energía (200 J)
4. Cargar la energía
5. Buena Sedoanalgesia
6. No debe existir oxígeno administrado
7. Dar descarga
8. Revalorar ABCD

Entrenamiento en Áreas Críticas; Fibrilación Auricular en Emergencias; YouTube; 2019 100

Cardioversión Farmacológica

Indicaciones

• < 48 horas con evolución con FA

• Sin presencia de trombos intracavitaros
• Sin presencia de daño estructural
• Dilatación de la aurícula izquierda > 4.5 cms
• FEVI <45%

Entrenamiento en Áreas Críticas; Fibrilación Auricular en Emergencias; YouTube; 2019 101

Metas del Tratamiento

Potasio • 4.0

Magnesio • 1.0

Calcio Ionizado • 0.5mg/dl

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 102
103
Ablación y colocación de marcapasos

• Pacientes con FA e insuficiencia cardiaca sintomática con disminución de la fracción

de eyección del ventrículo izquierdo
• Pacientes en los que falla/intolerancia a los antiarrítmicos
Indicaciones • Para mejorar la calidad de vida
• La ablación quirúrgica no esté indicada, haya fallado o se rechace
• Pacientes con FA paroxística o persistente en pacientes muy sintomáticos (ERHA III y
IV)
• Pacientes con FA sintomática que se sometan a una cirugía cardiaca por otra causa
Contraindicaciones • Todos los pacientes con problemas de la coagulación
Ventajas Se ha asociado con mejoría de los síntomas en un 70%
Complicaciones <1% Perforación cardiaca, fistula atrio esofágica, estenosis de la arteria pulmonar, ictus

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 104
Ablación por Catéter
Estudio Año Resultados
RAAFT-2 2014 Comparo la eficacia de la ablación por catéter en pacientes
Radiofrecuency Ablation Versus con FA con fármacos antiarrítmicos como primera línea de
Antiarrhythmic Drugs for Atrial tratamiento
Fibrillation Treatment
MANTRA-PAF 2015 Comparo la ablación por catéter con los fármacos
Medical Antiarrhythmic Treatment or antiarrítmicos como primera línea de tratamiento
Radiofrequency Ablation in Paroxysmal
Atrial Fibrillation
Conclusiones A los 2 años de seguimientos los pacientes no presentaron FA

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 105
Complicaciones

106
Complicaciones de la Fibrilación Auricular

Fenomeno de desarrollo trombóticos

Desarrollo de disfunción ventricular izquierda

El desarrollo de la insuficiencia cardiaca

Guía de Práctica Clínica; Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular; IMSS-535-12; 2011 107

Complicaciones por Ablación por Catéter
Complicaciones Signos y Síntomas Tratamiento
Embolismo aéreo Isquemia aguda, arresto cardiaco, bloqueo Oxígeno suplementario, líquidos,
AV, hipotensión marcapasos, RCP
Fistula traqueo esofágica Se presenta 1-4 semanas posterior a la TC o RM, evitar endoscopia,
ablación y se presenta como fiebre requiere de intervención quirúrgica
inexplicable, disfagia, sepsis,
Tamponade/ Perforación Caída abrupta de la TA Pericardiocentesis
Lesión del nervio frénico Disminución de la respiración, elevación del Depende de la clínica del paciente
diafragma
Flutter auricular Taquicardia Cardioversión, Antiarrítmicos,
iatrogénico repetir la ablación
Desordenes de la Nausea, vómito, dolor abdominal Depende de la severidad de los
motilidad gástrica síntomas

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 108
Complicaciones por Ablación por Catéter
Complicaciones Signos y Síntomas Tratamiento
Lesión de la válvula Mitral Alteraciones electrocardiográficas Quirúrgicos
IAM Dolor precordial, hipotensión, cambios en el Terapia Estándar
segmento ST
Pericarditis Dolor pleurítico, frote AINES, colchicina, esteroides
Estenosis de la vena Acortamiento de la respiración, tos, Quirúrgico
pulmonar hemoptisis
AIT / Ictus Déficit neurológico Complementar diagnóstico
Complicaciones Dolor, edema AINES, quirúrgico
vasculares
Muerte

AHA / ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilación 2014 109
Criterios de Ingreso Hospitalario
• Arritmia inestable
• Pacientes con IAM, con alteración mental, falla cardiaca
descompensada o hipotensión
• Inestabilidad hemodinámica
• Paciente que requiere cardiomonitorización continúa
• Cardioversión electiva
• Paciente con riesgo alto de sangrado o para ictus
• Paciente que se le realizara procedimiento quirúrgico

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 110
 Anticoagulación con
• Warfarina 3-4 semanas
Pacientes • Inhibidor Xa Meta
Duración mayor a 48 horas
con FA • Inhibidor directo de la trombina INR 2.0-3.0
CHA2DS2-VASC
• >2 en hombre
Duración menor a 48 horas
• >3 en mujeres

Cardioversión eléctrica
Control de la FC (<100lpm) Omitir tratamiento anticoagulante
• Calcio antagonista
• Beta bloqueador Cardioversión farmacológica

Ecocardiograma Inestabilidad hemodinámica

Algoritmo de
Tratamiento
American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 111
Prevención
• Sospechar ante nuevo episodio de Ictus o pacientes que se realizo
Post-colocación de Stents
• Doble esquema de tratamiento con inhibidores de P2Y12 y antagonistas de
vitamina K

• Disminuir peso

• Control de la hipertensión arterial sistémica y control de la

hipercolesterolemia

American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 112
Seguimiento
• Los pacientes bajo tratamiento con Warfarina
• Se debe evaluar el INR semanalmente desde el inicio de este
• Mensualmente cuando se encuentre dentro de el rango de INR esperado

• Los pacientes bajo tratamiento con NACOs

• Evaluar la función renal y hepática antes del uso y posteriormente
anualmente

• Pacientes con Ictus idiopático es recomendable colocar monitor

cardiaco para registrar FA silente
American College of Physicians; Atrial Fibrilación; Annals of Internal Medicine;ITC33-ITC47; 2017 113
Pronóstico

114
Mal pronóstico en fibrilación auricular

Presencia de cardiopatia estructural con deterioro de la

función ventricular izquierda

El pobre incumplimiento de los niveles recomendados de

anticoagulación con cumarínicos

Insuficiencia cardiaca

115
116