MANEJO

PREOPERATORIO
Josselyne Fernández Ewens
 PREPARACIÓN
PREOPERATORI
A DEL PACIENTE
 PRINCIPIOS Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

el encuentro inicial del cirujano con el paciente está orientado, en

gran medida, a la confirmación de hallazgos físicos relevantes, y al
repaso de la historia clínica y las pruebas de laboratorio e
investigación que avalan el diagnóstico.

Determinación de la necesidad Es importante que el cirujano explique el contexto de la enfermedad y

el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, la investigación
de cirugía adicional, las posibles alternativas conservadoras cuando sea apropiado
y qué sucedería si no se llevara a cabo la intervención.

El acercamiento del cirujano al paciente y la familia durante el

encuentro inicial debe alentar un vínculo de confianza y abrir una línea
de comunicación entre todos los participantes.
 Toma de decisiones perioperatorias Evaluación preoperatoria
Durante el proceso de toma de decisiones se deben encarar numerosas Su objetivo
consideraciones con respecto al: identificar y cuantificar cualquier enfermedad
concomitante capaz de incidir en el resultado de la
• momento y el sitio de la cirugía
cirugía.
• el tipo de anestesia
El objetivo es revelar áreas problemáticas que puedan requerir
• y la preparación perioperatoria necesaria para conocer el investigación adicional o que sean susceptibles de
riesgo del paciente y optimizar el resultado. optimización preoperatoria

La evaluación preoperatoria depende

Estos componentes de la valoración del riesgo tienen en cuenta el • riesgo del procedimiento planificado (bajo, medio, alto)
período perioperatorio (período intraoperatorio hasta las 48 h
de postoperatorio) y postoperatorio más tardío (hasta los 30
días), y buscan identificar factores que puedan contribuir a la • la técnica anestésica planificada
morbilidad del paciente durante estos períodos. • la disposición postoperatoria del paciente (ambulatorio u
hospitalizado, cama en sala, cuidados intensivos).
Conocer los riesgos de la cirugía es importante para los pacientes y los cirujanos en el proceso de toma de
decisiones compartidas.

El consentimiento informado exige que los pacientes cuenten con un conocimiento completo de los
posibles riesgos de la cirugía.

El uso previsto es asesorar a los pacientes y facilitar la toma de decisiones con respecto a cirugías
programadas en contexto ambulatorio o analizar los riesgos de cirugía
 Calculadora universal del riesgo quirúrgico

es una herramienta de respaldo de la decisión basada en datos clínicos

multiinstitucionales fiables, que se puede emplear para estimar los
riesgos de la mayoría de las operaciones.

Su objetivo es suministrar información exacta, específica del paciente,

del riesgo para guiar la toma de decisiones quirúrgicas y el
consentimiento informado.

La calculadora de riesgo utiliza 21 factores predictivos del paciente y el

procedimiento planificado para predecir la probabilidad de que los
pacientes presenten alguno de nueve desenlaces diferentes en los 30
días siguientes a la cirugía:
Muerte.

Cualquier complicación: infección del sitio quirúrgico (ISQ) de la incisión superficial, ISQ de la incisión
profunda, ISQ del espacio orgánico, dehiscencia de la herida, neumonía, intubación no planificada, embolia
pulmonar (EP), uso de respirador durante más de 48 h, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, trombosis
venosa profunda (TVP) proximal, septicemia sistémica.

Complicaciones graves: muerte, paro cardíaco, IM, neumonía, insuficiencia renal progresiva, insuficiencia
renal aguda.

Neumonía.

Episodio cardíaco (paro cardíaco o IM).

ISQ.
Resultados:
Infección urinaria.
Tromboembolia venosa (TEV)
Insuficiencia renal
 I. Paciente normal sano.
II. Paciente con enfermedad sistémica leve.
III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la
En todos los pacientes se debe clasificar su actividad, pero no es incapacitante.
riesgo general según la clasificación de la ASA, IV. Paciente con enfermedad incapacitante expuesto a una
que es uno de los primeros sistemas de amenaza constante para la vida.
categorización del riesgo. Tiene seis V. Paciente moribundo que no se prevé que sobreviva 24 h,
estratificaciones: con cirugía o sin ella.
VI. Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van
a ser resecados para ser donados.
Factor predictivo de mortalidad perioperatoria

el NSQIP tiene un predictor de mortalidad postalta (PMP)

fiable. El predictor es una herramienta exacta, simple, eficaz y
clínicamente significativa para calcular el riesgo de muerte
perioperatoria utilizando solo variables preoperatorias.
 VALORACIÓN PREOPERATORIA ÓPTIMA DE PACIENTES QUIRÚRGICOS
GERIÁTRICOS

Deterioro cognitivo y demencia

se recomienda obtener una anamnesis

detallada y practicar una valoración
cognitiva, por ejemplo Mini-Cog:

Se recomienda documentar de manera cuidadosa el nivel

cognitivo preoperatorio del paciente, porque la
disfunción cognitiva postoperatoria es frecuente
 La valoración de la capacidad de la toma de decisiones de un paciente es crucial para determinar si puede
brindar consentimiento quirúrgico informado.

1) el paciente puede indicar con claridad su elección del tratamiento;

2) el paciente comprende la información relevante comunicada por el

Los cuatro criterios legalmente pertinentes médico;
para la capacidad de toma de decisiones
son los siguientes:
3) el paciente reconoce su afección médica, sus opciones de
tratamiento y los probables desenlaces, y

4) el paciente puede participar en una discusión racional acerca de las

opciones de tratamiento.
 La depresión preoperatoria se ha asociado:
Depresión • con mayor mortalidad después del injerto de derivación
arterial coronaria (IDAC)
• hospitalización postoperatoria más prolongada después
de IDAC
El médico debe emplear herramientas simples, como el Patient • operaciones valvulares
Health Questionnaire-2

la depresión se ha asociado con percepción más

alta del dolor y mayor uso postoperatorio de
analgésicos
Delirio postoperatorio es una complicación frecuente en ancianos.

el factor predisponente más importante

En los pacientes con riesgo de delirio postoperatorio se debe evitar la

administración de benzodiacepinas y antihistamínicos
 Abuso de alcohol y de sustancias
El abuso y la dependencia de alcohol se asocian con mayores tasas de mortalidad y complicaciones
postoperatorias, como neumonía, septicemia, infección y dehiscencia de la herida, y hospitalización prolongada

En los pacientes que responden de manera afirmativa a cualquier de

Se puede realizar una detección sistemática del abuso y la
estas preguntas, se debe considerar profilaxis perioperatoria para
dependencia de alcohol en los pacientes mediante el síndromes de abstinencia.
cuestionario CAGE

cut-down, annoyed, guilty, and eye-opener

(impresión de que debe beber menos, molesto por los comentarios
de la gente, sensación de culpa por su hábito de bebida, necesidad de
beber al despertarse).

Se recomienda que los pacientes con trastorno por consumo de alcohol reciban multivitaminas (con
ácido fólico) diarias en el período perioperatorio y tiamina oral o parenteral en dosis altas
 En todos los pacientes se debe evaluar el riesgo cardíaco
Evaluación cardíaca perioperatorio según el algoritmo del ACC/AHA para cirugía no
cardíaca

El IM postoperatorio se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria del 15 al

25%; estos pacientes también presentan mayor riesgo de muerte de origen
cardiovascular e IM no fatal durante los 6 meses posteriores a la cirugía.

Un método fácil de determinar el estado funcional cardiopulmonar para la cirugía no cardíaca

es la capacidad o la incapacidad del paciente de subir dos pisos

por la escalera. Son necesarios dos pisos de escaleras, porque
esto demanda más de 4 equivalentes metabólicos (MET).
 Evaluación pulmonar

El cirujano debe considerar la implementación de estrategias

preoperatorias adecuadas para reducir el riesgo de complicaciones
postoperatorias, como optimización preoperatoria de la función
pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no
controlada y asma, abandono del hábito de fumar, entrenamiento
intensivo preoperatorio de los músculos inspiratorios, y radiografía de
tórax y pruebas funcionales pulmonares selectivas.
 Estado funcional, movilidad y
riesgo de caídas

Cualquier deficiencia comunicada de visión, audición o

deglución debe ser documentada.
Se debe interrogar a todos los pacientes acerca de antecedentes
de caídas, y se deben evaluar las
limitaciones de la marcha y la movilidad mediante la prueba
cronometrada de levantarse y caminar
 Fragilidad

es un síndrome de menor reserva fisiológica y resistencia a los factores

de estrés, que deja a los pacientes más vulnerables a malos desenlaces
de salud, como caídas, empeoramiento de la movilidad y discapacidad
en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte.

Estado nutricional Se debe evaluar el estado nutricional de todos los pacientes

mediante la:
• documentación del peso y la talla,
El deficiente estado nutricional se asocia con mayor riesgo de • el cálculo del IMC,
acontecimientos adversos postoperatorios, en su mayor parte • la determinación de las concentraciones iniciales de
complicaciones infecciosas (p. ej., ISQ, neumonía, infecciones urinarias) albúmina y prealbúmina,
y complicaciones de la herida (p. ej., dehiscencia y filtraciones • y el interrogatorio sobre pérdida no deliberada de peso en
anastomóticas), y hospitalización más prolongada en los pacientes el último año.
sometidos a cirugía
Los factores de riesgo nutricional importante son:

• IMC menor de 18,5 kg/m2,

• albúmina sérica menor de 3 g/dl (sin evidencia de disfunción
hepática o renal)
• y pérdida no deliberada de peso mayor del 10-15% en 6
meses

Manejo de la medicación

Se debe revisar y documentar la lista completa de medicación

del paciente, que incluye los agentes de venta sin receta
(antiinflamatorios no esteroideos [AINE], vitaminas, gotas
oftálmicas, agentes tópicos, de venta libre) y productos a base
de hierbas.
 Estudios preoperatorios

Las pruebas diagnósticas preoperatorias, como:

• estudios de coagulación
• electrólitos séricos
Asesoramiento del paciente • análisis de orina
• radiografía de tórax
• electrocardiograma (ECG)
Es muy importante que tenga lugar una conversación entre el
médico y el paciente para determinar de manera explícita las
preferencias y expectativas del paciente con respecto al
tratamiento

Estos documentos se deben colocar en la historia clínica.

 ENFOQUE POR SISTEMAS DE LA EVALUACIÓN
PREOPERATORIA

Aparato cardiovascular

Desde hace algún tiempo se dispone de herramientas de valoración de la

parte cardiovascular del riesgo anestésico

Criterios de Goldman de riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca

El Revised Cardiac Risk Index (RCRI)

emplea seis factores predictivos de complicaciones para estimar el riesgo cardíaco en los pacientes sometidos a
cirugía no cardíaca

Esta metodología toma en cuenta la revascularización coronaria previa, y la evaluación y determinación del riesgo
clínico divididas en factores predictivos clínicos mayores, intermedios y menores.

El siguiente factor que toma en cuenta es la capacidad funcional, que se estima mediante un interrogatorio de las
actividades de la vida diaria del paciente.
La prueba de esfuerzo por ejercicio convencional, con gammagrafía de perfusión,
puede verse limitada por la capacidad funcional del paciente.

Los pacientes que no pueden practicar ejercicio hasta alcanzar un nivel de esfuerzo
aceptable pueden requerir prueba de esfuerzo farmacológica con dipiridamol; después,
se pueden valorar los defectos de perfusión con talio o con una prueba de esfuerzo
inducido por dobutamina, seguida de evaluación funcional mediante ecocardiografía.

La ICP antes de cirugía no 1) pacientes con patología de la coronaria izquierda cuyas enfermedades concomitantes impiden la
cardíaca se debe limitar a: cirugía de revascularización sin un riesgo indebido.
2) pacientes con arteriopatía coronaria inestable que serían candidatos apropiados para
revascularización de emergencia o de urgencia.
Los pacientes con IM con elevación del segmento ST o con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se
benefician con el tratamiento invasivo temprano, y corresponde considerar angioplastia con balón o implante de endoprótesis
de metal desnudo (EMD).

Se debe diferir la cirugía no cardíaca programada hasta 14 días después de la

angioplastia con balón

30 días después del implante de una EMD.

No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 12 meses

posteriores al implante de una endoprótesis liberadora de fármaco (ELF),
debido al riesgo de suspender el tratamiento antiplaquetario dual para
muchos procedimientos.
IM
El momento óptimo de un procedimiento quirúrgico después de un IM depende del
tiempo transcurrido desde el episodio y la valoración del riesgo de isquemia del paciente
por síntomas clínicos o estudios no invasivos.

Cualquier paciente puede ser evaluado como candidato quirúrgico después de un IM agudo
(durante los 7 días de la evaluación) o un IM reciente (durante 7-30 días de la evaluación).

El infarto se considera un factor predictivo clínico importante en el contexto del riesgo

concurrente de isquemia.

Las recomendaciones generales son aguardar de 4 a 6 semanas después del IM para

llevar a cabo cirugías programadas.
 Recomendación de tratamiento β-bloqueante perioperatorio

se debe continuar con β-bloqueantes en pacientes sometidos a cirugía que han estado recibiendo esta
medicación por períodos prolongados.

En pacientes con riesgo intermedio o alto riesgo de isquemia miocárdica observado en las pruebas
preoperatorias, puede ser razonable iniciar β-bloqueantes en el período perioperatorio.

En paciente con tres o más factores de riesgo del RCRI (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria,
insuficiencia renal, accidente cerebrovascular), puede ser razonable iniciar β-bloqueantes antes de la cirugía

NO se debe iniciar el tratamiento β-bloqueante el día de la cirugía

 Aparato respiratorio

Es prudente considerar la valoración de la función pulmonar en todos

los casos de:
• resección pulmonar
• en procedimientos quirúrgicos que requieren ventilación
unipulmonar
• en casos de cirugía mayor abdominal y torácica en pacientes
mayores de 60 años, con enfermedades médicas de base
significativas, fumadores o con síntomas pulmonares francos.

volumen espiratorio capacidad de difusión de

Las pruebas necesarias son capacidad vital forzada
forzado en 1 s (FEV1) monóxido de carbono.

Los adultos con un FEV1 menor de 0,8 l/s o del 30% del previsto tienen alto riesgo de insuficiencia y complicaciones pulmonares
postoperatorias; se buscan soluciones no quirúrgicas.
 Los factores generales que
aumentan el riesgo de Los factores de riesgo pulmonar
Otras complicaciones específicos:
complicaciones pulmonares pulmonares postoperatorias
postoperatorias

enfermedad pulmonar
avance de la edad obstructiva crónica
alteración del sensorio

menor
concentración de tabaquismo
albúmina, accidente cerebrovascular
previo

estado funcional expectoración preoperatoria

dependiente,
insuficiencia cardíaca
congestiva

pérdida de peso neumonía

insuficiencia renal aguda

disnea
quizá, obesidad.
uso de esteroides a largo plazo

apnea obstructiva del sueño.

transfusión de sangre
Las intervenciones preoperatorias que pueden disminuir las complicaciones
pulmonares postoperatorias son:

el abandono del hábito de fumar (en los 2 meses

previos al procedimiento planificado)

la recomendación de ejercicio
tratamiento con broncodilatadores
durante el preoperatorio puede
mejorar la recuperación de un
paciente en el postoperatorio.
antibioterapia por infección preexistente

pretratamiento de pacientes asmáticos con esteroides

Las estrategias perioperatorias incluyen: el uso de anestesia epidural, la expectoración y rehabilitación pulmonares vigorosas,
y el tratamiento broncodilatador continuado.
Sistema renal
Una concentración de creatinina preoperatoria de 2 mg/dl o más alta es un factor de riesgo independiente de
complicaciones cardíacas. En estos pacientes, el objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar alteraciones
cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y metabólicas coexistentes secundarias a disfunción renal.

Un paciente con diagnóstico de insuficiencia renal es sometido a anamnesis y exploración física completas, con
interrogatorio particular acerca de IM previo y síntomas compatibles con cardiopatía isquémica

El examen cardiovascular busca documentar signos de sobrecarga de líquidos.

Se investiga de manera cuidadosa el estado funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio.

 Los estudios diagnósticos de un ECG
pruebas de química sérica
paciente con disfunción renal hemograma completo.
comprenden

Un paciente con nefropatía terminal requiere atención Los pacientes con nefropatía crónica terminal son
sometidos a diálisis antes de la cirugía para optimizar su
adicional en el período perioperatorio. estado de volumen y controlar el nivel de potasio.
 se requiere manipulación farmacológica de la hiperpotasemia

 reemplazo de calcio por hipocalcemia sintomática Puede sobrevenir hiperpotasemia intraoperatoria por
manipulación quirúrgica de tejido o transfusión de sangre
 administración de antiácidos fijadores de fosfato por
hiperfosfatemia.
La prevención de lesiones renales secundarias en el período
perioperatorio comprende la evitación de agentes nefrotóxicos
Se utiliza bicarbonato de sodio en caso de acidosis metabólica no y el mantenimiento de una volemia adecuada durante todo este
causada por hipoperfusión cuando las concentraciones séricas de período.
bicarbonato son inferiores a 15 mEq/l.
Sistema hepatobiliar
Un paciente con disfunción hepática requiere una valoración cuidadosa del grado de
deterioro funcional, así como un esfuerzo coordinado para evitar daño adicional en el
período perioperatorio.

Se investigan antecedentes de cualquier exposición a sangre

y hemoderivados o exposición a agentes hepatotóxicos.

Con frecuencia, los pacientes saben si se les diagnosticó

hepatitis, y se los debe interrogar acerca de cuándo se
realizó el diagnóstico y qué actividad llevó a la infección.
 Cuando las concentraciones séricas de bilirrubina son mayores de 3 mg/dl:

puede ser evidente la ictericia y las escleróticas ictéricas.

E
X
P Los cambios cutáneos son:
L
O angiomas aracniformes, cabeza de medusa eritema palmar e hipocratismo digital.
R
A
C El examen abdominal puede revelar:
I
Ó distensión, evidencia de desplazamiento de líquido y hepatomegalia. Pueden ser evidentes la
N encefalopatía o la asterixis.

FISICA
 En un paciente con disfunción hepática se deben realizar pruebas funcionales
hepáticas convencionales
La evidencia de laboratorio de
Los aumentos de las La disminución de las hepatitis crónica o los hallazgos
concentraciones de enzimas concentraciones de clínicos compatibles con cirrosis se
hepatocelulares pueden sugerir transaminasas. Alanina investigan con pruebas que valoran
un diagnóstico de hepatitis aminotransferasa mayor de 2 la función sintética del hígado:
aguda o crónica sugiere hepatitis alcohólica. concentraciones de albúmina
sérica, protrombina y fibrinógeno.

Un paciente con cirrosis se puede valorar con la clasificación de Child-

Pugh,

que estratifica el riesgo quirúrgico según una puntuación basada en

concentraciones anormales de albúmina y bilirrubina,
prolongación del tiempo de protrombina, y grado de ascitis y
encefalopatía
Dos problemas frecuentes que requieren evaluación quirúrgica en un paciente cirrótico son la hernia (umbilical e
inguinal) y la colecistitis.

No se debe practicar una colecistectomía en pacientes con cirrosis que presentan cálculos biliares incidentales en la
ecografía si son asintomáticos

En los pacientes cirróticos es frecuente la desnutrición, que se asocia con una reducción de los depósitos hepáticos de
glucógeno y una menor síntesis hepática de proteínas. Los pacientes con hepatopatía avanzada a menudo tienen escaso
apetito, ascitis en tensión y dolor abdominal. Se debe prestar atención a la complementación enteral apropiada, al igual que en
todos los pacientes con riesgo nutricional significativo
Sistema endocrino

Un paciente con una enfermedad endocrina, como diabetes mellitus, hipertiroidismo o

hipotiroidismo, o insuficiencia suprarrenal, está sujeto a estrés fisiológico adicional durante la
cirugía

Tratamiento perioperatorio del paciente diabético

La evaluación de un paciente diabético para cirugía determina la adecuación del
control glucémico e identifica la presencia de complicaciones diabéticas, que pueden
repercutir en la evolución perioperatoria del paciente
Los estudios preoperatorios pueden incluir:

concentraciones en ayunas y posprandial de glucosa, y

hemoglobina A1c.

En los diabéticos, la neuropatía se puede

acompañar de neuropatía autónoma cardíaca,
Se determinan los niveles de electrólitos séricos, que aumenta el riesgo de inestabilidad
nitrógeno ureico en sangre y creatinina para identificar
cardiorrespiratoria en el período
alteraciones metabólicas y afectación renal.
perioperatorio.

El análisis de orina puede revelar proteinuria como

evidencia de nefropatía diabética.
 Por lo general, se suspenden los preparados de insulina de
acción rápida y acción breve cuando el paciente interrumpe la
ingesta oral, y se los utiliza para el tratamiento agudo de la
hiperglucemia durante el período de ayuno.

Los preparados de insulina de acción intermedia y acción prolongada se

administran en una dosis de dos tercios de la dosis nocturna habitual, la noche
previa a la cirugía, y de la mitad de la dosis matutina habitual, el día de la
cirugía, con determinaciones frecuentes de glucosa junto a la cabecera del
paciente y tratamiento con insulina de acción breve según sea necesario. La
mañana de la cirugía se inicia una infusión de glucosa al 5%.
Los pacientes que toman
hipoglucemiantes orales
(sulfonilureas, como clorpropamida y gliburida)

suelen suspender su dosis habitual el día de la cirugía.

Pueden reanudar el agente oral cuando se reincorpora la dieta.
La metformina es una excepción.

Si el paciente presenta alteración de la función renal, este agente debe ser suspendido hasta que la
función renal se normaliza o se estabiliza para evitar una posible acidosis láctica.

La cobertura para hiperglucemia se realiza con un preparado de insulina de acción breve sobre la base del
control de glucemia.
Tratamiento de otras endocrinopatías

En estos pacientes se deben determinar los niveles de electrólitos y realizar un

ECG como parte de la evaluación preoperatoria.

Un paciente con diagnóstico o presunción de enfermedad

tiroidea se evalúa con pruebas funcionales tiroideas; en
particular, se mide la concentración de tirotropina (TSH). A un paciente con hipertiroidismo que recibe medicación
antitiroidea, como propiltiouracilo o metimazol, se le
indica continuar con este esquema el día de la cirugía.

La evidencia de hipertiroidismo (concentración muy baja

de TSH) se encara antes de la operación, que se pospone También se mantienen las dosis habituales de β-
hasta haber alcanzado un estado eutiroideo
bloqueantes o digoxina del paciente.
 En caso de cirugía de urgencia en un paciente tirotóxico en riesgo de tormenta tiroidea, puede ser necesaria una combinación de
bloqueantes adrenérgicos y glucocorticoides

los pacientes con hipotiroidismo de diagnóstico reciente no requieren tratamiento preoperatorio, aunque pueden mostrar mayor
sensibilidad a las medicaciones, incluidos agentes anestésicos y narcóticos.

El hipotiroidismo grave (concentración alta de TSH)

se puede asociar con disfunción miocárdica, alteraciones de la

coagulación y desequilibrio electrolítico, en particular
hipoglucemia.

Se debe corregir el hipotiroidismo grave antes de las

operaciones programadas. Asimismo, corresponde considerar
hipotiroidismo en un paciente grave que no se recupera de la
cirugía de forma normal.
Un paciente con antecedentes de uso de esteroides puede requerir complementación por
una presunta respuesta suprarrenal anormal al estrés perioperatorio

Los pacientes que han tomado más de 5 mg de prednisona (o equivalente) por día
durante más de 3 semanas durante año previo se consideran en riesgo cuando son
sometidos a cirugía mayor. La inadecuación del eje hipotalámico-
hipofisario-suprarrenal en el período
perioperatorio puede inducir hipotensión sin
causa reconocida.
Las operaciones menores, como reparación de hernia con anestesia local,
pueden no requerir ningún esteroide adicional.
Los pacientes con feocromocitoma requieren
tratamiento farmacológico preoperatorio para
prevenir las crisis hipertensivas o la hipotensión
Las operaciones moderadas, como colecistectomía abierta o revascularización de intraoperatorias que causan colapso cardiovascular.
extremidades inferiores, requieren 50 mg en bolo y 75 mg/día de equivalente de
hidrocortisona durante 1 o 2 días

Las operaciones mayores como colectomía o cirugía cardíaca se cubren con 100 mg en
bolo y 150 mg/día de equivalente de hidrocortisona durante 2-3 días.
 Sistema inmunitario
El objetivo es optimizar la función inmunitaria antes de la cirugía y
minimizar el riesgo de infección y dehiscencia de la herida. La exploración física
documenta signos de disfunción orgánica que pueden
ser la base de la progresión de la enfermedad o estar
La valoración preoperatoria comprende lo siguiente: relacionados con su tratamiento.

• se realiza una anamnesis completa, incluidos la enfermedad de base y el

estado funcional actual del paciente

• antecedentes de tratamientos inmunodepresores, con los nombres de los Las pruebas de laboratorio
medicamentos y la duración del tratamiento
• comprenden hemograma con fórmula leucocítica y
• antecedentes de cambios recientes de peso. recuento de plaquetas
• determinación de electrólitos.
• pruebas funcionales hepáticas
• se obtienen un ECG y una radiografía de tórax
cuando la edad o los hallazgos físicos sugieren
riesgo.
 pueden acompañar al proceso patológico de base o deberse al
La neutropenia, la anemia o la trombocitopenia
tratamiento de la enfermedad con medicación inmunodepresora

Los pacientes inmunodeprimidos pueden estar expuestos Cuando se toman en los 3 días siguientes a la cirugía, los esteroides
a complicaciones de la herida, en especial si reciben reducen el grado de inflamación, epitelización y síntesis de
tratamiento con esteroides exógenos. colágeno de la herida, lo que puede inducir dehiscencia e infección
de la herida.

Pacientes infectados por el VIH y cirugía

El tratamiento del VIH consiste en fármacos antirretrovirales de una de cuatro clases: inhibidores de la proteasa,
inhibidores de la fusión, inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversa.
Estos agentes no son fármacos inmunodepresores, sino que Por esta razón, no ejercen un efecto significativo sobre la
actúan de manera directa sobre la vía de integración celular y cicatrización de las heridas ni sobre las tasas de
reproducción del VIH. infección.

es más predictivo de complicaciones postoperatorias.

es un hallazgo específico con los inhibidores nucleósidos de la La acidosis láctica como resultado de la toxicidad mitocondrial
transcriptasa inversa.
 Sistema hematológico
La valoración hematológica puede llevar a detectar trastornos
como anemia, coagulopatía hereditaria o adquirida o un estado
de hipercoagulabilidad.

Se debe analizar de manera cuidadosa la necesidad de profilaxis

perioperatoria de la TEV en cada paciente quirúrgico. Para investigar la causa de la anemia

La anemia es la alteración de laboratorio más frecuente hallada en • se solicita un hemograma completo

pacientes preoperatorios. • recuento de reticulocitos y hierro sérico
• capacidad total de fijación del hierro
• concentraciones de ferritina, vitamina B12 y folato.
La anamnesis y el examen físico

pueden revelar síntomas subjetivos de pérdida de energía, disnea o

palpitaciones, y la palidez o la cianosis pueden ser evidentes.
 En pacientes quirúrgicos postoperatorios,
se debe considerar una transfusión con
En pacientes adultos y pediátricos de la concentraciones de hemoglobina de 8 g/dl
UCI, se debe considerar transfusión con o más bajas, o en caso de síntomas (dolor
torácico, hipotensión ortostática,
el umbral inferior para la concentraciones de hemoglobina de 7 g/dl o taquicardia que no responde a la reposición
más bajas.
transfusión varía de 6 a 8 de líquidos o insuficiencia cardíaca
g/dl. congestiva).

Transfusiones

En los pacientes de la UCI, incluidos los

que tienen shock séptico, se recomienda En pacientes con síntomas o isquemia en
una transfusión de sangre para mantener la curso se recomienda mantener la
hemoglobina por encima de 7 g/dl en lugar hemoglobina en 10 g/ dl o más alta.
de un umbral más alto.
Hemorragia aguda y traumatismo

En los pacientes con hemorragia masiva o

inestabilidad hemodinámica, la transfusión
debe depender de la gravedad de la
hemorragia y de la posibilidad de controlarla.
antecedentes de propensión a hematomas o hemorragia anormal
asociada con procedimientos o lesiones menores.

Se deben indagar antecedentes de disfunción hepática o renal o de

Todos los pacientes sometidos a cirugía son obstrucción reciente del colédoco, y se debe realizar una valoración del
interrogados para valorar su riesgo de estado nutricional.
hemorragia.

comprende

El interrogatorio comienza con preguntas La exploración física puede revelar:

directas acerca de antecedentes personales o
familiares de hemorragia anormal. hematomas, petequias o signos de disfunción hepática.
Los pacientes con trombocitopenia pueden tener defectos cualitativos o cuantitativos como
resultado de enfermedad relacionada con el sistema inmunitario, infección, fármacos o
disfunción hepática o renal.

Los defectos cualitativos pueden responder al tratamiento médico del proceso patológico de base,
mientras que los defectos cuantitativos pueden requerir transfusión de plaquetas cuando los
recuentos son inferiores a 50.000/ml en un paciente con riesgo de hemorragia.

Los estudios de coagulación no se solicitan de manera sistemática, pero se

deben realizar antes de la cirugía en los pacientes con antecedentes
sugestivos de coagulopatía.
 Tratamiento antiplaquetario en pacientes de cirugía no cardíaca

El ácido acetilsalicílico se asoció con mayor riesgo de hemorragia perioperatoria

Aun así, puede ser razonable continuar con ácido acetilsalicílico en pacientes con alto riesgo
de arteriopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular, en quienes los riesgos de posibles
episodios cardiovasculares superan los riesgos de hemorragia perioperatoria

En caso de que se requiera cirugía no cardíaca de urgencia o de emergencia, se debe

individualizar la decisión de continuar con ácido acetilsalicílico o tratamiento antiplaquetario
dual ponderando el riesgo con respecto a los beneficios de proseguir con el tratamiento.
Tratamiento anticoagulante en pacientes de cirugía no cardíaca

El tratamiento anticoagulante en
pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos es difícil,
porque la interrupción transitoria de
la anticoagulación aumenta el riesgo
de un episodio tromboembólico.
Se debe valorar clínicamente el equilibrio entre
reducir el riesgo de tromboembolia y prevenir la
hemorragia excesiva en el paciente

Sin embargo, la cirugía y los

procedimientos invasivos tienen riesgos
de hemorragia asociados que aumentan
por los anticoagulantes administrados
para prevenir la tromboembolia.
 recomiendan suspender los AVK 5 días antes de una cirugía programada en pacientes que requieren un AVK por diversas
razones.

En todos los pacientes, excepto los sometidos a procedimientos que conllevan un alto riesgo de hemorragia
postoperatoria, se puede reiniciar la warfarina el día de la cirugía o al día siguiente, porque se necesitan hasta cinco
dosis para que alcance su efecto terapéutico.

Se recomienda anticoagulación puente durante la interrupción de los AVK solo en los pacientes con una válvula
cardíaca mecánica, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, embolia
arterial aguda

Este tratamiento puente se puede lograr mediante heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis
terapéutica o heparinización intravenosa perioperatoria.

En los pacientes que reciben HBPM se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de la cirugía y reiniciarla
a las 48-72 h de postoperatorio.

En los pacientes medicados con anticoagulantes durante menos de 2 semanas por EP o TVP o en los pacientes en quienes el
riesgo de hemorragia perioperatoria es alto, se debe considerar la colocación de un filtro recuperable en la vena cava
inferior antes de la cirugía
 Profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes quirúrgicos

La TEV es una causa frecuente de muerte prevenible en los pacientes hospitalizados. Se debe evaluar el
riesgo de TEV en todos los pacientes quirúrgicos.

factores de riesgos específicos Procedimientos relativamente de bajo riesgo

• edad mayor de 60 años

• colecistectomía laparoscópica
• TEV previa, anestesia de 2 h o más de duración y
• Apendicectomía
reposo en cama de 4 días o más
• prostatectomía transuretral
• edad más avanzada
• herniorrafia inguinal
• sexo masculino
• mastectomía unilateral o bilateral.
• duración más prolongada de la hospitalización y
septicemia
• embarazo o estado posparto Los procedimientos abdominales y pélvicos abiertos se asocian con un
• acceso venoso central riesgo más alto de TEV.
• tumor maligno
Los pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica por cáncer tienen
el máximo riesgo de TEV.
 OTRAS CONSIDERACIONES
PREOPERATORIAS
Estado nutricional
En los pacientes hospitalizados se pueden determinar con
La evaluación del estado nutricional del paciente forma parte de la
regularidad las concentraciones de albúmina, transferrina y
evaluación preoperatoria.
prealbúmina

El IMC menor de 18,5 kg/m2, la albúmina sérica menor de 3 g/dl y la La disminución de albúmina sérica (< 2,2 g/dl) es un marcador
pérdida no deliberada de peso mayor del 10 al 15% en un período de 6 de estado catabólico negativo y un factor predictivo de mal
meses son hallazgos significativos. pronóstico.

En los pacientes quirúrgicos es de particular importancia valorar el La transferrina sérica refleja el estado de proteínas y de
estado de las proteínas, que es afectado por la ingesta oral, la absorción almacenamiento de hierro del organismo. Una baja concentración de
digestiva, la masa muscular, la duración de la enfermedad actual o la transferrina se debe considerar un indicador de deficiencia de
infección. proteínas
 Sin embargo, la inflamación aguda o crónica, la
La prealbúmina sérica responde con rapidez al inicio de la nefropatía o la hepatopatía inciden en la concentración
desnutrición, y la concentración aumenta con rapidez con la ingesta de prealbúmina, por lo que ya no es útil para valorar el
adecuada de proteínas estado nutricional.

Estas proteínas son sensibles a las condiciones de estrés, y puede haber inhibición de su
síntesis en el período perioperatorio inmediato

Por lo general, el soporte nutricional comienza en los 7-10 días previos a la cirugía en los pacientes que no pueden reanudar
su dieta normal.

La excepción son las víctimas de traumatismos (incluidos quemados), que, debido a su estado catabólico persistente, se
benefician con la iniciación mucho más temprana del soporte nutricional si se prevé que no podrán recibir ingesta oral en el
término de algunos días.
 Intervención nutricional
Las intervenciones nutricionales pueden incluir suplementos orales, alimentación enteral (por
sonda) o alimentación parenteral (intravenosa)

La alimentación enteral postoperatoria temprana puede reducir la incidencia de complicaciones infecciosas y es un componente de la mayoría de
los protocolos de recuperación intensificada después de la cirugía (ERAS)

• el asesoramiento previo al ingreso

• la carga de líquidos e hidratos de carbono
Las estrategias •
•
la profilaxis antibiótica
la tromboprofilaxis, y la eliminación del
preoperatorias ayuno prolongado
• la preparación mecánica del intestino o la
comprenden premedicación.
 Se implementan políticas de ayuno para reducir el riesgo de aspiración de contenido gástrico
durante una anestesia general.
Las recomendaciones son

8 h o más de ayuno después de la ingesta de alimentos fritos o grasosos o carne

6 h o más de ayuno después de la ingestión de una comida ligera, leche no materna o

fórmula para lactantes.

Muchos protocolos de recuperación acelerada sugieren una bebida rica en hidratos de carbono 2 h
antes de la cirugía para convertir al paciente del estado de «ayuno» al estado «posprandial», que
causa reducción de la resistencia a la insulina postoperatoria.

• Deshidratación
Este enfoque del ayuno ayuda a evitar síntomas:
• hipoglucemia o abstinencia de cafeína
 Las estrategias Las estrategias
intraoperatorias son: postoperatorias son:

el mantenimiento de la normotermia (calentador son la prevención y el alivio del dolor, en

corporal/líquidos intravenosos tibios) especial con analgesia oral no opioide

evitación de la colocación de sonda

el empleo de agentes anestésicos de acción nasogástrica
corta

náuseas y vómitos o sobrecarga de líquidos

anestesia epidural mediodorsal

movilización temprana

aporte hídrico
retiro de la sonda urinaria

técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. nutrición enteral.

 Obesidad
La tasa de mortalidad perioperatoria aumenta de
manera significativa en pacientes con obesidad
grave desde el punto de vista clínico (IMC > 40
kg/m2 o > 35 kg/m2 con enfermedades
Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de episodios adversos
concomitantes significativas).
cardiovasculares en el momento de la cirugía no cardíaca.

La obesidad clínicamente grave se asocia con una frecuencia más alta de:
La obesidad también es un factor de riesgo de infección
postoperatoria de la herida.
 hipertensión esencial
 hipertensión pulmonar
 hipertrofia ventricular izquierda
La obesidad es un factor de riesgo independiente de TEV y EP
 insuficiencia cardíaca congestiva
 cardiopatía isquémica
 LISTA DE COMPROBACIÓN
PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria concluye con una revisión de todos los
estudios pertinentes y la información obtenida de las pruebas de
investigación.
también ofrece al cirujano la oportunidad de evaluar la
necesidad de β-bloqueo, profilaxis de la TVP y Esta revisión se documenta en la historia clínica
antibióticos profilácticos.

se documenta el consentimiento informado después del análisis con el

paciente y los familiares de la indicación del procedimiento quirúrgico
previsto, y sus riesgos y beneficios

Se escriben y revisan las órdenes preoperatorias.

El paciente recibe instrucciones por escrito con respecto al momento de la cirugía y el

abordaje de aspectos perioperatorios especiales, como ayuno, preparación intestinal y uso de
medicación.
 Profilaxis antibiótica
En cirugía, la profilaxis antibiótica adecuada depende de los patógenos
más probables hallados durante el procedimiento quirúrgico.

La clasificación prevista de la herida del procedimiento quirúrgico planificado es útil para decidir el espectro
antibiótico apropiado.

No se necesitan
antibióticos Los casos sucios o
Los pacientes sometidos a Los casos infectados suelen requerir
profilácticos para procedimientos de clase contaminados el mismo espectro
casos limpios (clase II se benefician con una (clase III) requieren antibiótico, que se puede
I), salvo en el contexto dosis única de un preparación mecánica o continuar en el período
de colocación de antibiótico adecuado antibióticos parenterales postoperatorio en el
prótesis permanentes o administrado antes de la con actividad contra contexto de infección
incisión de la piel. aerobios y anaerobios. concurrente o tratamiento
cuando se hace una diferido
incisión en un hueso.
El antibiótico adecuado se elige antes de la cirugía y se administra en los 60 min previos a la incisión quirúrgica
(120 min vancomicina o las fluoroquinolonas)

suele ser suficiente la profilaxis con una única dosis, la duración de la profilaxis para todos los
procedimientos debe ser menor de 24 h.

se puede justificar la readministración si hay hemorragia prolongada o excesiva u

otros factores que pueden acortar la semivida del agente profiláctico (p. ej., quemaduras
extensas).

Las fluoroquinolonas se asocian con mayor riesgo de tendinitis y

rotura tendinosa

La ceftriaxona se debe limitar a pacientes que necesitan tratamiento antimicrobiano por

colecistitis aguda o infecciones agudas de la vía biliar
 Repaso de medicaciones
el objetivo es usar medicaciones que controlen de manera adecuada las
enfermedades médicas del paciente y minimicen, a la vez, el riesgo Se solicita al paciente que nombre todos los medicamentos,
asociado con interacciones anestésico-fármaco o los efectos hematológicos incluidos psicofármacos, hormonas y medicaciones
o metabólicos de algunas medicaciones y tratamientos de uso frecuente. alternativas o a base de hierbas, con sus dosificaciones y
frecuencia.

se aconseja a los pacientes que toman:

• fármacos cardíacos, incluidos β-bloqueantes y antiarrítmicos

• fármacos pulmonares como medicaciones inhalatorias o nebulizadas
• Anticonvulsivantes
• antihipertensivos o psicofármacos

Que tomen su medicación con un sorbo de agua la mañana de la cirugía.

Es importante que los pacientes reanuden su esquema de medicación habitual
lo antes posible.

Las medicaciones como los agentes hipolipidemiantes o las vitaminas se

pueden omitir el día de la cirugía.
Algunos fármacos se asocian con mayor riesgo de hemorragia perioperatoria y se suspenden antes
de la cirugía.

Los fármacos que afectan la función plaquetaria se suspenden por

clopidogrel se suspende durante 7-10 días
períodos variables

mientras que los AINE se suspenden entre 1 día uso de estrógenos y tamoxifeno se ha asociado con un mayor riesgo de
(ibuprofeno e indometacina) y 3 días (naproxeno y tromboembolia, es probable que deban ser suspendidos durante 4
sulindaco) semanas antes de la operación
Las medicaciones a base de hierbas
se suspenden antes de la operación

pero esto se debe realizar con prudencia en pacientes que refieren uso de
valeriana, que se puede asociar con un síndrome de abstinencia similar al de las
benzodiacepinas.
Ayuno preoperatorio

La orden convencional «ayuno total después de la medianoche» para los pacientes

preoperatorios se basa en la teoría de reducción del volumen y la acidez del contenido gástrico durante la
cirugía.

En los pacientes que no están en ayunas puede sobrevenir aspiración durante todos los tipos de
anestesia, debido al efecto de las medicaciones anestésicas y sedantes sobre la reducción de los reflejos
protectores de las vías respiratorias.

La ASA recomienda que los adultos suspendan la ingesta de sólidos

durante no menos de 6 h y la de líquidos puros durante 2 h