Facultad de Ciencias de la Salud Dr.

Wilman Escorcia Sierra

Programa de Medicina Esp. Medicina Interna
Semiología Esp. Docencia Universitaria
02 de Marzo de 2021 Docente de planta medicina
Universidad del Magdalena
Historia clínica
 La Historia Clínica

El Egipto de los faraones -1600 años A.C.-

Existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia
Clínica.

En la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno.

Fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en

las Historias.
 HISTORIA CLÍNICA

• Prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el

papiro Edwin Smith.
1 • Antiguo Imperio Egipcio en las lápidas votivas con el nombre y la
dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro.

• Los primeros relatos de información clínica se deben a los

“médicos” hipocráticos del siglo V a de C.
2

• Se ha asociado el concepto de “información clínica” al de “historia

clínica”, Es, la narración completa o parcial de la experiencia de un
3 médico en su relación técnica con un enfermo.
 Historia
Clínica

Conocido
Registro
por
Documento Cronológic
terceros,
o
solo si

Privado. Previa
Condiciones Casos
autorizació
de salud del previstos
Obligatorio n del
paciente por la ley.
. paciente
Sometido Actos médicos
a reserva y
procedimiento
s ejecutados
[Link] [Link] [Link] Medica [Link] Septima Edicion
 HISTORIA CLÍNICA

Toda atención prestada debe quedar

reflejada en la Historia Clínica.

Un enfermo puede ser atendido

perfectamente, pero la ausencia de datos en
su historial médico supone la inexistencia de
dicha atención y la falta de protección legal
para el personal sanitario.
 Integralidad

Oportunidad Secuencialidad

CARACTERÍSTICAS
HISTORIA
CLÍNICA.

Racionalidad
Disponibilidad
Científica
 HISTORIA CLÍNICA
Características del buen Como variedad del lenguaje
estilo: científico que es, debe ser:

1. Claridad 1. Demostrativo
2. Concisión 2. Preciso
3. Sencillez 3. Riguroso
4. Naturalidad

Construirse con frases cortas y sin abundancia de adjetivos.

 Exploración

Anamnesis o Examen Físico o

Interrogatorio inspección

Es el punto
Se basa en confianza,
esencial de respeto y sinceridad de
contacto entre el ambas partes.
médico y el
paciente.
 DEFINICIONES
La anamnesis:
• Información proporcionada por el propio paciente.

• Se reúnen datos de un paciente, desde antecedentes familiares y

personales, experiencias y, en particular, recuerdos, para analizar
su situación clínica.

Incluye datos:

• OBJETIVOS:
Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen
por técnicas de exploración y valoración: Inspección, palpación,
auscultación, percusión
• SUBJETIVOS:
Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse
sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.
 INTERROGATORIO
¿La diarrea es solo
“Dígame mas
materia fecal o contiene
moco o restos de sobre su diarrea” ABIERTA
alimentos?

CERRADA

Estraida del Dr. Wilman Escorcia

 INTERROGATORIO
Características que intervienen en la presencia del paciente en la consulta medica:
• Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
• Intervención del medico ante un paciente poco explicito
• Escuchar con atención e impasibilidad benévola
• El medico se sentara frente al enfermo escuchara su relato mirándole la cara, sin
mostrar impaciencia.
• Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje
• Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una orientación o
intención diagnostica, omitiendo detalles sin sustancias.
• Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.
• El odontólogo debe dar siempre sensación de seguridad.
• El interrogatorio debe continuar durante el examen físico .
Al momento de
comenzar a escribir la
historia clínica, se Eventualmente, se puede
anota: agregar mas información :
Lugar de afiliación

Fecha y hora. Teléfono

Nombre y Apellidos
Acompañante
Número de identificación
dirección
Edad.

Raza
Ocupación Escolaridad Estado Civil

Nacionalidad

Lugar De Otros lugares donde Lugar de

Residencia haya viajado Nacimiento
Religión

Grupo sanguíneo
Fuente de
información

Confiabilidad
I. MOTIVO DE
CONSULTA
• Constituye el núcleo esencial de cualquier
interrogatorio.
• Se refiere a la causa que llevaron al paciente a
solicitar la atención médica.
• Debe ser usado con una o dos palabras.
• Únicamente se anota las palabras textuales del
paciente (entre comillas).
¿Qué le trae
Perdí el apetito
a usted por
aquí?

M.C: “Asfixia, y Dolor en el pecho”.

M.C: “Dolor en las coyunturas,
desgano y calenturas”.
II. ENFERMEDAD
ACTUAL
 ENFERMEDAD ACTUAL

Se refiere al interrogatorio que se realiza con el fin de

reunir la mayor cantidad posible de datos para conocer la
enfermedad que aqueja al paciente y así elaborar un
diagnóstico inicial.
Esta constituye el Eje de la Historia Clínica en ella debe
estar incluida toda la información útil referente al cuadro
clínico del paciente.
Se debe realizar la historia clínica con el lenguaje
semiológico adecuado.

Debe ser respondidas total y cuidadosamente las

siguientes preguntas:
 1. Cuando Empezó?
De esta forma se sabrá si el cuadro es Agudo, Sub Agudo o Crónico.

2. Como Comenzó?
Para determinar si el proceso fue de Iniciación Súbita, Lenta o Progresiva.

3. Como
Así se conoce si la enfermedad ha Evolucionado?
transcurre por crisis, por períodos o sigue un curso
progresivo o regresivo.

4. Queuntratamiento
Para conocer si se ha seguido se ha hecho?
tratamiento empírico, medicamentos auto recetados
los cuales pueden esta influyendo en la enfermedad actual.

5. Como se encuentra ahora?

III. REVISION POR SISTEMAS
• Debe ser un interrogatorio dirigido en el cual se
debe preguntar sobre cada síntoma,
caracterizado y tomando el tiempo de
evaluación.

• Proporciona una visión global del estado de

salud general del paciente.
 Peso actual, modificaciones del peso, debilidad, astenia, adinamia,
 ESTADO GENERAL malestar, fiebre, escalofríos, anorexia.

• CABEZA Cefalea, trauma, alopecia, seborrea, infecciones en cuero cabelludo

 CARA Edema, dolor, asimetría, lesiones de piel y masas.
Dolor, visión borrosa, uso de anteojos y cambios recientes, secreciones,
opacidades, heridas, cuerpos extraños, edema de párpados, masas,
 OJOS protrusión, perdida de la visión
 NARIZ Dolor en el área de los senos, obstrucción, rinorrea, estornudos,
prurito, cuerpos extraños, epistaxis, modificaciones en el olfato.
 OIDOS Dolor, audición, vértigo, secreción, prurito, cuerpos extraños,
adenopatias.
 CAVIDAD ORAL Odonalgia, masas, abscesos, hipodoncia, hiperdoncia, diastenia, caries,
bruxismo, dismacesia, gingivitis, gingivorrea, estomatitis, gingivorragia,
xerostomía, afta, glosalgia, glositis, saburra, hipersialia, hiposialia o
asialia, perturbaciones del gusto, lesiones de la mucosa, disfonía,
halitosis, prótesis
 CUELLO • Dolor, limitaciones de movimiento,
rigidez, masas, adenopatías, edema,
pulsaciones.
 PIEL • Brotes, cambios de color, petequias,
equimosis, cicatrices, ulceras, fisuras,
uñas

• RESPIRATORIO • Dolor, tos, expectoración, hemoptisis,

esputo hemoptoico, sibilancias, disnea,
estridor, respiración ruidosa, última placa
de tórax, resultado y fecha.

 CARDIOVASCULARES • Dolor, taquicardia, cansancio, tolera ncia

al ejercicio, disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea, paroxística nocturna, edema,
calambres en las piernas, claudicación
intermitente, cianosis, cambios en la
presión arterial.
IV. ANTECEDENTES
PERSONALES
 - En esta parte se mencionan distintos antecedentes
ordenados según su naturaleza.
- Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo
ocurrió.
Es necesario consignar los
antecedentes individuales Patologías Padecidas.
del paciente: Tratamientos Recibidos.
Cirugías.
Traumatismos.
Hospitalizaciones.

Cualquier otro dato importante

para la Historia Clínica.
 ENFERMEDADES HEREDITARIAS

• Hipertensión
• Diabetes
• Sífilis.
• Tibias en sable.
• Daños pulmonares, hepáticos y esplénicos.
• Rubeola congénita.
• Toxoplasmosis.
• Citomegalovirus.
• Eritoblastosis.
 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS

Para tener mayor

información que
Es importante averiguar si hubo: pueda contribuir
-Operaciones anteriores. en el Diagnóstico
- El diagnóstico de la Enfermedad
- El tipo de operación Actual del
- El tipo de anestesia paciente.
- El hospital
- El cirujano
- El médico tratante.
 ANTECEDENTES TÓXICOS
Y ALERGICOS

Debe averiguarse por:

- Intoxicaciones anteriores.
- Tipo de tóxico.
- Causas de la misma
-Posibles secuelas.
 OTRAS HOSPITALIZACIONES

La importancia radica en la relación que pueda

existir con la enfermedad actual y por los
aportes que pueda hacer a la misma.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
La ingesta de bebidas alcohólicas. Evaluar:
cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el
licor.

Tipo de alimentación. Personas obesas,

bajo peso, pacientes diabéticos, con
dislipidemias, afecciones coronarias,
constipadas o que sufren diarreas
frecuentes.

Uso de drogas no legales: consumo de

marihuana, cocaína.

El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe

precisar cuántos cigarrillos fuma la persona
cada día y cuántos años lleva fumando. O
hace cuanto ha dejado de fumar
Examen Físico
 Recomendaciones

• No siempre es necesario hacer • Criterios básicos:

un examen clínico exhaustivo
• Algunos pacientes son Buena luz
recelosos al contacto físico,
una explicación de lo que se va
a realizar ayudaría a contar con Posición correcta del
enfermo
una mayor colaboración.
• El enfermo debe desnudarse Atencion
concentrada y
parcial o de forma completa. penetrante
• El médico cuenta con su capacidad de observación, su análisis y su
habilidad de llevar a cabo:
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación
 CONSTANTES O SIGNOS VITALES
Valores Lugar de la toma Patología
Normales
Temperatura 36 – 37,5 • BOCA HIPOTERMIA <36
• AXILA FIEBRE>38
• RECTO HIPERTERMIA >41
• VAGINA
• CONDUCTO AUDITIVO HIPERPIREXIA
• PLIEGUE INGUINAL APIREXIA
DISTERMIA

Frecuencia 60 – 100 A. TEMPORAL BRADICARDIA <60

cardiaca A. CAROTIDA TAQUICARDIA >80
B. RADIAL TAQUIESFIGMIA
A. BRAQUIAL
C. FEMORAL BRADIESFIGMIA
A. POPLITEA
D. PEDIAL

Frecuencia 12 – 20 BRADIPNEA <10

respiratoria TAQUIPNEA>24
HIPERPNEA
POLIPNEA
ORTOPNEA
TREPOPNEA
BRADIBATIPNEA
Tensión arterial 130 – 85 A. RADIAL 110 / 70 HIPOTENSIÓN
A. BRAQUIAL 130 / 90 HIPERTENSIÓN
B. PEDIA DORSAL
A. TIBIAL POSTERIOR
A. POPLITEA
 Examen
clínico

EXTRAORAL INTRAORAL
EXTRAORAL
 APARIENCIA GENERAL

¿Tiene aspecto
saludable?
Estado
Edad aparente Posición
nutricional
¿Es su
apariencia la
de un enfermo
crónico?
Su musculatura y
Postura Actitud
esqueleto ¿Se ve
agobiado de
dolor?

Estado mental
(memoria,
Marcha Lenguaje
orientación,
atención)
 CABEZA

Tamaño / Simetría / Anomalías

Anormalidad en los
huesos Microcefalia/ Formas geométricas Perfil
(engrosamiento, Macrocefalia • Recto
protuberancia)
• Cóncavo
• Convexo
Asimetría
(hemangioma, Dolor a la presión
quistes)

• Piel
• Músculos
Lesiones y Implantación del
cicatrices cabello • Tejido panículoadiposo
• Porciones óseas
 OJOS

Tamaño, reflejo y Ptosis y edema de

Movimiento ocular parpado
acomodación pupilar

Inyección y secreción Esclerótica ictérica Opacidad de la cornea

pupilar o del cristalino
 Nariz

Estado de
mucosa

Tabique
desviado o
perforado

Deformacione
su
obstrucción
nasal

Dolor al
presionar los
senos faciales

Respiración
bucal
 PIEL Y FANERAS
• Se considera el “espejo orgánico”.
• Se realiza con el sentido de la vista y el tacto.

LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS

 COLOR

Decoloración de la piel
GENERALIZADA Textura

• Transitoria. Crisis hipertensiva, shock, infarto de

miocardio acompañada de labios cianóticos Humedad

• Permanente. Anemia grave, reumatismo

cardiaco evolutivo, endocarditis maligna lenta,… Turgencia

CIRCUNSCRITA
Coloración de la piel Temperatura

• Rojiza. Hipervolemia pletórica, policitemia

Distribución del cabello y
• Cianosis. Cantidad de hemoglobina en sangre vello
capilar.
Alteraciones tróficas de la
• Ictericia. Extravasación de la bilis. uña
 CUELLO

Movilidad Palpación
• Parótida
• Zona submaxilar
Masas • Zona
submentoniana
Pulsaciones

Sensibilidad a la palpación

Tráquea desviada
 GANGLIOS LINFATICOS

Inspección
• Masas visibles
• Supuración
• Coloración
• Linfangitis.
Palpación
• Forma y tamaño
• Sensibilidad
• Consistencia
• Movilidad
 TORAX Y PULMONES
INSPECCION.
Forma de dos hemitórax.
Movimiento al mismo tiempo (palpación
bimanual)
PERCUSION
Percuta las paredes anterior y posterior del
torax en áreas simétricas para determinar si la
forma es la adecuada.
Busque la posición de las bases pulmonares y Sibilancias, roncus,
de la extensión de su excursión respiratoria. estertores alveolares
o bronquiales, frotes
AUSCULTACION pleurales,
Observe carácter de ruidos respiratorios y de pectoroloquia
los sonidos producidos por la voz.
 Auscultación:
Corazón
intensidad y
tono

DEPRESIONES, PULSACION
PROTRUSION O PARAESTERNAL
PULSACIONES
ANORMALES

REVOLUCION
CARDIACA
FREMITOS O • Intensidad
SENSACION DE • Propagación
¿Galope?¿soplos? GALOPE • Relación con apneas
¿arritmia?¿frote post-inspiratorias y
postespiratorias
pericárdico?
INTRAORAL
 Boca

 Halitosis
 Labios (cianóticos, herpes, queilitis)
 Dientes (caries, obturaciones, extracciones,
prótesis)
 Mucosa oral y encías (ulceras, pigmentación,
secreciones, sangrado)
 Lengua (color, ulceraciones, leucoplasia,
desviación, aspecto de las papilas)
 Palidez y humedad de la mucosa.
 Techo del paladar (deformación o cambio de
color)
 Garganta

Orofarínge
Amígdala
Congestiv Posición
Tamaño, Disfonía o Reflejo
a, del velo
color y voz nasal nauseoso
ulcerada, paladar
exudado.
secreción.
 Herpes Lengua pilosa negra Déficit de vitamina B

Amigdalitis Ránula

Hiperplasia
simple
FINAL DE ENTREVISTA
• Se le dará instrucciones al paciente acerca de los exámenes
paraclínicos y el tratamiento.

¿Cómo afronta
la enfermedad?
¿Cómo se siente
frente a su
enfermedad? ¿hay alguna
cuestión
financiera que le
preocupe?
 INSTRUCCIONES AL ESTUDIANTE

REDACCION DE LA HISTORIA CLINICA DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO

• Al terminar tome anotaciones y SIGNOS SINTOMAS
retirese a un sitio adecuado para su Diarrea Nauseas
redacción. Fiebre Astenia
• Si hay discrepancias debe volver a
interrogar a su paciente. DISCUSION DIAGNOSTICA o
• Tener en cuenta: informante el DIAGNOSTICO SINDROMATICO
paciente; credibilidad completa o • Enfermedad diarreica probable
aceptable. (informante un hijo:
• Cuadro febril a estudio.
credibilidad 50%)
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
 INSTRUCCIONES AL ESTUDIANTE

PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO

• Mencione exámenes que confirmen el diagnostico
• Nunca pida “exámenes de rutina”
• Se debe velar porque se realicen oportunamente los exámenes del
paciente hospitalizado.
• Mencione los tratamientos sea medicamento, dietético, psicológico,
profiláctico, de rehabilitación
• NUNCA debe ser revelada la identidad del paciente y solo se debe
compartir información con los profesionales responsables del
paciente.