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MUERTE FETAL

Dra. Mayra Elena Hernandez Carrazco

Medico Ginecoobstetra
Febrero de 2016
 CONCEPTOS-CONSIDERACIONES
•FETO:
A partir de la décima semana de gestación.

•MUERTE FETAL
Se considera muerte fetal a todo fallecimiento del producto
después de la vigésima semana de edad gestacional; cuando ésta
se desconoce, el peso fetal será igual o mayor a 350 g
 CAUSAS MATERNAS
• Embarazo prolongado.
• Diabetes mellitus.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Infecciones.
• Hipertensión arterial.
• Preeclampsia.
• Eclampsia.
• Hemoglobinopatías
• Edad materna muy precoz o avanzada.
• Incompatibilidad RH.
• Ruptura uterina.
• Síndrome antifosfolipídico.
• Trombofilias hereditarias.
• Hipotensión severa materna.
• Muerte materna.
 CAUSAS FETALES
• Gestación múltiple.
• Retardo de crecimiento
intrauterino.
• Anomalías congénitas.
• Anomalías genéticas.
• Infección.
 CAUSAS PLACENTARIAS
• Accidente de cordón.
• Abrupto placentario.
• Rotura prematura de
membrana.
• Vasa previa
Incidencia en 245 casos de muerte fetal.
Obstetricia Clínica de Llaca-Fernandez. Capítulo 24, Fig. 24-04
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• A menudo es la paciente quien primero

sospecha la muerte fetal, por el cese de
movimientos fetales .

Se plantea 2 problemas:

Determinar con seguridad la muerte fetal

Establecer la causa
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Disminución de movimientos fetales.

• Ausencia de movimientos fetales por un periodo mayor de 12

a 24 h.

• Altura del fondo uterino menor a la edad gestacional

correspondiente.

• Desaparición de síntomas subjetivos de embarazo: tensión en

senos, inapetencia.
 DIAGNOSTICO

• Manifestaciones clínicas
• Examen físico
• Exá menes complementarios:
• Ultrasonografía
• Estudio del corazó n fetal por
ultrasonografía
• Amnioscopia – Amniocentesis
• Determinaciones hormonales
 EXAMEN FISICO
PALPACION:
• Menos perceptible a medida que avanza la maceración
• La medición permite comprobar la regresión del fondo de útero y la disminución del
perímetro abdominal.
• Blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado.
• Percepción de partes fetales es poco clara y bordes imprecisos
• Signo de Negri: la cabeza fetal a veces da la sensación de crepitación

AUSCULATACION:
• No se perciben los ruidos cardiacos
• Signo de Boero: trasmisión intensa de los latidos aórticos, por la reabsorción de liquido
amniótico

TACTO VAGINAL:
• La cabeza esta mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad; además
puede apreciarse crepitación ósea
• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA

SIGNOS ECOGRAFICOS
• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8
semanas de gestació n)

• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades

• Acumulo de líquido en el tejido subcutá neo, imagen de

anasarca, de derrame pleural y peritoneal.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ausencia de actividad cardíaca. Registro plano Ausencia de flujo cardíaco y aórtico. Falta de señal
registrable con Doppler espectral o modo con Doppler color.
SIGNOS DE DURACIÓN INTERMEDIA
(APARECE A LOS 2 A 4 DÍAS DESDE EL ÓBITO):

HALO PERICEFÁLICO SIGNO DE HARTLEY

Damel

• por acumulo de líquido en el tejido • apelotonamiento fetal, por la pérdida total

subcutáneo (separación, por edema, de la conformación raquídea normal
entre el cuero cabelludo y la tabla (curvatura de la columna vertebral por
ósea), maceración de los ligamentos espinales).
• cuando es completa da la imagen de
doble halo craneal y recibe el nombre
de "CORONA DE SANTO".

SIGNO DE TAGER
• El es dado por el colapso
completo de la columna
vertebral.
 SIGNOS DE DURACIÓN INTERMEDIA
(APARECE A LOS 2 A 4 DÍAS DESDE EL ÓBITO):
Edema de partes blandas. Signo intermedio a tardío Distorsión anatómica con maceración
de óbito. avanzada.
SIGNOS TARDÍOS
(DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
TROMBOS INTRACARDÍACOS VISUALIZADOS
EDEMA SUBCUTÁNEO TORÁCICO Y
COMO MATERIAL HIPERECOGÉNICO
INTRALUMINAL SIN SOMBRA ACÚSTICA ABDOMINAL
 SIGNOS TARDÍOS
(DESDE LA SEGUNDA SEMANA):

SIGNO DE BRAKEMAN LÍQUIDO PERIENCEFÁLICO (subaracnoideo)

Caída del maxilar inferior o signo de la boca Líquido subaracnoideo con apertura de huesos de la
Abierta calota y distorsión de bóveda craneana. Signo tardío
de óbito en feto de 14 semanas.
 SIGNOS TARDÍOS
(DESDE LA SEGUNDA SEMANA):

SIGNO DE SPALDING IRREGULARIDAD CEFÁLICA CON

ASIMETRÍA O APLANAMIENTO

SIGNOS DE SPALDING, HORNER Y SPANGLER

Cabalgamiento en huesos de la calota con
Cabalgamiento, asimetría y aplanamiento cefálico
despegamiento epidérmico en feto a término.
SIGNOS TARDÍOS
(DESDE LA SEGUNDA SEMANA):
DEFORMIDAD OCULAR (ASPECTO LÍQUIDO EN SEROSAS (PLEURAL,
APLANADO, OVOIDE, PROTRUYENTE) PERITONEAL, ESCROTAL)

Deformidad ocular. Asociado con signos Edema generalizado. Líquido parietal y en serosas.
tardíos de óbito. Se observa el globo ocular Caso de tercer trimestre con signos tardíos de óbito.
protruyente con apertura palpebral.
SIGNOS TARDÍOS
(DESDE LA SEGUNDA SEMANA):

GAS VISCERAL FETAL (IMÁGENES DESPROPORCIÓN CORPORAL FETAL

HIPERECOGÉNICAS PERIHEPÁTICAS) (INDICAN MACERACIÓN AVANZADA)

Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral por

Distorsión anatómica con maceración
maceración. Obito en el tercer trimestre
avanzada
observando gas perihepático.
 OLIGOHIDRAMNIOS

Signo de sospecha de bolsa rota

 AMNIOSCOPIA

• Aunque en la actualidad se utiliza

poco puede revelar las modificaciones
de coloració n del liquido.

RESULTADOS

• Meconio: sufrimiento fetal

• 8 días o mas: coloració n
sanguínea o achocolatada
 DETERMINACIONES HORMONALES
• Determinación de estrógenos en orina de 24 horas o en sangre
• Descienden rápidamente después de la muerte fetal
• < 7 mg se puede afirmar muerte fetal

Valores en sangre

Valores en orina Semanas

Estriol
en sangre
de embarazo
(mg/ml)

Mes Estriol en orina 24a 3.0-8.1

de embarazo (mg/ml) 26a 3.0-9.2
6 mes
o
5.0-13.0 mg/24 horas 28a 3.2-10.9
7 mes
o
6.0-18.0 mg/24 horas 30a 3.6-13.2
8 mes
o
8.0-25.0 mg/24 horas 32a 4.2-15.4
9 mes
o
15.0-35.0 mg/24 horas 34a 5.0-17.8
36a 5.8-20.5
38a 6.8-26.0
40a 9.5-28.0
 DETERMINACIONES HORMONALES

ALFAFETOPROTEINA
• Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

•Modificaciones de la circulació n uteroplacentaria que

ocurren después de la muerte fetal permiten el paso de
sustancias de acció n fibrinolitica.
• > 4 semanas
 DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

• Ante la confirmación del diagnóstico de muerte fetal procede la

pronta interrupción de la gestación.

• En teoría, la resolución obstétrica de una gestación complicada

con esta patología parece mostrar un procedimiento simple de
inducción y conducción del trabajo de parto y un tiempo razonable
de espera para la ocurrencia de la expulsión.

• Sin embargo, en la práctica se enfrentan situaciones particulares

que obligan a aplicar criterios especiales.
MANEJO DE LA MUERTE
FETAL
INDUCCION DEL PARTO

EXPLORACION FISICA DEL FETO MUERTO

AUTOPSIA

ESTUDIOS ECOGRAFICOS

ESTUDIOS DE PLACENTA Y MEMBRANAS

ESTUDIOS DE CORDON UMBILICAL Y LIQUIDO

AMNIOTICO

CARIOTIPO

ESTUDIOS MATERNOS
 INDUCCION DEL PARTO
• Indicación absoluta e inmediata
- membranas estén rotas
- sospecha o evidencia de infección,
- cuando el nivel de fibrinógeno descienda por debajo de 200 mg/dl.

• Preparar a la mujer para la inducción explicándole el proceso a seguir

y dando tiempo para asimilar la noticia.

• El método utilizado para la evacuación uterina está en función de la

edad gestacional en el momento de la muerte fetal y también de las
condiciones obstétricas.
 INDUCCION DEL PARTO
• La oxitocina es el método de elección para las gestaciones a término con cuello favorable, con
perfusión intravenosa continua.

• Prostaglandina PGE2 administrada por vía vaginal o intracervical.

MÉTODOS DE INDUCCIÓN
Vía sistémica Oxitocina: perfusión intravenosa
• Prostaglandina E2 intravenosa
Vía sistémica
o intramuscular
• 15-metil prostaglandina F2α intramuscular
• Misoprostol oral o sublingual
• RU 486 oral
Vía • Suero salino
intramniótica • Prostaglandinas E2

Vía vaginal e • Prostaglandina E2

intracervical

Métodos físicos • Tallos de laminaria

• Estimulación eléctrica
 INDUCCION DEL PARTO
Maduración del cuello uterino + Oxitocina IV

SIN CESAREA PREVIA CON CESAREA PREVIA

<28 sem:
Prost E2 vaginal Maduración mecánica con
supositorios: 10-20 mg cateter foley
c/4-6h Inducción con oxitocina
Misoprostol (Prost E1)
vaginal u oral: 400 mcg
c4-6h
Oxitocina IV

>28 sem:
Dosis mas bajas
Misoprostol 25mcg c4-6h
 EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:
• segunda mitad del embarazo.
• amnioscopía, amnioscentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas están
rotas.

•  Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en

distintas tonalidades de verde (meconio).
• líquido sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico)
podemos presumir que han transcurrido varios días (SIGNO DE BALDI Y
MARGULIES).
EVALUACIÓN DEL FETO
MUERTO
Según la institución utilizan
serie de analisis electivos
basados en hallazgos clínicos.
 EXAMEN EXTERNO
do nutritivo: Restriccion de crecimiento Macrosomia

Grado de maceracion

Olor

Edema del tejido blando

Palidez, ictericia.

Presencia de manchas de meconio

Lesiones iatrogenicas y traumaticas

EXAMEN EXTERNO
MEDIDAS DE ANTROPOMETRÍA FETAL

• Longitud corona coccix

• Longitud corona talón
• Perimetro cefalico
• Perimetro toracico
• Perimetro abdominal
• Proporcion facial
• Longitud plantar
• Distancia intermamilar
• Dimensiones de los miembros
EXAMEN EXTERNO
Edad Gestacional

• Test de capurro
• Test de balard

SEMANAS
AUTOPSIA
IRM
 CARIOTIPO FETAL
Sangre
LIQUÍDO
Tejido fetal
AMNIOTICO
fetal

Dismorfico

Rest. Del crecimiento

Hydrops

Otras anormalidades cromosomicas

Perdida de embarazos multiples

ESTUDIOS MATERNOS
CONSIDERAR: ADICIONALES
• DM usando test de hemoglobina A1C y •
glicemia en ayunas.
• Sífilis – VDRL • Infecciones:
• Pruebas tiroideas: TSH T4 • TORCH
• Pruebas toxicologicas en orina • CMV
• Prueba de anticuerpos • RUBEOLA
• Recuento sanguíneo y plaquetas • PARVOVIRUS
• Prueba de sind. Antifosfolipidico • TOXOPLASMOSIS
• SIFILIS
 ASPECTOS PSICOLOGICOS
• Ocasiona un trauma psicológico a la mujer y a su familia.
• El estrés es mayor cuando transcurren mas de 24H entre el dx
de muerte fetal y la inducción del parto.
• La mujer que experimenta un óbito o un aborto del primer
trimestre tiene mas riesgo de sufrir depresión postparto.
EMBARAZO DESPUÉS DEL ÓBITO PREVIO
• Estudio demográfico de Missouri, Sharma (2006) notificaron una
tasa de óbitos de 22,7/1000 en mujeres con muerte fetal previa.

• Mujer con bajo riesgo, que ha tenido un óbito inexplicable se

incrementa el riesgo 10 veces.

• Trastornos hereditarios y maternos como la diabetes, HTA

crónica o trombofilia aumenta la recidiva.

• Las perdidas en un embarazo temprano conllevan un riesgo

mas alto.
 Valoración prenatal
• Conocimiento la causa de la muerte fetal permite un calculo del riesgo de recidiva
individual y elaborar un plan de tratamiento.
• Aneuploidia recidiva 1% y sindrome familiar de DiGeorge 50%, estos pueden
detectarse en embarazos subsiguientes mediante biopsia de vellosidades corionicas
o amniocentesis.
• Trastornos médicos de la madre que se relacionan a óbito previo son fáciles de
identificar.
• Intervención antes de la fecundación o primeras semanas de embarazo mejora
pronostico en las gestaciones subsiguientes. Ejemplo: control glucemia en mujeres
diabéticas, desprendimiento prematuro de placenta recidiva 10% se asocia a HTA
crónica se reduce con control o parto temprano.
• Perdida fetal recurrente debida a anticuerpo antifosfolipido disminuye con
tratamiento.