EXPEDIENTE CLÍNICO SEGÚN LA NORMA
OFICIAL MEXICANA 004
NISSY ALESSANDRA NAVA NOGUEDA
1D
MEDICINA INTEGRAL Y COMUNITARIA
INTRODUCCIÓN
Tiene como propósito establecer con precisión
los criterios obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Requiere de la participación comprometida del
personal del área de la salud.
¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
El expediente clínico es el conjunto único de
información y datos personales de un
paciente. Se hace constar en diferentes
momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área
de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente.
OBJETIVO
Establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
Es para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.
ATENCIÓN MÉDICA
Conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el
fin de promover, proteger y
restaurar su salud.
CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Son los documentos escritos, firmados
por el paciente o su representante legal o
familiar cercano, en los cuales se acepta
un procedimiento médico o quirúrgico
con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de
investigación.
ESTABLECIMIENTO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA
Es aquel lugar donde se presten
servicios de atención médica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de
pacientes. Puede ser fijo o móvil,
público, social o privado.
EXPEDIENTE CLÍNICO
Es conjunto único de información y datos
personales de un paciente, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, y de cualquier otra índole, en los
cuales, se deberá hacer los registros, anotaciones,
o constancias y certificaciones correspondientes a
su intervención en la atención médica del
paciente.
HOSPITALIZACIÓN
Es el servicio de internamiento de
pacientes para su diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación, así
como, para los cuidados paliativos.
INTERCONSULTA
Es el procedimiento que permite la
participación de otro profesional de
la salud en la atención del paciente,
a solicitud del médico tratante.
PACIENTE
Es todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
PRONÓSTICO
Es el juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre
el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA
Procedimiento médico-administrativo
entre establecimientos para la atención
médica de los tres niveles de atención,
para facilitar el envío-recepción-
regreso de pacientes.
RESUMEN CLÍNICO
Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes
de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Mínimo debe tener el padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución,
pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
URGENCIA
Todo problema médico-quirúrgico
agudo, que ponga en peligro la
vida, un órgano o una función y
requiera atención inmediata.
USUARIO
Toda aquella persona, que requiera y
obtenga la prestación de servicios de
atención médica.
GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico y deben ser responsables con este.
GENERALIDADES
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece.
2. La razón y denominación social del propietario o concesionario.
3. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
4. Las disposiciones sanitarias.
GENERALIDADES
Los profesionales de la salud están
obligados a proporcionar información
verbal al paciente, a quién ejerza la patria
potestad, la tutela, representante legal,
familiares o autoridades competentes.
GENERALIDADES
En los establecimientos para la atención
médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada con
discreción y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo a
los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
GENERALIDADES
Las notas médicas y reportes a que se
refiere esta norma deberán contener:
nombre completo del paciente, edad,
sexo y en su caso, número de cama o
expediente.
GENERALIDADES
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según
sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
GENERALIDADES
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
Debe contar con:
1. Historia Clínica
2. Nota de evolución
3. Nota de interconsulta
4. Nota de referencia/traslado
1. HISTORIA CLÍNICA
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud,
deberá tener:
1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio, gabinete, etc.
4. Diagnósticos o problemas clínicos.
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica
7. Nota de evolución
INTERROGATORIO
Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico,
antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos,
padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la
cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la
información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y
otros profesionales de la salud.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
ambulatorio, debe describir:
1. Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas).
2. Signos vitales, según el caso.
NOTA DE EVOLUCIÓN
1. Resultados relevantes de los estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
solicitados previamente.
2. Diagnósticos o problemas clínicos.
3. Pronóstico.
4. Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalar la dosis,
vía de administración y periodicidad.
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el
expediente clínico, debe contar con:
1. Criterios diagnósticos.
2. Plan de estudios.
3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
4. Fecha y hora del servicio
NOTA DE INTERCONSULTA
5. Signos vitales
6. Motivo de la atención
7. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
8. Resultados relevantes de los estudios
9. Diagnósticos o problemas clínicos
10. Tratamiento y pronóstico
NOTA DE EVOLUCIÓN
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente.
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista,
deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico
solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico
especialista.
REFERENCIA/TRASLADO
Deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen
clínico con que se envía al paciente, constará de:
1. Establecimiento que envía;
2. Establecimiento receptor;
3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
Motivo de envío;
Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas);
Terapéutica empleada, si la hubo.
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
Inicial:
Deberá elaborada el médico, y debe tener:
1. Fecha y hora en que se otorga el servicio
2. Signos vitales
3. Motivo de la atención
4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
5. Resultados de los estudios auxiliares
6. Diagnósticos o problemas clínicos
7. Tratamiento y pronóstico
Nota de evolución
Referencia o traslado
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Ingreso Reporte de la lista de verificación de la cirugía
Historia clínica Nota preanestésica, vigilancia y registro
Nota de evolución anestésico,
Nota de referencia/traslado Nota postoperatoria
Nota preoperatoria Nota de egreso
INGRESO
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo
los datos siguientes:
1. Signos vitales
2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
3. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
4. Tratamiento y pronóstico
NOTA PREOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, debe contener:
1. Fecha de la cirugía 5. Riesgo quirúrgico
2. Diagnóstico 6. Cuidados y plan terapéutico
3. Plan quirúrgico preoperatorios
4. Tipo de intervención quirúrgica 7. Pronóstico
NOTA POSTOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía,
constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
1. Diagnóstico preoperatorio
2. Operación planeada 7. Reporte de conteo de gasas, compresas y de
3. Operación realizada instrumental quirúrgico
8. Incidentes y accidentes
4. Diagnóstico postoperatorio
5. Descripción de la técnica quirúrgica 9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en caso
transfusiones
6. Hallazgos transoperatorios
NOTA POSTOPERATORIA
10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios
11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
12. Estado post-quirúrgico inmediato
13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
14. Pronóstico
15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
16. Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico
17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESO
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
1. Fecha de ingreso/egreso
2. Motivo de egreso
3. Diagnósticos finales
4. Resumen de la evolución y el estado actual
5. Manejo durante la estancia hospitalaria
6. Problemas clínicos pendientes
NOTA DE EGRESO
7. Plan de manejo y tratamiento
8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
9. Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol
y de otras sustancias psicoactivas)
10. Pronóstico
11. En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información
contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo
estudio de necropsia hospitalaria
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO
Consta de:
Hoja de enfermería
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
HOJA DE ENFERMERÍA
Deberá elaborarse por el personal en turno, debe contener como mínimo:
1. Habitus exterior
2. Gráfica de signos vitales
3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
4. Procedimientos realizados
5. Observaciones
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
1. Fecha y hora del estudio 6. Incidentes y accidentes, si los hubo
2. Identificación del solicitante 7. Identificación del personal que realizó
3. Estudio solicitado el estudio
4. Problema clínico en estudio 8. Nombre completo y firma del personal
que informa.
5. Resultados del estudio
OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento informado Notas de defunción y de muerte fetal
Hoja de egreso voluntario Todas las notas deben contener
Hoja de notificación al Ministerio 1. Encabezado con fecha y hora
Público 2. Nombre completo y firma de quien la
Reporte de causa de muerte sujeta a elabora.
vigilancia epidemiológica
BIBLIOGRAFÍA
Farjado, G. (2012). Norma Oficial Mexicana Nom-044-SSA3-2012, del Expediente Clínico. CNDH. https://
[Link]/DocTR/2016/JUR/A70/01/[Link]
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
