SÍNDROME

LINFOPROLIFERATIVO
CRÓNICO
JORGE PEÑA CARMELO
UPEU
Frecuencia de los canceres linfoides
 DEFINICIÓN

• Cumulo de linfocitos B o T maduros y función anormal leucemizados

(invasión de sangre periférica) infiltran :
• Medula ósea
• Ganglios linfáticos
• Bazo
• Higado.
 GENERALIDADES

• 85% de la línea B
• Mayor de 50 años
• Supervivencia de 2 a 10 años depende del estadio clinico
• La LLC es frecuentemente descripta como una enfermedad indolente pero no es asi
para al menos el 50% de los pacientes
• SLP-B:
• Leucemia linfática crónica.(LLC)
• Leucemia prolinfocitica B.(LPL- B)
• Tricoleucemia o leucemia de «células peludas»(LCV)

• SLP- T:
• Leucemia prolinfocitica T. (LPL-T)
• Leucemia / linfoma T del adulto.
• Leucemia de linfocitos grandes granulares.
• Micosis fungoide / sindrome de Sezary
 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

• Neoplasia monoclonal de linfocitos B que expresan CD5.

• Edad promedio de presentación : 70 años.
• Varones (2:1).
• Causa : desconocida
• La necesidad de tratamiento se fundamenta en el estadio y los factores
pronósticos.
 LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA

• Neoplasia de linfocitos morfológicamente maduros

• Asociado a fenómenos autoinmunes :
• Anemia hemolítica autoinmune
• Trombocitopenia autoinmune

• Diagnostico es por citometria de flujo en medula ósea o sangre

periférica
 CLÍNICA

• Asintomáticos (70%).
• Linfadenopatías pequeñas y simétricas (50-90%)
• Esplenomegalia, moderada, no dolorosa (25-54%)
• Hepatomegalia, moderada, no dolorosa (10-20%)
• Infecciones bacterianas recurrentes
• Astenia y fatiga.
• Fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y pérdida de peso (síntomas B).
• Anemia hemolítica y/o trombocitopenia autoinmunes.
 DIAGNOSTICO
Linfocitosis absoluta > 5000 linfocitos B clonales.

• Lamina periférica :
• Similar a los linfocitos maduros
• Tamaño pequeño
• Núcleo con cromatina densa y nucléolo
difícilmente discernible
• Citoplasma es levemente basófilo y no
contiene gránulos
 DIAGNOSTICO

• Citometria de flujo :
• Presencia de linfocitos B clonales que expresan CD5, CD19, CD20 (tenue), CD23 .
• La expresión de los antígenos de superficie ZAP-70 y CD38 se ha asociado a formas no mutadas de la
enfermedad y, por lo tanto, a un peor pronostico.

• La infiltración clonal de la médula ósea (>30%) es diagnóstico de LLC independientemente

del recuento de linfocitos B periféricos.
• Estudio citogenetico:
• Deleción 13q, trisomía 12, deleción 11q, deleción 17p.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Recuento absoluto de linfocitos mayor de 5 000/μl de manera sostenida.

• Morfología típica, con menos de 10% de células de aspecto inmaduro.
• Inmunofenotipo compatible con LLC y expresión de los siguientes antígenos: CD5,
CD19, CD20 débil y CD23.
• Infiltración de la médula ósea con más de 30% de linfocitos maduros
CLASIFICACIÓN POR ETAPAS Y PRONÓSTICO

• Sistema de clasificación de Binet para LLC

• Se basa en el número de masas ganglionares afectadas y en la
presencia de anemia y trombocitopenia
SISTEMA DE ESTADIOS DE RAI
 TRATAMIENTO

• Iniciar tratamiento en el estadio II o B

• Pacientes con algún síntoma o signo de actividad de la enfermedad :
• Síntomas B
• Citopenias (anemia y/o trombopenia)
• Esplenomegalia progresiva e importante
• Adenomegalias progresivas
• Tiempo de duplicación linfocitario <6 meses o incremento de >50% en 2 meses.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
LINFOMAS
 GENERALIDADES

• Ganglio linfático
• Son pequeños órganos linfoides
interpuestos en el trayecto de los
vasos linfáticos encargados de
“filtrar” la linfa en su camino hacia
la sangre
EXAMEN
FÍSICO

ANILLO WALDEYER
ADENOMEGALIAS

• Localizados o Generalizados

• La mayoría son procesos BENIGNOS.

• La minoría son procesos MALIGNOS

• Primarios: NEOPLASIAS LINFOIDES

• Secundarios: METASTASIS.
 GANGLIO PATOLÓGICO

• Incremento del tamaño en relación a medida previa.

• Localización cervical inferior- supraclavicular de cualquier tamaño.
• Fijos o adheridos entre si a piel o tejidos subyacentes.
• Rápido crecimiento en 1 a 3 semanas en ausencia de signos inflamatorios.
• Indoloros fríos, de consistencia dura.
• Dolorosos a la palpación consistencia blanda.
ADENOMEGALIAS

• PROCESOS BENIGNOS

HIPERPLASIAS LINFOIDES REACTIVAS

• PROCESOS MALIGNOS

Linfomas, leucemias, metástasis

 HIPERPLASIAS LINFOIDES REACTIVAS

• LINFADENITIS AGUDA

• HIPERPLASIA FOLICULAR.
DISTINTOS
• HIPERPLASIA PARACORTICAL
PATRONES
MORFOLOGICOS • HIPERPLASIA MIXTA.

• HIPERPLASIA SINUSOIDAL

• INFL. GRANULOMATOSA
 Linfomas

Hodking No Hodking
15% 85%

Hodking Predominio
B T
clasico linfocitario
80-85% 15-20%
5%
95%
LINFADENOPATÍA
NO DOLOROSA
FIEBRE
IL1,2

SÍNTOMAS SUDORACIONES
SISTÉMICOS NOCTURNAS

PRURITO
PÉRDIDA PESO TNF

ABDOMINAL ÓSEO

DOLOR INDUCIDO X
ALCOHOL NEUROGÉNICO

LUMBAR
 LINFOMA DE HODKING

• Thomas Hodgkin (1832)

• Carl Stenrberg (1898)
• Dorothy Reed(1902)
• Se consideraba incurable a mediados del siglo XX
 EPIDEMIOLOGIA

• 3,2 casos por 100000 habitantes

• 2 picos de incidencia : 25 y 45 años.
• Masculino > mujeres
• 10% de todas las neoplasias linfoides
• 6 veces menos frecuente que los LNH
 ETIOPATOGENIA

• Papel del virus de Epstein-Barr(VEB)

• Riesgo de desarrollar linfoma de Hodgkin es tres veces mayor en pacientes con
antecedente de mononucleosis infecciosa(fiebre, faringitis, linfoadenopatia cervical).
Células grandes multinucleadas con grandes núcleos que
contienen un nucléolo eosinofílico grande, poseen un
citoplasma abundante
 CLASIFICACIÓN

Linfoma de Hodgkin (Clasificación OMS/ WHO)

• El LH tipo esclerosis nodular es el más común de los subtipos (60- 80%), mujeres jóvenes,
masa mediastinica,40% asociado a VEB.
• El subtipo celularidad mixta es el segundo más frecuente (15-30%), hombres mayores,
estadios avanzados cursan con hepatoesplenomegalia e infiltración de medula ósea.
 LINFOMA HODGKIN NODULAR

• Presencia de las células L&H (linfocíticas e histiocíticas ) que son positivas a

CD20, CD79, BCL6 y CD45 y no son positivas a CD15 o CD30.
 CUADRO CLÍNICO

• Adenomegalia asintomática cervical o axilar (70%)

• Adenopatias duras, redondeadas e indoloras

• Imagen de ensanchamiento mediastinal

• Síntomas B:
• Temperatura superior a 38° C
• Diaforesis nocturna
• Pérdida de peso superior a 10% del peso inicial en los seis meses previos al
diagnóstico
 CUADRO CLÍNICO

• Prurito
• Tos, dolor torácico, disnea(enfermedad mediastinica voluminosa)
• Síndrome de vena cava superior en caso de afección mediastinal.
• Infecciones por deficit de inmunidad celular-humoral (Herpes zoster, Pneumocistis ).
• Estadios avanzados :
• Esplenomegalia
• Hepatomegalia
 LABORATORIO

• Anemia normocítica normocrómica.

• Puede existir leucocitosis granulocítca y eosinófila.
• VSG elevada.
• Función hepática puede estar alterada.
• LDH elevada puede ser pronóstica, útil en seguimiento.
 DIAGNOSTICO

• Historia clínica y exploración física completa.

• Biopsia ganglionar
• Estudio de extensión:
• TAC
• TAC/PET
• No solo indica la presencia de masas adenopaticas, sino
si son o no metabolicamente activas.
ESTADIFICACION
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO

• Albumina sérica < 4 g/dl • Edad > = 45 años

• Hemoglobina < 10.5 g/dl • Leucocitos>= 15.000/ml

• Linfocitos < 600/ml o < 8% de la
• Sexo masculino
formula leucocitaria
• Estadio IV
 TRATAMIENTO
Estratificación del Linfoma de Hodgkin para tratamiento
Quimioterapia
LINFOMA NO
HODKING
JORGE PEÑA CARMELO
UPEU
EPIDEMIOLOGIA
En 2008, se estima que unas 66 120 personas (35 450 hombres y 30 670 mujeres se les
diagnosticó LNH en EEUU. La mayor incidencia de LNH ocurre en etapa productiva;
90% entre 40-60 años.

El Linfoma No Hodgkin más frecuente en el Perú es

LCGBD (linfoma difuso de células grandes B ) que
representa el 56% de todos los tipos histológicos de
acuerdo a un estudio retrospectivo de 1.034 casos de
HNERM colectados desde 2002 al 2006
FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO
DE LOS LNH

Alteraciones Exposición a
Infecciosos
inmunitarias agentes tóxicos

Virus :
• VEB (L. Burkit) Inmunodepresión Radiaciones
• HTLV-1 (leucemia/linfoma asociada a VIH ionizantes
t del adulto)
• VIH

Bacterias : Enfermedades
• Helicobacter pylori (L. Herbicidas
autoinmunes
MALT)
• Chlamydia(L. MALT
glándulas salivales).

Pesticidas
 CLÍNICA

• Derivadas de la infiltración
• Adenopatías (90% ).
• Hepato o esplenomegalia (50%)
• Infiltración de la medula ósea
• Afectación extra ganglionar :
• Tubo digestivo (p. ej., placas de Peyer).
• Orofaringe (anillo de Waldeyer).
• Mediastino
• SNC (1% inicio, 10% durante la evolución).

• Síntomas B.
EXAMEN
FÍSICO

ANILLO WALDEYER
 CLASIFICACIÓN
• RAPPAPORT 1956---Crecimiento celular, tamaño y forma de células tumorales.
• KIEL --- Bajo y alto grado por características histológicas.
• IWF---- Grado bajo, intermedio y alto. NO INMUNOFENOTIFICACIÓN.
• REAL 1994---Células de origen. Sí morfología, inmunofenotipo, clínica
• OMS 2008--- FISH
Clasificación de los linfomas según su
morfología y comportamiento clínico
ESTADIFICACION DE ANN-ARBOR
DIAGNOSTICO
• Anemia y/o trombopenia: infiltración medular
• Aumento del turnover celular : acido úrico y DHL.
• β2-microglobulina: mide la masa tumoral.
• Proteinograma :
• Hipoalbuminemia
• Hipogammaglobulinemia
• Componente monoclonal (linfoma plasmocitico)
Histológico

Inmunopatologico

Citogenética

Biología
molecular
 Realizar estudio
inmunofenotipico por
citometria de flujo y estudio
genético y molecular
 PRONOSTICO

• De las características del enfermo: edad, estado general (ECOG,

Karnofsky)
• De las características intrínsecas de la célula tumoral: morfología,
alteraciones moleculares, citogenéticas, inmunofenotipicas, turnover.
• Del grado de extensión del tumor: estadio clínico de Ann Arbor, masas
bulky.
ÍNDICE DE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI)
ESCALAS DE VALORACIÓN ESTADO FUNCIONAL
 TRATAMIENTO

• Depende del tipo histológico del linfoma, de la edad del paciente y de

las características del mismo (Índice pronostico).
• El tratamiento consiste en Usar Drogas Quimioterapicas Solas o en
asociacion. (la radioterapia para casos especiales).
 ANTICUERPOS MONOCLONALES

• Anticuerpo monoclonal humanizado frente al antígeno CD20 (Rituximab)

• Asociado a quimioterapia ha demostrado buena respuesta.
 TRANSPLANTE AUTOLOGO

• Indicado en linfomas de mal pronostico :

• Si con el tratamiento inicial no se consigue la remisión completa (RC) sino
solo una respuesta parcial.
• Si tras conseguir la RC recae.
• En una primera RC como consolidación en los pacientes jóvenes con factores
de mal pronostico (aunque esta indicación es objeto de debate).
 Síndromes
mielodisplasicos
 SÍNDROMES MIELODISPLASICOS

• Hematopoyesis en la medula ósea generalmente hiperplasica pero

displasica, con lo que la maduración es anómala, dando lugar a citopenias
en sangre periférica
• Mayores de 50 años
• Alto riesgo de transformación a leucemia aguda.
 INCIDENCIA

• 5 cada 100000 personas antes de los 60 años

• 20 a 50 de cada 100000 personas luego de los 60 años
• Es 20% mas frecuente con el uso de agentes alquilantes , radioterapia y exposición
a benceno
 EN QUIENES SOSPECHO

• Pacientes con síntomas de anemia, que es por lo general

macrocitica, pero no responde al folato ni a la vitamina B 12.
• La presencia de trombocitopenia y neutropenia puede estar
presente o aparecer en el seguimiento.
• En ocasiones asintomático en un examen de rutina
 PATOGÉNESIS SMD

• Proliferación clonal consecuencia de una mutación somática adquirida que

confiere una ventaja proliferativa a estas células.
• Citopenias periféricas lo que estaría explicada por un aumento en la
muerte celular programada (apoptosis).
• Las células pluripotenciales hematopoyéticas (CPH) son genéticamente
inestables y susceptibles de una mutación.
 DIAGNOSTICO

• Clínica
• Síndrome anémico (por la diseritropoyesis)
• Síndrome infeccioso (por la disgranulopoyesis)
• Síndrome hemorrágico (por la distrombopoyesis)
• Exploración física suele ser normal.
Estudios en sangre periférica en los SMD
Características morfológicas importantes para el
diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico
 DIAGNOSTICO

• Medula ósea
Criterios mínimos para el diagnóstico de SMD
 TRATAMIENTO

• Iniciar tratamiento en función de :

• Edad y estado general del paciente
• Tipo de SMD
• Índice de pronostico internacional
 TRATAMIENTO

• Tratamiento de soporte
• Soporte transfusional
• Antibióticos si se asocian a infecciones.

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos

• Menores de 40 años, y a los mayores de edad cuando hay citopenias graves o
exceso de blastos
TRATAMIENTO

• Factores de crecimiento hematopoyético

• Pueden reducir la cantidad de transfusiones en algunos pacientes
• Eritropoyetina
• Factores estimuladores de colonias de granulocitos (G-CSF) y granulocítica
macrofágica (GM-CSF)
• Terapia inmunosupresora
• Jóvenes con SMD, que presentan una médula ósea hipoplásica (<15% de celularidad)

• Inductores de diferenciación
• Inducir a la “stem cell” a un funcionamiento más eficiente.

• Inhibidores de apoptosis
• Inhibidores de la angiogenesis.
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
• Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por una
expansión de CPs monoclonales.
• Producción de una inmunoglobulina monoclonal, también llamada
proteína o componente M.
 MIELOMA MULTIPLE

CONCEPTO

Proliferación clonal de células B maduras (células plasmáticas)

caracterizada por la presencia de una fracción monoclonal de
inmunoglobulina (componente M) en suero/ orina, con un variado espectro de
presentación.

Las formas benignas de la enfermedad (MGUS o gammapatia monoclonal de

significado incierto y paraproteinemia benigna) son 100 veces mas comunes
que mieloma.
Solly : MO reemplazada por sustancia rojiza. Proceso inflamatorio que
se iniciaba en un “Acción Mórbida” en la que la sustancia ósea es
absorbida y drenada por lo riñones en la orina
 MIELOMA MÚLTIPLE

• Representa 1% de las enfermedades neoplásicas y 13% de los cánceres

hematológicos.
• La edad media dx es aprox. 70 años; 37% < de 65 años, el 26% están entre 65 y 74
años, y 37% >/= 75 a.
• Remisión completa con tto actual : 20 – 59%
• Sobrevida libre de enfermedad : 24 – 43 meses
• Sobrevida global : 4.4 – 7.1 años
NEOPLASIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

•Mieloma :
•Enfermedad de deposito
•MM no secretor
•MM indolente de Ig G
•Mieloma múltiple
•Leucemia de células plasmáticas •Mieloma osteoclorotico
•Plasmocitoma
•Enfermedad de cadenas
•Plasmocitoma óseo solitario
•Plasmocitoma extra medular pesadas.
 EVALUACIÓN DX MM

HISTORIA CLINICA
ANT. MEDICOS
PERSONALES Y FAMILIRES
OCUPACION

EXAMEN FISICO

LABORATORIO
Hemograma, bioquímica, B2 microg,
electrolitos, proteinog, ex orina ,etc

IMÁGENES
Rx cráneo- tx, RMN columna vert. , entre otros
 CUADRO CLÍNICO

 Anemia N-N (Hb <12 mg/dl) - 73 %

 Dolor oseo - 58 %
 Creatinina elevada (>2mg/dl) - 48 %
 Fatiga - 32 %
 Hipercalcemia (≥11 mg/dL) - 28 %
 Baja de peso - 24 %
Fractura patológica
Lesiones osteoliticas
Plasmocitoma
extramedular
 COMPROMISO RENAL

• Secundaria a
• Amiloidosis
• Hipercalcemia
• Hiperuricemia
• Infiltración renal células mielomatosas.

• Nefropatía del mieloma:

• Daño tubular por depósitos de cadenas ligeras
 COMPONENTE MONOCLONAL

• Proliferación de un clon de células

plasmática que producen un tipo
concreto de Ig.
• Se proyecta como una banda
monoclonal
Células plasmáticas en medula
ósea
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MIELOMA MÚLTIPLE

• Sintomatología relacionada con la afectación por el mieloma: CRAB (hipercalcemia,

insuficiencia Renal, Anemia, lesiones óseas)
• Infiltración de la medula ósea por células plasmáticas (generalmente >10%).
• Componente monoclonal en suero y/u orina (generalmente >3g/dl en suero y/o >1 g en
orina de 24 h).
IMPORTANTE RECONOCER AL MGUS

• Gammapatía clonal de importancia no determinada (MGUS)

• Proteína M en suero <30 g/L
• Plasmocitos clonales en médula ósea <10%
• No hay manifestaciones de otros trastornos proliferativos de células B
• No hay alteraciones de órganos o tejidos vinculados con mieloma (no hay
daño de órgano terminal, incluidas lesiones de hueso)a
ESTADIFICACION
MIELOMA MÚLTIPLE
Estadificacion mieloma múltiple
Progresión de la enfermedad en el Mieloma Múltiple
TRATAMIENTO
Tratamiento
 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

• Plasmocitoma óseo solitario y extraoseo.

• Fracturas patológicas ( 10 – 20 días tras la fijación quirúrgica).
• Grandes lesiones osteoliticas con riesgos de fractura.
• Compresión medular establecida
• Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión
• Lesiones óseas dolorosas que no responden a analgesia ni a quimioterapia.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA
GRACIAS