Diagnóstico y tratamiento de

GPC 2014
la Diabetes en el embarazo
(Pregestacinal y
Gestacional)

BRAVO PRECIADO JULY

MÉDICO INTERNO ROTATIVO
Tabla de contenido
01 02 03
Historia natural de Cuidado
Clasificación y
la enfermedad y preconcepcional a la
epidemiología
pronóstico mujer diabética

04 05 06
Cuidado Tratamiento
Diabetes gestacional • Prenatal • No farmacológico
• Intraparto • Farmacologico
• Posnatal
Clasificación de la enfermedad CIE-
● O24. Diabetes mellitus10
en el embarazo
● O24.0 Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente en el
embarazo
● O24.1 Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente en el
embarazo
● O24.2 Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutrición, en
el embarazo
● O24.3 Diabetes mellitus preexistente sin otras especificaciones en el
embarazo
● O24.4 Diabetes mellitus que se origina en el embarazo
● O24.9 Diabetes mellitus no especificada en el embarazo
Introducción
Diabetes Mellitus (DM):
- Aumento de la glucosa sanguínea
- Desorden del metabolismo de los
carbohidratos.
Diabetes Gestacional (DG):
- Hiperglucemia que se detecta por
primera vez durante el embarazo
La Asociación Americana de Diabetes
(ADA) señala que la DG causa
complicaciones en un: 7%
DE TODOS LOS EMBARAZOS

1% y el 14%
CON UN RANGO QUE VA ENTRE:
En general de DG puede llegar a ser
entre un 10% a 20% de los
casos al año en poblaciones de alto
200.000
LLEGANDO A REPRESENTAR
riesgo. CASOS AL AÑO EN [Link]
Factor de riesgo de tipo étnico por:
ser latinoamericana o hispana
Sistema de notificación epidemiológica anual del MSP del ecuador, la DG entre 1994 y
2009
La tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes (Costa Ecuatoriana)
De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto Ecuatoriano de Estadística y
Censos (INEC)
El sexto puesto
entre las causas
la DG ocupó, en el
de
año 2009
morbimortalidad
Se ubica dentro de maternofetal.
las 10 primeras
En 2012, el
causas de
sobrepeso al
morbilidad
nacer
infantil en el
Ecuador
 01
Historia natural de la
enfermedad y
pronóstico
La DG se caracteriza por:

↑ ↓ Ø
Aumento Secreción deficiente
patológico de la Disminución de
la sensibilidad a de insulina que
resistencia a la conduce a la madre y
insulina la insulina
al feto a
hiperglucemia
Se diagnostica mediante PTOG
 La glucosa es
transportada Durante el parto causa también:
libremente a través de • Distocia de hombro
la placenta por • Trauma perineal
difusión facilitada. • Hipoglucemia.
Diabetes Gestacional

Incremento índice de Hiperglicemia

cesáreas Materna

Crecimiento excesivo
Hiperinsulinemia fetal
y/o macrosomía
Exceso de insulina en la circulación fetal: retrasar la maduración pulmonar (baja producción de
surfactante) SRDA o enfermedad hialina.
 Fuente: ADA, 2012, 2013

Definiciones básicas
Diabetes Resultado de la destrucción de las células beta, por lo general conduce a la
tipo 1 absoluta deficiencia de insulina.

Diabetes
Resultado de un defecto progresivo de secreción de insulina con
tipo 2 resistencia a la insulina.

Diabetes Intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad

Gestacional variable con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo
Otros tipos específicos de diabetes: defectos genéticos (células beta, acción de la insulina, enfermedades del páncreas exócrino
y drogas, o después de trasplante de órganos.
Evidencias y recomendaciones
La atención médica debe estar centrada en el cuidado tanto de la madre como
del feto y del RN. Existen seis momentos importantes en la implementación de
las recomendaciones:

1 2 3 4 5 6
CUIDADO DIABETE CUIDAD CUIDAD CUIDAD CUIDAD
PRECONCONCEPCIO
NAL S O O O O
GESTACION PRENATA INTRAPAR NEONATA POSTNATA
MUJER AL
DIABETICA L TO L L
 CUIDADO PRECONCEPCIONAL A LA
MUJER DIABÉTICA • Riesgo de complicaciones en el embarazo y cómo reducirlas con un buen control glucémico.
• Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reducción de peso en mujeres con un IMC sobre
25 kg/m2
• Hipoglucemia y como identificar la misma.
Información y • Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control glucémico.
• Evaluación de la retina y del riñón.
asesoría • Cuándo detener la anticoncepción en caso de tenerla.
• Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres meses antes y durante el embarazo (1
mg/día).
• Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en los objetivos glucémicos y en la rutina
• Macrosomía fetal de automonitoreo.
• Trauma durante el nacimiento
• Aborto Los riesgos de hiperglucemia en el
•
•
Anomalías congénitas
Aumento de morbilidad neonatal
embarazo incluyen:
• Muerte neonatal
• Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después en el niño
• Incremento del índice de cesáreas
 Ofrecer a la paciente los siguientes cuidados
preconcepcionales:
• Suplementación con ácido fólico
• Medición de glucosa mediante automonitoreo Se recomienda en toda mujer que desea
• Tirillas de medición de cetonas para mujeres con DM tipo 1 embarazarse un tamizaje de TSH previo
• Un programa estructurado de educación en diabetes a su programación concepcional.
• Medición trimestral de HbA1c
• Valoración oftalmológica: evaluación de retina mediante imagen digital con midriasis usando
tropicamida
• Evaluación renal, incluyendo microalbuminuria, antes de suspender la anticoncepción.
• Considerar estudios adicionales si la creatinina sérica se encuentra fuera de los límites normales que van
entre 0,4 a 0,8 mg/dL y valoración por nefrología
La insulina (regular y NPH), y/o la metformina son
opciones farmacológicas válidas antes y durante el Seguridad de la medicación
embarazo; existe fuerte evidencia sobre su efectividad y
seguridad en el embarazo. antes y durante el embarazo
 Tan pronto se confirme el embarazo
se debe:
● Suspender los hipoglucemiantes orales Se recomienda que se
con excepción de la metformina y, si se mantenga un nivel de
requiere empezar la insulinoterapia. control <130/80
● Suspender los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y
los antagonistas de receptores de
angiotensina 2 (ATA2), y considerar
terapias alternativas en pacientes con
hipertensión arterial crónica.
● Suspender las estatinas.
 Tan pronto se confirme el embarazo
se debe:
● Recomendar el automonitoreo de glucemia con objetivos glucémicos
individualizados.
● Asesorar a la paciente sobre la necesidad de control glucémico
(incluya una combinación de niveles pre y posprandiales)
● Realizar HbA1c trimestralmente.
● Recomendar bajar los niveles de HbA1c y recomendar que un valor
igual o menor (≤) a 7% es seguro, reduciendo el riesgo de
complicaciones.
● Recomendar evitar el embarazo en diabéticas pregestacionales si
los niveles de HbA1c son mayores a 8%; en ese caso, primero
lograr los objetivos terapéuticos anteriormente citados.
 FACTORES DE Riesgo Medio
RIESGO • Sobrepeso (IMC mayor a 25
Tamizaje y diagnóstico: Según los
kg/m2) antes del embarazo
siguientes factores de riesgo, se puede
clasificar a pacientes de riesgo alto y de • Historia de resultados obstétricos
riesgo moderado: adversos

Riesgo alto
• Población latina/hispana (como la • Glucosuria
ecuatoriana) con alta prevalencia de DM • Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
• Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2) • Historia familiar de DM2
• Antecedentes de DG en embarazos previos • Trastorno del metabolismo de los
• Partos con productos macrosómicos de más carbohidratos Óbito fetal de causa
de 4 kilos o percentil mayor a 90 inexplicable
Fuente: Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines / 2012
 El tamizaje dependerá de la estratificación de riesgo en la mujer gestante,
definiendo alto y moderado riesgo:

ALTO MODERADO
Los puntos de corte máximos de
riesgo riesgo PTOG de 75 g son:
• Basal: menor a 92 mg/dL
• Mayor a 126 mg/dL  • 1º hora: menor a 180
Diabetes preexistente mg/dL
• Entre 92 a 126 mg/dL Se realizará una PTOG • 2º hora: menor a 153
DG de 75 g a la mujer mg/dL
• Menor de 92 mg/dL gestante entre la semana
Se realizará una PTOG de 75 24-28 Se considera DG si uno o
g entre las semanas 24 y 28
de gestación más de estos valores se
 • Si los cambios en la dieta y el
Se debe considerar terapia ejercicio no mantienen los objetivos
de control glucémico en un período
farmacológica para de una a dos semanas.
mujeres con DG: • Si la ecografía/ultrasonido muestra
macrosomía fetal incipiente entre la
semana 28 a 30, esto es
circunferencia abdominal sobre el
percentil 70.
• Si se requiere terapia para
hiperglucemia en el embarazo.
• Se debe ajustar la terapia
farmacológica de forma
individualizada.
• Las opciones farmacológicas son:
metformina (antidiabético oral
 - Cuando la paciente tenga DG, que sea
referida a un especialista.
- Realizar controles glucémicos cada
semana al menos.

PRENATAL
- Asesorar sobre el establecimiento de salud
CUIDADO adecuado para atender el parto (segundo y
tercer nivel).
- Proveer información y educación integral en
diabetes durante cada consulta de control
prenatal.
- Garantizar el seguimiento y las consultas
prenatales
Manejo multidisciplinario e integral de la
diabetes en el embarazo
 CONTROL
PRENATAL - Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre
ESPECÍFICO control glucémico y automonitoreo enfocado a
metas terapéuticas.
- Realizar una historia clínica orientada al problema.
- Revisar la medicación.
- Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si
estos no hubieran sido realizados en los 12 meses
DURANTE LA previos.
PRIMERA - Realizar exámenes de laboratorio prenatales
CONSULTA como son biometría hemática, glucosa sérica,
MÉDICA: examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo
sanguíneo y factor Rh, BUN, creatinina, HbA1c,
glucemia en ayunas y posprandial; y consulta con
especialista en diabetes.
- Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
- Derivación para control nutricional.
Semanas 6 a 8:
• Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.

Semana 11 a 14
• Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.
• Realizar HbA1c.
• Realizar control con especialista en diabetes.

Semana 20 a 22
• Realizar una ecografía morfológica fetal (detalle anatómico).

Semana 28 a 30
• Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro abdominal fetal y determinación de percentil para descartar macrosomía
fetal incipiente.
• Realizar control con especialista en diabetes
Semana 36
• Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico.
• Realizar valoración con especialista en diabetes.
• Recomendaciones de manejo glucémico y preparación para la inducción de la labor de parto o cesárea
Semana 38:
• Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica.
• Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.
• Ofrecer información y asesoría sobre:
• Tiempo, modo y manejo del parto.
• Analgesia y anestesia, incluyendo evaluación anestésica para mujeres con
comorbilidades como obesidad o neuropatía autonómica.
• Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.
• Cuidado inicial del recién nacido.
• Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.
• Anticoncepción y seguimiento.

Semana 39 a 41:
• Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea
TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGÍCO

FARMACOLOGÍCO
 No farmacológico
La terapia médica nutricional debe proporcionarla un especialista
en nutrición con experiencia en el manejo de diabetes y embarazo
Tratamiento
de la DG:

Principales objetivos del manejo nutricional y el soporte de ejercicio moderado son:

- Lograr una ganancia de peso adecuada.

- Optimizar el control glicémico.
- Reducir las fluctuaciones de glucosa en
especial durante la glucemia posprandial.
- Evitar la cetonuria y evitar los episodios de
hipoglucemia en pacientes insulinizadas.
- Proveer de suficiente energía y nutrientes para
permitir un crecimiento fetal normal.
Control glucémico

Ayuno menor a 90 mg/dL

La meta en la glucosa sanguínea durante el
embarazo es lograr una glucemia central en:
Dos horas posprandial menor a 120
mg/dL

Control más estricto:

Crecimiento fetal es igual o mayor del percentil 90
• En ayuno menor a 80 mg/dL
• Una hora posprandial menor a 130 mg/dL
 • Dieta y el ejercicio no consiguen alcanzar los
Tratamiento niveles deseados de control de glucemia en dos
semanas.
farmacológico • Uso de antidiabéticos orales previamente (excepto
metformina), descontinuar y substituir por insulina.
• Uso de metformina disminuye la morbilidad fetal e
infantil

Requerimientos de insulina

- Dosis va desde 0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg

- Manera escalonada y progresiva
- Menos 90 mg/dL en ayunas
- Menos 120 mg/dL a las dos horas
posprandial
 Trabajo de parto
pretérmino • Corticoides como esquema para maduración
pulmonar no está contraindicado
• Incidencia: 23%. • Bloqueadores de canales de calcio para realizar
• HbA1c 1er trimestre: mayor tocólisis
al 7,7% incidencia aumenta
a 40%

Cuidado durante la labor y el nacimiento:

- Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre 70 y 120 mg/dL ya

que reduce la incidencia de hipoglucemia neonatal y el distrés
fetal.
- Dosificar la glucosa cada 30 minutos si se usa anestesia general.
- Considerar dextrosa intravenosa e insulina.
 - Iniciar infusión de dextrosa en agua al 10% en 500 mL,
Inducción del 100 mL/hora por bomba de infusión.
- Determinar la glucemia cada hora
trabajo de parto - Iniciar la infusión de insulina intravenosa, a una dosis de 2
UI/hora cuando el nivel de glucemia sea mayor a 120
mg/dL. (50 UI de insulina en 50 mL de solución a 2 mL
por hora)

Después del alumbramiento se debe:

- Disminuir la dosis de insulina a un mínimo de 0,5 UI/hora.

- Ajustar hasta mantener niveles de glucosa entre 70 a 120
mg/dL.
 DM2
Diabetes preexistente: - Continuar con metformina.
- Reajustar - NO tomar otro hipoglucemiante
Cuidado neonatal inmediatamente la oral.
dosificación de la DG
insulina. - Detener el consumo de
- Riesgo de hipoglucemia. medicación.
- Alimentos antes y - Realizar seguimiento posterior.
durante el momento de
lactancia.
Cuidado posnatal

• Reclasificar a todas las

pacientes con una PTOG
• Hasta 70% de las pacientes
que desarrollan DG
evolucionan a DM2 en seis
a 10 años
GRACIAS