¿Qué hacer
frente a un hijo
de madre VIH
positiva?
José David Villegas Molina - Interno
Facultad de Medicina
Universidad CES
Contenido
1. Epidemiología
2. Etiología
3. Fisiopatología
4. Abordaje Según Etapas
5. Profilaxis del Recién Nacido
6. Lactancia Materna
7. Seguimiento y Diagnóstico del niño expuesto
“El mejor momento para la tamización frente al VIH en la población
general, será durante la consulta actual”
Dr. Juan Carlos Cataño
Epidemiología
• La infección por el VIH es considerada un problema de Salud Pública.
• Se calcula que a finales de 2020 había 37,9 millones de personas que vivían con VIH, más de
dos tercios en la Región del África.
90-90-90
Existen 37,9 79% de ellas Tres de cada Solo el 53% de
millones de saben que cinco personas los pacientes con
personas con tienen con VIH positivo VIH tienen niveles
VIH. diagnóstico de están en indetectables.
VIH. tratamiento.
• La mortalidad por el SIDA ha disminuido un 53% entre las mujeres y niñas, y un 41% entre
hombres y niños.
Hoja informativa - Últimas estadísticas sobre el estado de la epidemia de sida. https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet
A pesar de las metas propuestas,
aún encontramos noticias como
estas
La cantidad de nuevos casos de VIH en América Latina se estima que se han incrementado
en 21% desde 2010.
En América Latina, el número de personas con causa de muerte relacionada con el SIDA
disminuyó de 41 mil en 2010 a 37 mil en 2019.
En Colombia durante el 2019, habían 190.000 personas mayores de 15
años viviendo con VIH, con una prevalencia nacional del 0,5%.
Sivigila reportó 11738 nuevos casos:
• 90,7% se registró como estado de VIH.
• 98% de contagio por transmisión sexual.
• 80,2% de los casos corresponden a
hombres.
• 2% de los casos en mujeres gestantes.
Instituto Nacional de Salud. Informe de evento VIH/SIDA. Período epidemiológico XIII. Colombia, 2020
Transmisión Materno Infantil
• El porcentaje de TMI en Colombia durante el 2018 fue de 1,7%, con 14 casos
confirmados de un total de 804 menores.
• Ministerio de Salud y de Protección Social del 2018, presenta que el porcentaje
de niños a los que se le realizó carga viral en los primeros 60 días de vida fue:
de 74.2% en el 2014, 76.6% en el 2015, 75.4% en el 2016, 82.4% para el
2017 y en el 2018 se obtuvo el porcentaje más alto en el seguimiento
con un 84.1%
En niñas y niños con TMI del VIH, se ha encontrado un riesgo de morir 30 veces mayor
comparado con la población pediátrica general y una mortalidad hasta del 87% a los 5 años
del diagnóstico.
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes y
niños. 2021
Etiología
• Una infección zoonótica de los cazadores. Se aisló por primera vez en 1983, se realizó el
primer Elisa en 1985 para su detección.
• Viene de la familia de los retroviridae y género Lentivirus, Virus ARN que pasa al ADN, por
medio de la transcriptasa inversa.
• Entre mayor actividad del sistema inmune, mayor integración el virus con el genoma del
huésped 🡪 Mayor depleción de los CD4 🡪 Mayor riesgo de infección por organismos
oportunistas.
Alta Carga Viral Baja Carga Viral
• Sangre • Lágrimas
• LCR • Orina
• Leche Materna • Sudor
• Líquido Seminal • Saliva
• Secreciones Vaginales
Contemporary Management of Human Immunodeficiency Virus in PregnancyObstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 547–571 http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2014.08.003
¡La Gran Polémica!
Existen 4 grupos principales de VIHI: MNOP El grupo M es el causante de
la pandemia de VIH-1. Se
Chimpanzés: grupos M, N O. concentra en América y Europa
Gorilas: grupo P.
Los grupos N, O, P están restringidos al Occidente de
África.
Transmisión Vertical
1. Transmisión Intra-Útero: 20-40% de la
transmisión.
2. Transmisión Durante el Parto: 60-70% de la
transmisión.
3. La Transmisión Posparto: 10-15% de la
transmisión.
Contemporary Management of Human Immunodeficiency Virus in PregnancyObstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 547–571 http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2014.08.003
Se inscribieron 477 mujeres
embarazadas; durante el período de
estudio, 409 dieron a luz a 415 niños
nacidos vivos.
Trece niños en el grupo de
zidovudina y 40 en el grupo de
placebo estaban infectados por el
VIH.
Esto corresponde a una reducción
relativa del 67,5 por ciento (intervalo
de confianza del 95 por ciento, 40,7 a
82,1 por ciento) en el riesgo de
transmisión del VIH (Z = 4,03, P =
0,00006).
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-
infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS
Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173–80.
Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA III, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal
transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical
Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:385–93
Fisiopatología
Puntos clave de la Infección
• Glicoproteínas
• Transcriptasa inversa
• Integrasa
• Proteasa
Anthony S. Fauci; Gregory K. Folkers; H. Cli?ord Lane. Harrison. Enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana: sida y trastornosPrincipios de Medicina Interna, 20e
Anthony S. Fauci; Gregory K. Folkers; H. Cli?ord Lane. Harrison. Enfermedad por el virus de la
inmunodeficiencia humana: sida y trastornosPrincipios de Medicina Interna, 20e
¿Qué ocurre a nivel intrauterino?
La profilaxis postexposición en el recién nacido desde las primeras hora de vida, tendrá mayor
impacto en el paso del virus que ocurre en la transfusión materno-fetal durante el parto.
El embarazo no empeora la condición de la enfermedad.
• Una carga viral <1000 copias/ml permite que la transmisión materno-fetal sea del 2%
aproximadamente.
• Una mujer embarazada con manejo antirretroviral y una carga viral indetectable, el riesgo de
transmisión será <1%.
Mother-to-Child Transmission of HIV: Pathogenesis, Mechanisms and PathwaysClin Perinatol 37 (2010) 721–737 doi:10.1016/j.clp.2010.08.004
Abordaje Según Etapas
Abordaje desde Control Prenatal
• Importancia de la consulta preconcepcional.
• Se realiza prueba de tamización para VIH de cuarta generación en la medida de lo posible.
• Se debe realizar prueba de tamización para VIH cada trimestre durante el embarazo.
¿Positivo?
Se debe seguir algoritmo de las 3 Considerar realizar nuevamente
pruebas, planteado por el Ministerio de toda la tamización de
Salud. infecciosos.
Iniciar tratamiento antirretroviral Seguimiento de Carga Viral
en la mujer gestante.
Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en
personas adultas, gestantes y adolescentes. Guía para profesionales de la salud. Guía N° 39-2021
Primera prueba positiva 🡪 Se hace una segunda prueba de inmunoensayo (ELISA) o prueba
rápida diferente a la prueba presuntiva hecha en un laboratorio clínico habilitado.
Si sale positiva se realiza carga viral y
Si sale negativa se realiza carga viral: se hace el protocolo de protección
materno-infantil:
▪ >50 copias (detectable) 🡪 Dx
positivo ▪ >50 copias 🡪 Dx positivo
▪ <50 copias (indetectable) 🡪 Dx ▪ <50 copias 🡪 Dx no concluyente. Se
negativo debe de realizar un WB**
Regímenes Preferidos
Dolutegravir (DTG) + tenofovir
disoproxil fumarato (TDF) /
emtricitabina (FTC)
Raltegravir (RAL) + tenofovir disoproxil
fumarato (TDF) / emtricitabina (FTC)
Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en
personas adultas, gestantes y adolescentes. Guía para profesionales de la salud. Guía N° 39-2021
Abordaje en el Momento del Parto
• Vía del Parto: se define según carga viral en semana 34-36.
Vaginal: <1.000 copias/ml, adherente a HAART (CV indetectable idealmente en semana 34 o
entre 50-1000 copias, CD4 20-25%).
• La terminación del embarazo se puede realizar en la semana 40, no hay necesidad de realizarlo
antes.
• La ruptura de membranas antes del parto no es un factor de riesgo independiente para la
transmisión materno-fetal en mujeres que están adecuadamente tratadas y con carga viral
<1000, pero cuando es >1000 la carga viral y lleva antes de 4 horas se debe ofrecer cesárea.
Cesárea a las 38 semanas: >1.000 copias/ml o no carga viral del 3er trimestre. NO se le
suspende la terapia HAART
ACOG COMMITTEE OPINION. VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018, Management of Women With HIV Infection
¿Cuándo Profilaxis con Zidovudina Intraparto?
Toda mujer gestante con carga viral mayor de 1000 copias/ml o carga viral desconocida, que sea
programada para cesárea debe recibir profilaxis con ZDV idealmente 3 horas antes del
procedimiento, si la mujer no opta por cesárea, sino por parto vaginal se debe realizar igualmente.
Bolo de Zidovudina 2 mg/kg en 1h + 1 mg/kg/h infusión continua hasta el nacimiento
¿Paciente con carga viral menor de 1000 copias/ml y no hay duda en la adherencia al
tratamiento antirretroviral?
Mujer con copias entre 50-999 Mujer con copias entre <50 copias/ml,
copias/ml, los expertos recomiendan a no hay recomendación a favor ni en
favor su uso. contra de los expertos.
ACOG COMMITTEE OPINION. VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018, Management of Women With HIV Infection
¡El niño/niña ya nació!
¿Cuál es el siguiente paso a
seguir?
Ligadura inmediata de cordón al momento del nacimiento
Recién Nacido debe ser bañado y limpiado lo más pronto posible
Recién Nacido expuesto: Idealmente no se debe colocar la vacuna de la BCG, debido
al riesgo tan aumentado de producir enfermedad diseminada en caso de
inmunosupresión.
Bebé Expuesto Bebé Confirmado
Nacimiento: No colocar BCG Nacimiento: No colocar BCG
Descartado: BCG después de los 4 Confirmado: No colocar BCG
meses
La vacuna de la hepatitis B, puede ser colocada de manera rutinaria sin
ningún problema.
No administrar polio VO, vacunas vivas en los 12 meses siempre que
tenga recuento de CD4 >15-20%.
Vacunas en pacientes con VIH/SIDA. REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(3-4) 317-329
Vacunas en pacientes con VIH/SIDA. REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(3-4) 317-329
La infección por VIH en niñas y niños tiene un periodo de latencia más corto, especialmente si es
por transmisión materno infantil, la progresión de la enfermedad es más rápida y los
parámetros de laboratorio son menos predictores del riesgo de progresión y muerte.
Neonatos de Alto Riesgo de
Infección:
Neonatos de Bajo Riesgo de
• Madre que no recibió tratamiento
Infección:
en la gestación
• Madre que recibió solo profilaxis
• Madre con diagnóstico de VIH,
intraparto
quien recibió tratamiento durante la
• Madre con tratamiento durante la
gestación y su carga viral 2-4
gestación pero carga viral
semanas antes era indetectable.
detectable.
• Madre quien se le diagnóstica VIH
al momento del parto.
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica
Clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en
adolescentes y niños. 2021
Profilaxis del Recién Nacido
Bajo Riesgo: Zidovudina oral durante 4 semanas (4 mg/kg/dosis VO
cada 12 horas), iniciar las primeras 6-12 horas posterior al parto.
¿Cómo se debe
realizar la profilaxis?
Alto Riesgo: Uso de Zidovudina, Lamivudina y Raltegravir o
Nevirapina durante 6 semanas.
La evidencia muestra fuerte a favor de
que los beneficios superan por mucho
más los riesgos, y hace necesario que a
TODOS los recién nacidos se les ofrezca
profilaxis de manera adecuada.
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica
Clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en
adolescentes y niños. 2021
La lactancia Materna en el Recién
Nacido
Ensayo clínico aleatorizado realizado
entre 1992 y 1998.
De 401 recién nacidos vivos, gemelos
únicos o primogénitos de madres
seropositivas al VIH-1 aleatorizada
Las madres fueron asignadas al azar
para usar fórmula (n = 186) o para
amamantar (n = 185) a sus bebés
Objetivo Primario: Comparar la
mortalidad.
Mbori-Ngacha D, Nduati R, John G, Reilly M, Richardson B, Mwatha A, et al. Morbidity and mortality in
breastfed and formula-fed infants of hiv-1–infected women: a randomized clinical trial. JAMA
Thior I, for 1 month to reduce mother-to-child hiv transmission in botswana: a randomized trial: the mashi
sLockman S, Smeaton LM, Shapiro RL, Wester C, Heymann SJ, et al. Breastfeeding plus infant zidovudine
prophylaxis for 6 months vs formula feeding plus infant zidovudine tudy. JAMA
Independiente de si la madre recibe
tratamiento antirretroviral, es
adherente a él y el niño o niña se
encuentra en tratamiento profiláctico,
se recomienda no dar lactancia
materna.
Recomendación Fuerte a Favor.
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes y
niños. 2021
Perfil Infeccioso Diagnóstico
Las pruebas de detección serán las pruebas de ADN proviral o
Carga Viral ARN para el diagnóstico de VIH en niños menores
de 18 meses expuestos a VIH durante la gestación.
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes y
niños. 2021
Neonatos de Alto Riesgo de Infección:
• Se recomienda realizar un prueba de detección de carga viral para el diagnóstico de infección
por VIH en las primeras 72 horas.
1. Se recomienda realizar carga viral de ARN para el diagnóstico de VIH en niños de alto y bajo
riesgo, 2 semanas después de haber finalizado el manejo profiláctico.
2. En caso de tener un resultado positivo en la primera prueba en neonatos de alto riesgo, una
prueba de ADN proviral o carga viral ARN, se recomienda realizar una carga viral ARN de
forma inmediata.
3. Se recomienda realizar la carga viral ARN a los 4 meses de edad del niño expuesto para
definir el diagnóstico de VIH
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes y
niños. 2021
Neonato
Neonato de
de Bajo
Bajo Riesgo
Riesgo Neonato de Alto Riesgo
Prueba de carga viral a las 48 - 72
horas de vida.
Prueba carga viral a las 6 semanas Prueba carga viral a las 8 semanas
Prueba de carga viral a los 4 meses Prueba de carga viral a los 4 meses
Dos cargas virales negativas descartan en el diagnóstico
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica . Guía de Práctica Clínica
basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes y
niños. 2021
Ya somos el olvido que seremos. El polvo elemental que nos ignora, y que fue el rojo Adán, y
que es ahora todos los hombres, y los que seremos (…)
Jorge Luis Borges. El Olvido que Seremos
Gracias
