ABORDAJE DEL PACIENTE

CON SÍNDROME LINFO-

MIELOPROLIFERATIVO
D R . Y O V E R L Y S G A S C Ó N VA L E N C I A
M É D I C O I N T E R N I S TA Y H E M AT Ó L O G O
F U N D A C I Ó N U N I V E R S I T A R I A N AVA R R A - U N I N AVA R R A
AGOSTO 2021
MEDICINA INTERNA II
  CASO CLÍNICO NO. 1 

Paciente masculino de 73 años, etnia negra

Antecedente de HTA

4 meses de evolución de astenia/adinamia, palidez generalizada, sin otros

síntomas
Sin adenopatías periféricas

Se documenta anemia (Hb 4), Coombs directo (+) – fraccionado C3

TC toracoabdominal: Hepatomegalia, no esplenomegalia o adenomegalias

CASO CLÍNICO NO. 2 

Paciente masculino de 54 años

Antecedente de tabaquismo pesado

20 días de evolución de astenia/adinamia, palidez; en revisión por sistemas síntomas LUTS

Adenopatías cervicales izquierdas duras de 1.5 cm

Hb 6, Coombs directo (-)

TC toracoabdominal: Adenomegalias mediastinales y retroperitoneales de hasta 8 cm

FISIOPATOLOGÍA
Factores de riesgo

Infecciosos No infecciosos
• EBV • Inmunodeficiencia
• VIH heredada y adquirida
• Autoinmunidad
• H. pylori
• Químicos (< 1980)
• HTLV-1
• Tabaco
• Hep C • Tratamiento oncológico
• Otros
CLASIFICACIÓN (LINFOPROLIFERATIVOS)
LEUCEMIA LINFOMAS
S
• Agudas • Hodgkin
– Clásico
– ALL
– Esclerosis nodular
• Crónicas – Celularidad mixta
– CLL típica – Nodular linfocítico
– Rico/pobre en linfocitos
– Linfomas con comportamiento leucémico
-Folicular • No Hodgkin
-Manto
-Marginal
-Tricoleucemia
-Linfoplasmacítico
-Células T del adulto
CLASIFICACIÓN (MIELOPROLIFERATIVOS
LMA LMA
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN OMS
FAB
o M0 pobremente o LMA con alt. Genéticas recurrentes
diferenciada o LMA con cambios displásicos
o M1 sin maduración o LMA asociada a quimioterapia
o M2 con maduración o LMA no especificada
o M3 Promielocítica o Sarcoma mieloide
o M4 Mielomonocítica o LMA asociada a Sme. De Down.
o M5 Monocítica o Leucemia de células dendríticas
o M6 Eritroleucemia
o M7 megacarioblástica
LEUCEMIAS AGUDAS
Enfermedades clonales caracterizadas por la
expansión de elementos inmaduros (blastos) en
sangre periférica, médula ósea u otros tejidos.

• Leucemia Mieloblastica Aguda (LMA)

• Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)
• Leucemia de Linaje Ambiguo (LLA)
EPIDEMIOLOGIA
 LMA
• Predomina en adultos 90%
• Su incidencia aumenta con la edad
• 30 años 1/100.000 hab.
EPIDEMIOLOGÍA • 65 años 1/10.000 Hab.
• Factores de Riesgo: Radiación,
quimioterapia, benceno,
inmunosupresión,
mielodisplasicas, enfermedades
mieloproliferativas, alteraciones
genéticas.
 LLA
• Incidencia estimada 1-
5/100.000 hab. /año
EPIDEMIOLOGÍA • 75% ocurre en la infancia
• 23% de las neoplasias en
menor 15 años
• En adultos es sólo el 20%
de todas las leucemias.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos
asociados a citopenias:
anemia, fiebre, Dolor óseo por expansión CID: leucemia
infecciones, medular promielocítica.
manifestaciones
hemorrágicas.

Síntomas asociados a
Alteraciones neurológicas Hiperleucocitosis cuando
Hepatoesplenomegalia
por compromiso del SNC la cifra de GB supera los
100.000/mm3

Hipertrofia gingival:
Adenopatías Infiltración en la piel.
monocíticas
 ¿CUÁNDO UNA ADENOPATÍA ES
SIGNIFICATIVA?
BENIGNA MALIGNA
o Tamaño < 1 cm o Tamaño > 2 – 2.25 cm

o Localización submandibular (niños, adultos Localizaciónsupraclavicular/escalénica/

jóvenes) axilar/epitroclear
o Localización inguinal (adultos mayores) o Consistencia dura/adhesión a planos
o Consistencia blanda
profundos
o Asociaciones
o Indolora
o Síntomas y signos asociados
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- ALL
Signos de falla medular
• Fiebre y síntomas/signos de infección
• Síntomas de anemia
• Hemorragias
Adenopatías
Hepato/esplenomegalia
Compromiso en otros sistemas
Síntomas de hiperviscosidad
 Linfocitosis

Adenopatía asintomática

Esplenomegalia
PRESENTACIÓN
CLÍNICA – CLL Astenia/adinamia
TÍPICA Infecciones

Fenómenos autoinmunes (AIHA, PTI)

Aplasia eritroide 
 PRESENTACIÓN CLÍNICA – HODGKIN
CLÁSICO
Adenopatía indolora (cervical, supraclavicular, axilar, mediastinal)

Diseminación por contigüidad

Síntomas B (33%)

Fiebre de Pel-Ebstein

Otras manifestaciones:
• • Prurito intratable
• • Dolor en adenopatías al consumir OH
• • Lesiones cutáneas/subcutáneas
• • Manifestaciones paraneoplásicas/autoinmunes/renales 
PRESENTACIÓN CLÍNICA – NO HODGKIN
Adenopatías  Compromiso medular
– MALT – Manto
– ALL pre-B – Folicular
– Tricoleucemia
– Células T periféricas
– Marginal esplénico
– Burkitt
– Subtipos de células T periféricas

Compromiso gastrointestinal/abdomen
Síntomas B
– MALT
– DLBCL
– Manto – DLBCL

– Anaplásico de células T – Células T periféricas

– Angioinmunoblástico – Burkitt
– Manto/folicular
PRESENTACIÓN CLÍNICA – NO HODGKIN
Compromiso en SNC Compromiso en piel
– DLBCL
– Mycosis fungoides
– Burkitt
– Células T del adulto
– MALT (dura)
– Anaplásico de células T
Esplenomegalia
– Células T periféricas, subtipo paniculitis
– Tricoleucemia
– Marginal esplénico
– Linfoplasmacítico Síndrome hemofagocítico
– Células T del adulto
– Células T periféricas, subtipos T/NK nasal,
– Tipo T γδ hepatoesplénico
paniculitis 
PRESENTACIÓN CLÍNICA – NO HODGKIN
AIHA
– Varios (incluso antes de desarrollar linfoma)
Von Willebrand adquirido
– Varios (mecanismos autoinmunes)
Hiperviscosidad
– Presentaciones leucémicas
– Linfoplasmacítico (IgM)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y
ESTADIFICACIÓN
 Estudio HISTOLOGICO!!!

IMPORTANTE Biopsia ojalá escisional

EN LINFOMA…

Revisión por hemato-patólogo

 Clínica

Alteraciones en sangre periférica

Examen de Médula Ósea con mas del 20% de blastos

DIAGNÓSTICO Determinación del inmunofenotipo por citometria de
flujo

Estudio citogenético

Biologia Molecular
TRATAMIENTO

Enfermedad de Base
• Tratamiento de Inducción
• Tratamiento de consolidación
• Tratamiento de Mantenimiento
• Quimioterapia
• Transplante de células progenitoras
TRATAMIENTO

Tratamiento de Sostén
• Transfusión de hemoderivados
• Prevención y tratamiento de las infecciones
• Prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral
• Manejo de los cuadros hiperleucocitarios
 SINDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
“Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que da como resultado
una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión
clonal con transformación a leucemia aguda.”

“Enfermedades causadas por clonas anormales de células progenitoras hematopoyéticas,

que tienen ventajas proliferativas sobre los clones normales, y sobre los que ejercerían
cierta inhibición de su crecimiento.”
• Son trastornos causados por anormalidades clonales adquiridas de la stem cell.
• Las stem cell dan origen a las series mieloide (LMC), eritroide (PV) y plaquetaria (TE).
• Son comunes los trastornos híbridos y cualquiera puede progresar a una leucemia
mieloide aguda.
• Afección de las tres líneas celulares, con predominio de una de ellas.
  SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS CR

Metaplasia
Leucemia Trombocitemia Mieloide
Policitemia Vera
Mieloide Crónica Esencial o Agnogénica
(PV)
(LMC) Primaria (TE) (mielofibrosis)
(MF)
 POLICITEMIA VERA 
“Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas, que causa aumento de
todas las células sanguíneas , pero que es más pronunciado de los elementos
eritroides”.
 Hay aumento de la masa de GR y el Hto, generalmente asociado a leucocitosis,
neutrofilia, trombocitosis y esplenomegalia.
 Ligero predominio masculino. Entre 50-60 años.
 La proliferación de eritrocitos es independiente de la Eritropoyetina, que es
normal o disminuida (VN 5-27 mU/ml).
La Leucemia Mieloide Aguda es una posibilidad de evolución natural.
 CLÍNICA
Síntomas------Por proliferación excesiva de diversas líneas hematopoyéticas
• aumento hematocrito: hiperviscocidad
• aumento de plaquetas: trombosis

SINTOMAS
-cefalea
-angor
-vértigo, acúfenos.
-prurito
-alteraciones visuales (escotomas, ceguera)
-disminución de peso
-disnea
-sudoración gota
-eritrosis-plétora
 LABORATORIO
Hto elevado, Aumento del recuento de
Reticulocitos normales o GR y de la masa GB entre y /mm3.
ligeramente elevados. globular.

Trombocitosis (>
FAL aumentada. Hiperuricemia.
400.000)

PAMO: MO hipercelular,
con hiperplasia de las
Frotis: Sin alteraciones tres series. Disminución
morfológicas de GR. de los depósitos de Fe.
 • Aumento del recuento plaquetario con proliferación de
megacariocitos en la MO.
• Ligero predominio en mujeres, entre 50 y 60 años.

Clínica 
• Astenia, decaimiento y pérdida de peso.
TROMBOCITEMIA • Compromiso de la microcirculación: vértigo, cefalea,
ESCENCIAL  acúfenos, acrocianosis y parestesias. Eritromelalgia.
• Trombosis: ACV, convulsiones, angina de pacho,
angina mesentérica, HTA por infarto renal.
• Sangrado de mucosas: Melena, proctorragia,
hematuria, etc.
• Esplenomegalia (25-50%)
• Hepatomegalia (15-20%)
 LABORATORIO

Tpo de sangría
Leucocitosis (< )
Recuento de plaq prolongado (20%)
con formas
> 1.000.000/mm3 x disfunción
inmaduras
plaquetaria.

Macroplaquetas PAMO: Aumento

Hto normal en sangre de
periférica. megacariocitos.
 Caracterizado por sobreproducción de la serie
mieloide con marcada leucocitosis (Neutrofilia,
Eosinofilia y Basofilia), con elementos
inmaduros en sangre periférica.

Permanece estable por años, transformándose

LEUCEMIA luego en la forma clínica agresiva.

MIELOIDE
CRÓNICA  Presencia de una anomalía cromosómica
específica: cromosoma Filadelfia (t 9-22 )

5% son cromosoma Filadelfia (-) pero todas

presentan la fusión génica bcr/abl
 CLÍNICA

Presentación: fatiga,
sudoración nocturna, Leucostasis (cefalea,
Edad promedio 55 años. fiebre, pérdida de peso, obnubilación,
Dolores óseos.
Levemente > hombres sensación de pesadez en insuficiencia respiratotia,
hipocondrio izquierdo (x angor)
esplenomegalia gigante).
Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva. Controlable con
tratamiento.

Fase de aceleración (40%): Puede o no estar presente. Reaparece fiebre, nocturna,

sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, esplenomegalia, anemia,
trombocitopenia, basófilos >20%, blastos en SP >6-14% y 10-20% en MO.

Crisis blástica (60%): Cuadro superponible con LA. Se define por blastos >20% en
SP o MO; blastos+promielocitos >30% SP o >50% MO; infiltración extramedular.
Rápido deterioro del enfermo, fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores
óseos, más esplenomegalia, anemia, hemorragias o síntomas de leucostasis.
 LABORATORIO
Leucocitosis > 50.000.
Desviación a la izquierda Basofilia casi constante. Blastos < 5%
con formas inmaduras.

Hto normal al inicio. Plaq normal o elevadas.

Hiperuricemia.
Luego levemente bajo. Disfuncionantes.

PAMO: MO hipercelular
con elementos intermedios
PCR para cromosoma
FAL disminuída. o inmaduros. Las otras
Filadelfia
células están aumentadas
o disminuidas.
 • Imatinib (inhibidor del oncogen bcr/abl): bien
tolerado, 98% control de la enfermedad. Ha
reemplazado al interferon e hidroxiurea.
• Hidroxiurea VO.
TRATAMIENT • Busulfan VO.
O • Interferon alfa.
• VAD en crisis blástica
• TAMO (80% éxito): único procedimiento
curativo.
• Otros: RT esplénica, Leucoaféresis.
 MIELOFIBROSIS
“Aumento de la fibrosis (colágena y reticular) a nivel de la Médula Ósea.”
• Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente de células
mieloides.
• Etiología desconocida.
• Afecta igual ambos sexos.
• > 60 años, pero puede aparecer en cualquier edad.
CLÍNICA

Asintomáticos (25%)

Astenia, anorexia y pérdida de peso.

Sintomatología por esplenomegalia (dolor en área esplénica, pesadez posprandial).

Síndrome anémico.

Equimosis o petequias.
 LABORATORIO
Tricitopenias de
Eritroblastos y
grado variable Plaquetas
leucocitos
(pueden estar dismórficas.
inmaduros.
ausentes al inicio)

Hiperbilirrubinemia
indirecta
FAL aumentada. Hiperuricemia.
(eritropoyesis
ineficaz).

M.O. difícil de Biopsia de M.O.

obtener. “Punción con fibras de
seca” reticulina.
 SINDROME
MIELODISPLÁSICO
 Desorden clonal adquirido de la Stem Cell
Hematopoyética.
 Citopenia paradojal + Médula Hipercelular
 Apoptosis incrementada
 Displasia eritroide, mieloide y megacariocítica
Alteraciones funcionales de la quimiotaxis,
adhesión fagocitosis y capacidad microbicida.
 Riesgo de transformación Leucémica.
 EPIDEMIOLOGÍA
• 3.5-10/ 100.000 hab./año
• Predominio en Adultos Mayores
• Edad media 70
• Incidencia ,ayor en hobre que mujeres
• Asociada a exposición de pesticidas, benzeno, quimioterapia, radioterapia,
cigarrillo.
CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA LOS
SMD
 Deficiencia de Infecciones virales
Vitamina B12 y/o Déficit de cobre (HIV, CMV,EBV,
ácido Fólico HCV)

DIAGNOSTICO
Hidroxiurea Quimioterapia Alcoholismo
DE EXCLUSIÓN
Desordenes
Intoxicación por congénitos (ej.
plomo o Arsénico Diseritropoyesis
cong)
 Morfología y Recuento celular

Histología de Médula Ósea

Características clínicas

DIAGNÓSTICO
Citogenética

Citometría de flujo

Otros.
 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SMD es un diagnóstico de exclusión, por lo que es necesario
descartar la existencia de un grupo de entidades con caracteres morfológicos
similares :
1.-las anemias nutricionales por déficit de vitamina B12, ácido fólico y piridoxina,
2.- enfermedades hepáticas crónicas,
3.- la anemia en el curso de procesos crónicos,
4.- El tratamiento con quimioterápicos,
5.- la infección por VIH y la aplasia medular, entre otros.
 MORFOLOGÍA

• Anemia 90% normocítica,

macrocítica
• Punteado Basófilo
• Presencia de elementos
nucleados de serie roja con
cambios megalobñasticos o
diseritropoyéticos.
MORFOLOGÍA • Leucopenia (50%) Neutropenia
• Hiposegmentación; anomalía de Pelger-Huet
• Gránulos disminuidos o ausentes
• Blastos (con o sin bastones de Auer)
MORFOLOGÍA

• Trombocitopenia (50%)
• Plaquetas gigantes (agranulares o hipergranulares)
MECANISMOS DE INICIO DE LOS SMD
• Lesión del ADN somático
• Defecto de la reparación del ADN
• Alteración de la vigilancia inmunológica
• Disregulación de las señales de traducción.

FISIOPATOGENIA
Inestabilidad genómica
Susceptibilidad a adquirir nuevas lesiones genéticas
Disfunción celular progresiva
Hematopoyesis Ineficaz
Apoptosis
Citopenia periférica
Transformación Neoplásica
 TRATAMIENTO

Individualizado teniendo en cuenta:

• Edad
• Performance Status
• Comorbilidades
• Grupo de riesgo
 Objetivos:

• Mejora las citopenias

• Mejorar la calidad de vida
GRUPO DE • Disminuir las
BAJO RIESGO comorbilidades infecciosas
• Disminuir el requerimiento
transfusional
• Prolongar la sobrevida
 Citopenias leves estables
asintomáticas---- observación

Tratamiento de sostén:

• - transfusión de hemoderivados
• - Eritropoyetina
GRUPO DE • - Eritropoyetina + G-CSF
BAJO RIESGO •
•
- Factor trombopoyéticos
- Quelantes de hierro

Tratamiento inmunosupresor (ATG-

Ciclosporina)

Tratamiento inmunomodulador
(talidomida-lenalidomida
 GRUPO DE ALTO RIESGO

Objetivos:
 Retrasar la evolución a leucemia aguda
 Prolongar la vida

Opciones:
 Tratamiento hipometilante (Decitabina-5azacitidina)
 Quimioterapia intensiva
 Transplante alogeneico