P R O T O C O L O D E E S T U D I O Y T R ATA M I E N T O D E L N E F R O B L A S T O M A
Dra. Tatiana Conde Castro
Servicio de Oncología Pediátrica
HUEM
A N T E C E D E N T E S H I S T Ó R I C O S Y B A S E S PA R A E L E S T U D I O
• Las tasas de curación del nefroblastoma se han ido incrementando en todo el
mundo.
• Esto es debido en gran parte a la buena cooperación entre los equipos
multidisciplinarios en varias partes del mundo.
• Europa y otros países fuera del continente, los estudios SIOP han sido la clave
para desarrollar estrategias de tratamiento.
• Norteamérica, lo ha sido el National Wilms' Tumor Study Group (NWTSG).
ESTUDIOS SIOP
• Los estudios SIOP previos han demostrado la efectividad de la quimioterapia
pre-operatoria:
reduciendo el riesgo de rotura de tumor durante la cirugía
consiguiendo una distribución más favorable por estadios con un 60 % de
pacientes en estadio I que requieren menos tratamiento post-operatorio
al seleccionar los "buenos respondedores" en los pacientes en estadio IV
SIOP 1 (1071 A 1974)
• EL TRATAMIENTO PRE OPERATORIO REDUCE EL NUMERO DE ROTURAS Y PRODUCE UNA
DISTRIBUCION POR ESTADIOS MAS FAVORABLE DESPUES DE LA CIRUGIA. NO HAY
EVIDENCIA DE QUE PROLONGAR LA ACTINOMICINA-D POST OPERATORIA CONTRIBUYA A
UNA MAYOR SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD.
SIOP 2 (1974 A 1976)
• No es necesario administrar una combinación de dos citostáticos durante más
de 9 meses en el período post-operatorio. ¡Ojo con la tentación de operar
tumores pequeños.
SIOP 93-01 (1993 A 1999)
Una nueva reducción de 18 a 4 semanas en la duración de la quimioterapia post-operatoria, parece que es
segura en este grupo de pacientes.
Los resultados son preliminares.
Han sido identificados potenciales marcadores pronósticos tras una cuidadosa evaluación de la histología y de
la reducción del volumen tumoral después de la quimioterapia pre-operatoria.
NATIONAL WILMS TUMOUR STUDY
GROUP (NWTSG-USA) 1969 A 1973
La radioterapia post-operatoria es efectiva para pacientes seleccionados. La combinación de VCR y Act-D es
mejor que cualquier citostático solo.
No hay evidencia de que la VCR pre-operatoria tenga utilidad, pero el número es demasiado pequeño para
sacar conclusiones .
DISEÑO DEL ESTUDIO
• Es un estudio multicéntrico con centros principalmente de Europa, pero
también de otras partes del mundo. Incluye estudios prospectivos con una única
rama y ensayos prospectivos randomizados para pacientes de riesgo intermedio
en estadios II y III. Además, otros grupos de pacientes con tumores bilaterales
y nefroblastomatosis para los que se pretende un diagnóstico correcto y
tratarlos según las propuestas hechas por el comité y seguirlos
prospectivamente para vigilar su evolución, los factores pronósticos, resultados
terapéuticos etc.
CRITERIOS DE INCLUSION Y
EXCLUSION
Todos los tumores renales
Todos los pacientes con tumores renales deben registrarse al
diagnóstico. En este momento son divididos en:
- pacientes con enfermedad localizada
- pacientes con enfermedad metastásica
- pacientes con tumor bilateral simultáneo
PACIENTES CON ENFERMEDAD
LOCALIZADA
• Estos pacientes entrarán en el protocolo si:
1. Edad: mayor de 6 meses o menor de 18 años al diagnóstico.
2. Tumor unilateral con características clínicas y ecográficas compatibles con
nefroblastoma o con un diagnóstico histológico por biopsia.
3. No tratamiento antitumoral previo.
4. No metástasis.
5. Consentimiento informado por escrito y aprobación por el comité [Link]
ética
PACIENTES CON ENFERMEDAD
METASTASICA
• Estos pacientes entrarán en el protocolo si:
1. Edad: cualquier edad inferior a 18 años.
2. Tumor unilateral con características clínicas y ecográficas compatibles con
nefroblastoma o con un diagnóstico histológico por biopsia.
3. No tratamiento antitumoral previo
4. Presencia de enfermedad metastásica.
5. Consentimiento informado por escrito y aprobación por el comité nacional de
ética.
PACIENTES CON TUMOR BILATERAL
SIMULTANEO
• Estos pacientes son tratados según las recomendaciones para pacientes con
tumores bilaterales al diagnóstico. Serán seguidos prospectivamente.
EPIDEMIOLOGIA.
• Su incidencia es de 8,1/1.000.000 en menores de 15 años.
• 6% de los tumores malignos en oncología pediátrica.
• Las anomalías congénitas asociadas ocurren en el 12% al 15%
de los casos, incluyendo aniridia, hemihipertrofia, criptorquidia
e hipospadias.
ETIOPATOGENIA
• Estudios realizados en pacientes con tumor de Wilms han
encontrado, en algunos casos, deleción en el brazo corto del
cromosoma 11 en la banda p13. Existe además un segundo
locus en el cromosoma 11 p15 designado como WT2, que
puede explicar la asociación de este tumor con el síndrome de
Beckwith-Wiedemann.
ETIOPATOGENIA
HISTOPATOLOGIA
• Impacto importante en el pronóstico y el tratamiento.
• Histología favorable y con histología desfavorable. En este
último grupo están los niños con anaplasia difusa o con
anaplasia focal. Es rara en los primeros 2 años y aumenta
hasta el 13% en pacientes de 5 años o mayores.
• sarcoma de células claras del riñón y el tumor rabdoide
maligno del riñón, actualmente son considerados entidades
distintas.
HISTOLOGIA
R E S TO S N E F RO G É N I C O S – N E F RO B L A S TO M ATO S I S
• La presencia de restos nefrogénicos (tejido metanéfrico persistente
en el riñón después de la semana 36 de gestación), ha sido asociada
con la ocurrencia del tumor de Wilms.
• Estas lesiones son consideradas premalignas, pueden ocurrir en la
localización perilobular o intralobular y pueden ser simples o
múltiples.
• En niños con aniridia o síndrome de Dennys-Drash, las lesiones son
primordialmente intralobulares, mientras que en los niños con
hemihipertrofia o síndrome de Beckwith-Wiedemann estas lesiones
son predominantemente perilobulares. La presencia de restos
nefrogénicos difusos o múltiples se denomina nefroblastomatosis.
CUADRO CLINICO
• Aumento en el perímetro abdominal o por tumoración
abdominal palpable.
• El dolor abdominal, la hematuria macroscópica y la fiebre son
otros de los síntomas frecuentes al diagnóstico.
• La hipertensión arterial se presenta en cerca del 25% de los
casos y ha sido atribuida a un aumento en la actividad de la
renina.
CUADRO CLINICO
EXAMEN FISICO
• La localización y el tamaño de la tumoración abdominal.
• Buscar los signos, de los síndromes asociados con este tumor,
tales como aniridia, hemihipertrofia parcial o completa y
anomalías genito-urinarias como hipospadias y criptorquidia.
• El varicocele secundario a la obstrucción de la vena
espermática, puede estar asociado con la presencia de un
trombo tumoral en la vena renal o en la cava inferior.
EXAMEN FISICO
• 1. Peso y talla
• 2. Lateralidad y tamaño del tumor (ver también ecografía)
• 3. Tamaño del hígado (axilar/mamila/línea media)
• 4. Tensión arterial
• 5. Ganglios linfáticos sospechosos y otras masas
• 6. Anomalías congénitas (p.e. aniridia, hemihipertrofia, malformaciones
urogenitales y otras).
EXAMEN
• PRUEBAS DE LABORATORIO
• 1. Hemoglobina, hematocrito
• 2. Recuento de leucocitos y plaquetas
• 3. Bioquímica sanguínea: creatinina sérica + protocolo de cada centro.
• 4. Análisis de orina: presencia o no proteinuria, leucocitos y hematíes.
Comprobar que la excreción urinaria de catecolaminas (HVA, VMA, DOPA)
es normal.
EXAMEN
• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
1. La ecografía de abdomen es obligatoria
• Es sencilla, rápida y no invasiva. Puede ayudar a distinguir entre un quiste y
un tumor y es muy útil para detectar tumores pequeños en el riñón
contralateral, trombos tumorales en la vena cava inferior, metástasis hepáticas
y abdominales.
• El tamaño de la masa renal, tridimensional, debería ser medido en dos
ocasiones, primero antes del tratamiento inicial y después de completar la
quimioterapia preoperatoria, inmediatamente antes de la cirugía.
EXAMEN
2. TC de abdomen
• Podría ser de ayuda si la ecografía diese información insuficiente y en el caso de anomalías dudosas en el riñón
contralateral o en el hígado.
3. Rx tórax P.A. y lateral: será realizada de forma rutinaria para detectar metástasis pulmonares. TC de tórax sólo
en caso de duda.
La arteriografia renal selectiva : es necesaria únicamente en casos bilaterles, en riñones en herradura y en otras
situaciones en las cuales el cirujano necesita esa información.
La biopsia con aguja realizada por una persona experimentada en el uso de abordaje posterior se puede efectuar sin
cambiar el estadio.
Ecocardiografia: se deben realizar la fracción de acortamiento, la fracción de eyección, y el estrés de la pared al
final de la sístole. Estas investigaciones deberían realizarse antes de la primera dosis de doxorrubicina en
pacientes con estadios II, III y IV y en todos los pacientes de alto riesgo y en los casos indicados en los
formularios.
S I ST E MA D E ES TA D I F I CA CI Ó N D EL E ST U D I O
N A CI O N A L PA R A TU MO R D E W I L M S, SA RCO MA D E
CÉ LU L A S C LA RA S D E RI Ñ Ó N Y TU M O R RA BD O I D E
RE N A L .
TRATAMIENTO PRE-OPERATORIO
• Los estudios SIOP previos han demostrado la efectividad de la quimioterapia
pre-operatoria:
reduciendo el riesgo de rotura de tumor durante la cirugía
consiguiendo una distribución más favorable por estadios con un 60 % de
pacientes en estadio I que requieren menos tratamiento post-operatorio
al seleccionar los "buenos respondedores" en los pacientes en estadio IV
CL A S I F I C A CI O N H I S TO L O G I CA P O S T O P ERATO RI A
• Un análisis retrospectivo de los datos del protocolo SIOP 93-01 buscando
factores pronósticos en tumores localizados, mostraba que la clasificación
histológica del tumor como bajo, intermedio o alto riesgo es más importante
que el estadio tumoral (comparar Fig. 1 con Figs. 3/4). Además el uso de
quimioterapia pre-operatoria cambia el patrón de distribución así como el valor
pronóstico de los diferentes subtipos histológicos comparados con tumores
tratados con cirugía inicialmente (Fig. 2). Esta información puede ser utilizada
como una medida de respuesta a la quimioterapia pre-operatoria y ayuda a
estratificar mejor la quimioterapia post-operatoria de acuerdo al riesgo
individual del paciente.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
• El tratamiento post-operatorio se administra a todos los pacientes según el estadio local
y la histología. Sólo los pacientes que reciben quimioterapia pre-operatoria serán
estratificados según la nueva clasificación histológica.
• En Alemania, el volumen tumoral (>500 ml) después de la quimioterapia pre-operatoria
también se empleará para estratificar el tratamiento post-operatorio en tumores de riesgo
intermedio, excluyendo aquellos con histología de predominio epitelial o de estroma.
• De los resultados preliminares de la randomización del SIOP 93-01, el brazo corto de
este ensayo se empleará como tratamiento post-operatorio para todos los pacientes con
estadio I y tumores de riesgo intermedio según la nueva definición, si habían recibido
quimioterapia pre-operatoria. Sin embargo estos pacientes serán seguidos muy
estrechamente porque el análisis final aún no está disponible (ver sección 5).
