ANEMIAS

HEMATOPOYESIS Y BASES
FISIOLÓGICAS DE LA
PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS
La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de la sangre;
está regulado por una serie de etapas que se inician con las células madre hematopoyéticas, el
cual tiene la capacidad de producir eritrocitos, todas las clases de granulocitos, monocitos y
plaquetas, y las células del sistema inmunitario.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA
ANEMIA
Signos y síntomas:
Fatiga,
Sensación de debilidad
Disnea
taquicardia
Hemoglobina <7 a 8 g/dl.
 
Cuadros de inflamación crónica
Valoracion del paciente
Anamnesis
Exploración física
Antecedentes nutricionales .
En el paciente anémico, la exploración física permite la detección del latido cardiaco
vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico “de flujo”. La piel y las mucosas
pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es <8 a 10 g/dL).
Estudios de Laboratorio
El recuento de los reticulocitos es clave para la clasificación de la anemia

En condiciones normales, el recuento de

reticulocitos oscila entre 1 y 2% y refleja la
sustitución diaria de 0.8 a 1.0% de la población
eritrocítica circulante.

Un recuento reticulocítico proporciona una medida confiable de la

producción de eritrocitos.
Estudios de la medula ósea
En individuos con anemia hipoproliferativa y concentración de hierro
normal, conviene analizar la medula ósea.
ANEMIA FERROPENICA
La deficiencia de hierro (ferropenia) es una de las formas más prevalentes de
desnutrición
Manifestaciones clínicas
Fatiga, palidez, disminución de la capacidad de ejercicio.
La queilosis (fisuras en las comisuras de los labios) y la coiloniquia (uñas en
cuchara) son signos de ferropenia hística avanzada.
Examenes de laboratorio
Hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro:
Los límites normales del hierro sérico oscilan entre 50 y 150 μg/dL

Ferritina sérica:
En varones adultos las concentraciones séricas de ferritina son alrededor de 100 μg/L,
mientras que en las mujeres adultas son de casi 30 μg/L.
Concentraciones séricas de la proteína receptora de transferrina:
Los valores normales determinados mediante inmunoanálisis son de 4 a 9 μg/L. Esta prueba
junto con la ferritina sérica, se utiliza para distinguir entre la deficiencia de hierro y la anemia de
la inflamación crónica.
Diagnostico diferencial
Talasemias
Anemias de las enfermedades crónicas
Síndromes mielodisplásicos
 TRATAMIENTO ANEMIA FERROPÉNICA

Los ancianos sintomáticos con ferropenia intensa e inestabilidad cardiovascular necesitan transfusiones
de eritrocitos.

Las personas jóvenes con anemia compensada pueden tratarse de forma más conservadora con
sustitución de hierro.

La cuestión más importante en este último caso es la identificación precisa de la causa de la ferropenia.

En la mayor parte de los casos de ferropenia basta el tratamiento con hierro oral.

15
 Transfusión de eritrocitos

 Personas con anemia sintomática

 Inestabilidad cardiovascular

 Pérdida de sangre continua y excesiva

 Cualquiera que sea su origen y aquellos que necesitan una cirugía inmediata.

16
 Tratamiento con hierro oral
En un paciente asintomático con anemia ferropénica establecida, suele ser suficiente el tratamiento
con hierro por vía oral.
Se cuenta con múltiples preparados

Dosis de 20mg de hierro elemental = absorción de hasta 50mg de hierro/dia

17
 Tratamiento con hierro oral

Complicaciones
Por vía oral:
 Molestias digestivas, que se 15 a 20%
o El dolor abdominal, las náuseas, los vómitos o el estreñimiento.

18
 Tratamiento parenteral con hierro
Se administra hierro por vía intravenosa:

 No lo toleran por vía oral

 Cuyas necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro en

forma continua( Hemorragia de TD)

 El uso de hierro por vía parenteral se ha incrementado mucho en los

últimos años, porque se ha reconocido que la eritropoyetina
recombinante induce una gran demanda de hierro.

19
 Tratamiento parenteral con hierro

Hay dos maneras de emplear el hierro parenteral:

 Una consiste en administrar la dosis total de hierro necesaria para corregir el déficit de hemoglobina y
proporcionar al paciente depósitos de por lo menos 500 mg
 Otra repetir dosis pequeñas de hierro parenteral por un periodo prolongado. Esta última opción es
frecuente en los centros de diálisis, en los que no es raro que se administren 100 mg de hierro elemental
a la semana por 10 semanas para aumentar la respuesta eritropoyetina.

 La cantidad de hierro que necesita un paciente se calcula con la siguiente fórmula:

Peso corporal (kg) × 2.3 × (15 − hemoglobina del paciente, g/100 mL)
+ 500 o 1 000 mg (para los depósitos).

20
 Tratamiento parenteral con hierro
Ha sido motivo de preocupación la seguridad del hierro parenteral y en particular de hierro
dextrano.
La tasa de reacciones adversas graves al hierro dextrano intravenoso es de 0.7%.

En EEUU se cuenta con complejos de hierro novedosos que tienen una tasa mucho más baja
de efectos secundarios.

 El ferumoxitol suministra 510 mg de hierro por inyección

 El gluconato férrico 125 mg por inyección
 La carboximaltosa férrica 750 mg por inyección
 La sacarosa de hierro 200 mg por inyección

21
 TALASEMIA
PROPIEDADES DE LAS HEMOGLOBINAS HUMANAS ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
Durante la vida embrionaria, fetal y adulta se producen diferentes hemoglobinas cada una consta
de un tetrámero de cadenas poli peptídicas de globina:
Un par de cadenas similares a α de 141 aminoácidos de longitud y un par de cadenas similares a β
de 146 aminoácidos.

 La principal hemoglobina del adulto, HbA, tiene la estructura α2β2.

 La hemoglobina fetal HbF (α2γ2) predomina durante la mayor parte del embarazo.
 HbA2 (α2δ2) es una hemoglobina menor del adulto.

Cada cadena de globina envuelve entre sus pliegues un solo anillo hemo, que consiste en un anillo
de protoporfirina IX que forma un complejo con un único átomo de hierro en estado ferroso
(Fe2+).

22
 TALASEMIA
PROPIEDADES DE LAS HEMOGLOBINAS HUMANAS ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA

Sus estructuras terciarias globulares motivan que las superficies externas tengan abundantes aminoácidos
polares (hidrófilos) que facilitan la solubilidad y que el interior este revestido de grupos no polares, que
forman una “bolsa” hidrófoba en la que se inserta el hemo.
La estructura tetramérica cuaternaria de la hemoglobina contiene dos dímeros αβ.

Las propiedades principales que se alteran en las hemoglobinopatías son la solubilidad y la unión reversible
del oxígeno.
Ambas dependen sobre todo de los aminoácidos hidrófilos de la superficie, de los aminoácidos hidrófobos
que revisten la bolsa de hemo, de una histidina clave en la hélice F y de los aminoácidos que forman las
superficies de contacto α1β1 y α1β2.
Las mutaciones en estas regiones estratégicas tienden a ser las que modifican la afinidad o solubilidad del
oxígeno.

23
 Función de la hemoglobina
Función de la hemoglobina
 Para apoyar el transporte de oxígeno, la hemoglobina debe unirse con eficacia al O2 con
las presiones parciales de oxigeno (PaO2) que se encuentran en el alveolo, conservarlo
durante la circulación y liberarlo en los tejidos al nivel de los lechos capilares hísticos.

 La captación y liberación de oxígeno en un espectro relativamente estrecho de

presiones de ese gas depende de una propiedad inherente de la disposición tetramérica
de las subunidades de hemo y de globina en el seno de la molécula de hemoglobina,
que se denomina cooperatividad o interacción hemo-hemo.

24
 Función de la Hemoglobina

Curva de disociación oxígeno-hemoglobina. El tetramero hemoglobínico puede unir cuatro átomos de oxígeno
en los puntos de las moléculas del hemo en los que se encuentra el hierro. Cuando se une el oxígeno se
liberan el 2,3-BPG y el CO2. Los puentes salinos se rompen y cada molécula de globina cambia su
conformación para facilitar la unión del oxígeno.

25
 SINDROMES TALASEMICOS

 Los síndromes talasémicos son trastornos hereditarios de la biosíntesis de las globinas α o β.

 La disponibilidad reducida de globina disminuye la producción de tetrámeros de hemoglobina, lo que da lugar a

hipocromía y microcitosis.

 Se produce una acumulación desequilibrada de subunidad α o β porque la síntesis de las globinas no afectadas
continua a velocidad normal.

 La acumulación desequilibrada de cadenas domina el fenotipo clínico.

 La gravedad clínica varía mucho de acuerdo con el grado de trastorno de la síntesis de la globina afectada, de la
síntesis alterada de otras cadenas de globina y de la herencia simultánea de otros alelos anormales de globina.

26
CLASIFICACION DE LAS HEMOGLOBINOPATIAS

Las hemoglobinopatías estructurales se producen cuando las mutaciones modifican la secuencia

de aminoácidos de una cadena de globina y alteran así las propiedades fisiológicas de las
variantes de hemoglobina y provocan las manifestaciones clínicas características. Las variantes de
hemoglobina de mayor importancia clínica se polimerizan de forma anormal, como sucede en la
drepanocitosis o muestran solubilidad o afinidad alterada por el oxígeno.
Los síndromes talasémicos surgen a partir de mutaciones que afectan la producción o la
traducción del mRNA de la globina, lo que lleva a una biosíntesis deficiente de la cadena de
globina. Las alteraciones clínicas son atribuibles al suministro insuficiente de hemoglobina y al
desequilibrio en la producción de las distintas cadenas, lo que origina la destrucción prematura
de eritroblastos y eritrocitos.
Las variantes de hemoglobina tala sémicas combinan las características de la talasemia (p. ej., la
biosíntesis anormal de globina) y de las hemoglobinopatías estructurales (p. ej., una secuencia de
aminoácidos anormal).

La persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH, hereditary persistence of fetal

hemoglobin) se caracteriza por la síntesis de grandes cantidades de hemoglobina fetal en la vida
adulta.
Las hemoglobinopatías adquiridas consisten en modificaciones de la molécula de hemoglobina
por medio de toxinas (p. ej., methemoglobinemia adquirida) y anomalías clonales en la síntesis
de hemoglobina (es decir, concentración alta de HbF en pre leucemia y talasemia α en las
enfermedades mieloproliferativas).
 

27
 EPIDEMIOLOGÍA

Presentan una alta prevalencia:

En el caso de la β-talasemia, las mayores prevalencias de heterocigotos ocurren en Italia (2-15%), Grecia
(8%), Chipre (18%) y en zonas del sudeste asiático donde los portadores de la Hb E alcanzan en algunas
zonas hasta el 70%.

En el caso de la α-talasemia las zonas con mayor prevalencia se localizan en las regiones tropicales y
subtropicales de África, Asia y Oceanía, donde se alcanzan frecuencias mayores del 20% de la población,
e incluso en algunos países como Nepal, en la provincia de Andhara Pradesh de la India y en la costa
norte de Nueva Guinea Papúa llegan hasta el 80-90%.

28
ETIOLOGÍA

La β-talasemia genera una disminución de la producción de globina β, con el consiguiente exceso de

globina α, formándose tetrámeros insolubles de globina α, lo que provoca una eritropoyesis ineficaz.
Se produce β-talasemia menor (rasgo talasemico) una alteración génica con producción insuficiente de la
cadena β. Los pacientes se encuentran asintomáticos y presentan eritrocitos microcíticos e hipocrómicos y
concentraciones de Hb>10g/dl.
Se produce β-talasemia intermedia por disfunción de ambos genes de la globina β, por lo que la anemia es
mas grave (Hb de 7-10g/dl).
La β-talasemia mayor (anemia de Cooley) está causada por alteraciones graves de ambos genes que
producen ausencia de globina β y precisa tratamiento transfusional de por vida La α-talasemia se produce
por la selección de uno o más de los cuatro genes de la globina α, lo que da lugar a un exceso del gen de
globina β.

29
CLASIFICACIÓN

30
Desde el punto de vista clínico, las talasemias se dividen según su expresividad en:
• Talasemia mayor (major), que constituye la forma más grave de la enfermedad y
se caracteriza por la dependencia transfusional toda la vida.
• Talasemia menor (minor) o rasgo talasémico, que corresponde a los portadores
asintomáticos de la enfermedad y analíticamente se caracteriza por microcitosis e
hipocromía incluso con discreta anemia.
• Talasemia intermedia, que constituye un grupo muy variable de talasemias sintomáticas
entre los dos grupos previos, con un grado algo más elevado de anemia que el rasgo
talasémico pero algo menor que la talasemia mayor, con necesidades transfusionales
ocasionales.
• Talasemia silente, donde el déficit de síntesis es tan leve que los que la padecen no solo
están asintomáticos sino que tampoco tienen microcitosis ni hipocromía.

31
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dado que la Hb F no contiene cadenas β, los niños están clínicamente normales en el
momento del nacimiento.
Pero la instauración de una anemia progresiva: con detención del crecimiento, ictericia
y hepatoesplenomegalia, suele llevar a la detección de la enfermedad en los primeros
meses de vida.

 Expansión medular por la hiperplasia eritroide masiva, se producen cambios óseos

que afectan al cráneo (cráneo “en cepillo”, adelgazamiento de la cortical) a la facies
(facies mongoloide, prominencia de la mandíbula), a la columna y a las extremidades

 Son frecuentes las infecciones, las fracturas patológicas por rarefacción ósea.

 Cardiopatías por efecto de la anemia y la hemosiderosis.

Si no se les trata con un régimen transfusional adecuado, la mayoría mueren en la

juventud por miocardiopatía, trombosis pulmonares o infecciones.

32
 DIAGNÓSTICO
El diagnostico de talasemia β mayor es fácil durante la niñez

Signos
Por la presencia de característicos de
anemia profunda eritropoyesis
ineficaz masiva

Hepatoesplenomegali Imagen característica > Concentraciones de

Microcitosis profunda
a del frotis de sangre HbF, HbA2, o ambas.
 Pruebas diagnósticas

Frotis de sangre periférica puede mostrar eritrocitos hipocromicos y microciticos con

poiquilocitosis y eritrocitos nucleados.

La electroforesis de la Hb es diagnostica para la talasemia β, y muestra aumento del

porcentaje de Hb A2 (α2δ2) y Hb F (α2γ2)

En los portadores silentes con pérdida de una sola cadena α, la electroforesis es

esencialmente normal.

En aquellos con enfermedad por Hb H, se detecta un aumento de la Hb H (tetrameros β). El

diagnostico de talasemia α se realiza por el análisis de los genes de globina α.
β-talasemia heterocigota (menor o rasgo talasémico), Se suele descubrir el defecto
incidentalmente en un hemograma de rutina.

Hb normal o muy discretamente disminuida (hasta 10

g/dl).

Recuento elevado o normal de hematíes

La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) normal o

discretamente elevada
Frotis de sangre periférica típica morfología con hematíes
microcíticos- hipocrómicos, dianocitos frecuentes y punteado
basófilo.
 El diagnóstico de certeza del rasgo α-talasémico se alcanza mediante estudios de
biología molecular

•Tiene anemia discreta o moderada,

microcítica e hipocrómica.
Es muy sugerente que un px •La Hb A2 es normal y no hay aumento de Hb F.
es portador del rasgo de α-
talasemia •El estudio del hierro es normal.
•Encontramos idénticos hallazgos en un
pariente relacionado en primer grado.
 DATOS DE LABORATORIO

La anemia es grave, con valores de Hb

entre 3 y 6 g/dl con VCM y HCM bajos.

En el frotis de sangre periférica, los hematíes

son muy hipocrómicos y microcíticos, con
importante punteado basófilo y dianocitosis.

Hay eritroblastos circulantes e

intensa anisopoiquilocitosis.

Los reticulocitos están elevados,

aunque poco en relación con el grado
de anemia.
 TRATAMIENTO
Los paciente con rasgo talasémico no requieren tratamiento específico alguno.

En formas más graves se necesitan transfusiones de eritrocitos para mantener una [Hb] de
9-10g/dl y así prevenir las deformidades esqueléticas que se producen por una
eritropoyesis acelerada.

El
Las que Disfu Intoleran
tratamient
transfusi cia a la
puede o quelante
ones nción glucosa e
de hierro
repetidas produ hipogona
retrasa o
sobrecarg
cir hepá dismo evita estas
a tisular secundari complicaci
de hierro (ICC) tica o. ones.
El transplante de células madre es el único tratamiento curativo y debe considerarse
en pacientes jóvenes con talasemia mayor que cuenten con donantes con antígenos
leucocíticos humanos (HLA) idénticos.

Tratamiento quirúrgico
Se debe considerar la esplenectomía en pacientes con necesidades transfusionales
aceleradas (más de dos unidades al mes).
 Hemosiderosis transfusional

Las transfusiones de sangre practicadas por largo tiempo pueden causar infecciones
hematógenas, aloinmunización, reacciones febriles y sobrecarga letal de hierro.

Una unidad de concentrado de eritrocitos contiene de 250 a 300 mg de hierro (1

mg/ml).

El hierro asimilado por una sola transfusión de dos unidades de concentrado de

eritrocitos equivale a la ingestión de hierro de uno a dos años.
 ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS

Las anemias sideroblásticas (a.s.) son un grupo heterogéneo de entidades

caracterizadas por el hallazgo de depósitos de hierro intramitocondrial en los
eritroblastos.

El acúmulo de hierro suele adoptar una disposición perinuclear formando un anillo

parcial o completo alrededor del núcleo constituyendo los llamados “sideroblastos
en anillo”.

El depósito de hierro mitocondrial se debe a una alteración en la síntesis del hemo

en las células eritroides de la médula ósea.
 PATOGENIA

La alteración de la síntesis del hemo en los precursores eritroides

disminuye la producción de hemoglobina y da lugar a unos glóbulos
rojos microcíticos e hipocromos que reflejan el trastorno en la
utilización del hierro.

Las consecuencias de la producción defectuosa del hem son

la eritropoyesis ineficaz y la sobrecarga de hierro tisular.

En la eritropoyesis ineficaz existe anemia con hiperplasia

eritroide en médula ósea con ausencia de respuesta
reticulocitaria en sangre periférica.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS

Las
Adq
anemias
Her uirid
siderobl
Rev
ásticas
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se
clasifica
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ersi
n en tres aria
grupos máti bles
diferenci s
ados: cas
 ANEMIA SIDEROBLASTICA HEREDITARIA
Anemia sideroblástica con herencia ligada al cromosoma X

Es un trastorno ligado al cromosoma X infrecuente que se asocia con un defecto en la actividad de la enzima
acido aminolevulínico sintetasa necesaria para la síntesis de hemo.

Los hombres comprometidos revelan anemia moderada o significativa, mientras que las mujeres son
portadoras del trastorno y no desarrollan anemia.

El trastorno se manifiesta en la infancia o adultez temprana

Síndrome de Pearson

Es una enfermedad multisistémica congénita que cursa con anemia severa, sideroblastos en médula ósea y
pancitopenia asociada a insuficiencia pancreática y acidosis láctica.
 Manifestaciones clínicas de las anemias sideroblásticas hereditarias

Cambios dietéticos o
Una progresión
Suele aparecer en la Permanecer estable a una alteración del
inexplicada por un
infancia o adultes durante años metabolismo de la
déficit de vitamina B6
vitaminas con la edad

Hepatoesplenomegalia Insuficiencia Alteración del

Cirrosis, diabetes crecimiento en los
moderada cardiaca, arritmias
niños
D
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itars
Los niveles de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) están disminuidos.

La médula ósea muestra hiperplasia eritroide.

El hallazgo más característico lo constituyen los sideroblastos en anillo que son evidentes en los estadios
tardíos, en la fase de no división.

La concentración de hierro en los macrófagos está incrementada por la eritropoyesis ineficaz y puede haber
cambios megaloblásticos si existe déficit de folato.
Tratamiento

Control de los síntomas y la prevención del daño orgánico por la sobrecarga de hierro.

La curación no es posible.

Piridoxina dosis que se emplean (50-200mg al día) sobrepasan ampliamente los requerimientos diarios.

No responden a la vitamina B6 y presentan anemia severa deben ser transfundidos periódicamente así como
los niños.

Anemia severa con esplenomegalia significativa se ha intentado la esplenectomía.

 ANEMIA SIDEROBLASTICA ADQUIRIDA
IDIOPATICA
Existe un trastorno en la síntesis del hem con excesivo acumulo de hierro a nivel
mitocondrial pero el mecanismo por el que se produce no está totalmente aclarado.

Estudios recientes sugieren que el defecto reside en el adn mitocondrial, en el

complejo citocromo-oxidasa de la cadena respiratoria.

Mutaciones a este nivel podrían alterar el metabolismo del hierro impidiendo la

reducción de férrico a ferroso.
 Manifestaciones clínicas
Afecta a pacientes de edad media o avanzada aunque también
puede darse en jóvenes.

Se desarrolla de forma insidiosa y a veces se descubre en análisis

de rutina.

En personas mayores puede ser sintomática

Hepatomegalia hasta en un tercio de los casos.

Con el tiempo se desarrolla sobrecara de hierro y puede haber datos

de descompensación hepática, insuficiencia cardiaca y arritmias.
 Hallazgos de laboratorio
En sangre periférica

Normocítica o macrocítica con una proporción variable de células

hipocromas y en ocasiones siderocitos visibles con cuerpos de
Pappenheimer.

La cifra de leucocitos y plaquetas suele ser normal.

Los niveles de hierro en sangre así como los de ferritina están elevados y la
saturación de transferrina es superior a lo normal.
En médula ósea existe hiperplasia.

Se observan sideroblastos en anillo en todos los estadios de maduración

y si superan el 15% se confirma el diagnóstico de a.s. adquirida
idiopática.

Si los cambios afectan sólo a la serie roja se tratará de a.s. refractaria y si

están alteradas las series plaquetaria y leucocitaria estaremos ante un
verdadero síndrome mielodisplásico.

En ambos casos el % de blastos debe ser <5%

 Tratamiento
Transfusiones en la anemia sintomática pero se deben restringir al
máximo por la sobrecarga de hierro que suponen.

La aparición de complicaciones por esta causa se puede retrasar o

prevenir con la utilización de quelantes.

Piridoxina a dosis de 100-200 mg al día durante tres meses.

La eritropoyetina recombinante
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS
REVERSIBLES
EL ALCOHOL
La alteración en la síntesis del grupo hemo se debe a la disminución de la
actividad de diversas enzimas como son 5-aminolevulinato deshidratasa,
uroporfobilinógeno decarboxilasa, coproporfobilinógeno oxidasa y
ferroquelatasa.
FÁRMACOS
L S
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DÉFICIT DE COBRE

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TOXICIDAD POR CINC HIPOTERMIA

Incremento en la proteína intestinal Se supone que la causa es la sensibilidad de

metalotioneina que se une al cobre, impide su varias funciones mitocondriales a las bajas
absorción y favorece su eliminación. temperaturas.
 
EN RESÚMEN....
.... LAS ANEMIAS
SIDEROBLÁSTICAS

Es una anemia con frecuencia microcítica e hipocromica con sobrecarga férrica simultánea.

La confirmación se obtendrá con el examen de la médula ósea en el que encontraremos un porcentaje

elevado de sideroblastos en anillo con el típico depósito de hierro mitocondrial.

Por último no hay que olvidar que en los casos de las a.s. reversibles, la retirada del agente causal suele
resolver la anemia
ANEMIA
MACROCÍTICA/
MEGALOBLÁSTICA
 Las anemias Megaloblásticas constituyen un grupo de trastornos
caracterizados por aspectos morfológicos propios de los eritrocitos
que se encuentran en fase de desarrollo en la medula ósea.

La médula suele ser

hipercelular.

La anemia se basa en una

eritropoyesis ineficaz.
Cuadro 14. Causas de anemia megaloblástica
Deficiencia de cobalamina o anomalías en el metabolismo de la cobalamina
Deficiencia de folato o anomalías en el metabolismo del folato
Tratamiento con fármacos antifolato (p. ej., metotrexato)
Independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato y de la resistencia al
tratamiento con cobalamina y folato:
 Algunos casos de leucemia mieloide aguda, mielodisplasia
 Tratamiento con fármacos que interfieren en la síntesis de DNA [p. ej., arabinosido
de citosina, hidroxiurea, 6-mercaptopurina, azidotimidina (AZT)]
 Aciduria orótica (responde a la acridina)
 Con respuesta a la tiamina
COBALAMINA
EnLala La
Plasm
vitamin
natura otra
a
a se
leza humacobala
encuen
tra nomina
y
sobre natura
el
todo l
citopl
en la impor
asma
forma tante
celula
de 2- esrla
desoxia
metilc
denosil
(ado), obala
situado mina.
en las
mitoco
ndrias.
Fuentes alimenticias y necesidades

Las Las
neces rese
idade rvas
s corp
diaria
Absorción
FOLATO

El
folat
o
Las total
neces del
idade orga
s nism
diaria El o en
s de conte el
folato nido
adult
en el total
Absorción
BASES BIOQUIMICAS DE LA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
El rasgo común de todas las anemias
megaloblásticas es un defecto en la
síntesis de DNA
Todas las líneas celulares presentan dispoyesis La dispoyesis causa muerte celular intramedular

Hiperbilirrubinemia
indirecta e hiperuricemia Reticulocitopenia Leucopenia y trombocitopenia
 
MANIFESTACIONES CLINICAS

Deficiencia de folato o
cobalamina
La
trombocitopenia
puede causar
equimosis
EFECTOS GENERALES DE LAS DEFICIENCIAS
DE COBALAMINA Y FOLATO EN LOS TEJIDOS
Superficies epiteliales
Complicaciones durante el embarazo •Se dañan las gónadas y es común la infecundidad tanto en varones como en mujeres.

Defectos del tubo neural •Efecto protector se obtiene con 0.4 mg/día de ácido fólico

Neoplasias malignas •El ácido fólico profiláctico durante el embarazo reduce la frecuencia ulterior de leucemia linfoblastica aguda

Manifestaciones neurológicas •La deficiencia de cobalamina causa neuropatía periférica bilateral

DATOS HEMATOLÓGICOS
Sangre periférica
 El MCV por lo general es
>100 fl
 En ocasiones hay
leucopenia por reducción
Anisocitosis de los granulocitos y
linfocitos, si bien suele ser
>1.5 × 109/L.
 El recuento de plaquetas
es moderadamente
reducido, raras veces <40 ×
109/L.

Poiquilocitosis
Medula ósea

 En casos graves, la acumulación

de células primitivas puede
remedar la leucemia mieloide
aguda.
 En tanto que en sujetos menos
anémicos puede ser difícil
reconocer los cambios de la
medula ósea.
 
Metamielocitos gigantes
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
COBALAMINA

Aporte insuficiente
Absorción deficiente en la alimentación.
APORTE INSUFICIENTE EN
LA ALIMENTACIÓN
Causas de deficiencia de cobalamina tan graves que producen
ADULTOS
anemia megaloblástica
Nutricionales Vegetarianos
Absorción deficiente Anemia perniciosa
LACTANTES
Causas gástricas Agenesia congénita del factor intrínseco o
alteración funcional
Gastrectomia total o parcial

Causas intestinales Síndrome de asa intestinal con

estancamiento: diverticulosis yeyunal,
fístula ileocólica, asa ciega anatómica,
estenosis intestinal, etc.
Resección ileal y enfermedad de Crohn
Absorción deficiente selectiva con
proteinuria
Esprúe tropical
Deficiencia de transcobalamina II
Infección por tenia del pescado
 La concentración La secreción gástrica de
sérica de gastrina se ácido clorhídrico, pepsina

Anemia perniciosa
y factor intrínseco
incrementa. disminuye en forma
considerable.
La concentración sérica
de pepsinógeno
disminuye.
Se La Los
de bio pac
fin psi ien
e a tes
co sue con
le ane
mo mia
la mo per
aus str nici
en ar osa
cia atr ta
de ofi mb
fac a ién
tor de mu
int tod estr
rín as an
sec las in
cap mu
oa nid
co as
ad
nse del cel
cu cu ula
en erp r
cia oy con
de el tra
atr fon el
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 DEFICIENCIA CONGÉNITA DE FACTOR
ANEMIA PERNICIOSA JUVENIL INTRÍNSECO O ANOMALÍAS FUNCIONALES

Simula una anemia perniciosa de los adultos. El niño enfermo por lo general manifiesta
anemia megaloblástica durante el primer año
 Se acompaña de atrofia gástrica, aclorhidria de vida.
y anticuerpos contra factor intrínseco en el
suero, aunque no suelen aparecer anticuerpos El niño carece de factor intrínseco
contra celulas parietales. demostrable, pero tanto su mucosa gástrica
como su secreción de ácido son normales.
 
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
FOLATO

Nutricional Absorción deficiente Aprovechamiento o pérdida excesivos

NUTRICIONAL ABSORCIÓN DEFICIENTE

Tanto el Esprúe
tropical como la
enteropatía por
gluten se
acompañan de
absorción deficiente
del folato
alimenticio.
Aprovechamiento o pérdida excesivos
Embarazo Prematurez Trastornos hematológicos

Trastornos inflamatorios Homocistinuria

Insuficiencia cardiaca Diálisis prolongada

congestiva y hepatopatías
DIAGNOSTICO DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA Y FOLATO
DEFICIENCIA DE COBALAMINA
Cobalamina sérica
La concentración sérica normal fluctúa desde 118 y
148 pmol/L (160 a 200 ng/L) hasta cerca de 738
pmol/L (1 000 ng/L).
En los pacientes con anemia megaloblástica por
deficiencia de cobalamina, la concentración suele
ser <74 pmol/L (100 ng/L).
Los pacientes con una deficiencia de cobalamina tal
que provoca anemia o neuropatía, la concentración
sérica de Metilmanolato (MMA) es alta.
La homocisteina sérica se incrementa tanto en la
deficiencia de cobalamina como en la de folato en
las primeras etapas.
DEFICIENCIA DE FOLATO
Folato sérico Folato eritrocítico
La cifra normal es de 11 nmol/L (2.0 μg/L) a En los adultos sanos, la concentración fluctúa
cerca de 82 nmol/L (15 μg/L). entre 880 y 3 520 μmol/L (160 a 640 μg/L) de
eritrocitos.
Por tal razón el folato sérico se incrementa en
la deficiencia grave de cobalamina, síndrome En los pacientes con anemia megaloblástica
de asa intestinal con estancamiento a causa de por deficiencia de folato la concentración es
la absorción del folato sintetizado por las subnormal, pero también lo es en casi dos
bacterias. tercios de los pacientes con deficiencia
pronunciada de cobalamina.
 TRATAMIENTO:
DEFICIENCIA DE FOLATO Y
COBALAMINA

L O S PA C I E N T E S Q U E I N G R E S A N E N E S TA D O G R AV E , P U E D E S E R N E C E S A R I O A D M I N I S T R A R
D O S I S A LTA S D E A M B A S V I TA M I N A S U N A V E Z Q U E S E O B T I E N E N M U E S T R A S D E S A N G R E
PA R A M E D I R L A C A N T I D A D D E C O B A L A M I N A Y F O L AT O Y U N A V E Z Q U E S E H A R E A L I Z A D O
UNA BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA (SI SE CONSIDERÓ NECESARIA).
U N A A D O S S E M A N A S D E S P U É S D E I N I C I A R E L T R ATA M I E N T O P U E D E O C U R R I R A U M E N T O
D E L A S P L A Q U E TA S . C U A N D O E S TA S S E E L E VA N > 8 0 0 × 1 0 9 / L , S E A D M I N I S T R A
T R ATA M I E N T O A N T I P L A Q U E TA R I O
 La cobalamina se administra en forma sistemática a todo paciente
sometido a una gastrectomía total o resección ileal.
En el cuerpo, los depósitos casi siempre se sustituyen con seis
inyecciones intramusculares de 1000 μg de hidroxicobalamina a
intervalos de tres a siete días.
Deficiencia de El tratamiento de mantenimiento, basta con 1 000 μg de
cobalamina hidroxicobalamina por vía intramuscular cada tres meses.
Se propuso el tratamiento sublingual cuando las inyecciones son
Los pacientes por lo general deben difíciles por tendencia hemorrágica y en los individuos que no
recibir tratamiento durante el resto de
la vida por medio de inyecciones. En el toleran el tratamiento oral.
Reino Unido se utiliza la
hidroxicobalamina; en Estados Unidos
se utiliza la cianocobalamina.

Las indicaciones para iniciar el

tratamiento con cobalamina
comprenden una anemia
megaloblástica demostrada u otras
anomalías hematológicas, así como
neuropatía secundaria a la deficiencia.
 Una dosis diaria de 5 a 15 mg de ácido fólico por vía oral es
satisfactoria. La duración del tratamiento depende de la
DEFICIENCIA enfermedad de fondo; este se acostumbra por cuatro meses.
En cualquier paciente que recibe tratamiento prolongado con
DE FOLATO ácido fólico es importante medir la concentración sérica de
cobalamina a intervalos regulares (p. ej., una vez al año) para
excluir la posibilidad de una deficiencia simultanea de
En los casos de deficiencia de folato cobalamina.
leve pero crónica, es preferible
motivar al paciente para mejorar el
consumo de este en la alimentación
después de corregir la deficiencia con
un régimen corto de ácido fólico.
ÁCIDO
FÓLICO Embarazo se recomienda

PROFILÁCTIC administrar 400ug

diariamente como
complemento antes y durante
O el embarazo para evitar la
anemia megaloblastica y
disminuir la frecuencia de
NTD.
Se utiliza en pacientes sometidos a
diálisis por largo tiempo y casos de
alimentación parenteral; también se
Lactancia e infancia se
usa para disminuir los niveles de debe administrar ácido
homocisteina y evitar enfermedades fólico en forma
cardiovasculares y de la función sistemática (p. ej., 1
cognitiva en los ancianos mg/día) a quienes pesan Se recomienda que
<1 500 g al nacer y a los reciba 5 mg cuando
prematuros de mayor planee embarazarse y lo
peso que necesitan siga recibiendo durante
exsanguinotransfusione todo el siguiente
s o que manifiestan embarazo.
dificultades para la
alimentación,
infecciones o vómito y
diarrea.
 Causas de anemia en nefropatía crónica

ANEMIA DE Deficiencia relativa de eritropoyetina

NEFROPATÍA Acortamiento de la vida de los eritrocitos

CRÓNICA Diátesis hemorrágica

Ferropenia
La anemia se debe sobre todo a la
incapacidad de producir suficiente Hiperparatiroidismo/fibrosis de médula ósea
cantidad de eritropoyetina y a un
acortamiento de la vida de los
eritrocitos.
Inflamación crónica
En la anemia de origen renal se suele
encontrar concentraciones séricas
normales de hierro, capacidad total de Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12
fijación de hierro y ferritina.
Hemoglobinopatía
Las manifestaciones clínicas incluyen:
angina, insuficiencia cardíaca, Enfermedades coexistentes: hipotiroidismo/hipertiroidismo, embarazo, enfermedad por
disminución de la agudeza psíquica y VIH, enfermedad autoinmunitaria y fármacos
inmunodepresores.
de las funciones cognitivas y deterioro
de las defensas del hospedador.
 TRATAMIENTO

Si las concentraciones de hierro son

Antes de administrar eritropoyetina es adecuadas, se suelen alcanzar niveles de
importante que haya reservas de hierro A los pacientes con hemodiálisis, se les hemoglobina de 10 a 12g/dl en cuatro a
suficientes en la médula ósea, para ello puede agregar hierro intravenoso seis semanas; 90% de los pacientes
se suplementa con este mineral. durante la terapia. responden al tratamiento.
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
 ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN
AGUDA Y CRÓNICA
La anemia de la inflamación es una de
las formas más frecuentes de anemia
Las concentraciones séricas de ferritina
suelen ser la característica diferencial
que se encuentran en la clínica y la más importante entre la anemia
más importante en el diagnóstico ferropénica verdadera y la eritropoyesis
diferencial de la ferropenia. ferropénica vinculada a la inflamación.

En la inflamación crónica, la La anemia vinculada a la De forma ocasional, en los

enfermedad subyacente es la inflamación o la infección pacientes con cardiopatía
que determina la gravedad y aguda suele ser leve, pero
preexistente, la anemia
las características de la con el tiempo se hace más
moderada (hemoglobina
anemia. En ocasiones los pronunciada. La infección
trastornos que se vinculan
10 a 11 g/100 mL) puede
aguda produce un descenso
con inflamación crónica de la concentración de acompañarse de angina,
conllevan también hemoglobina de 2 o 3 g/100 intolerancia al ejercicio y
hemorragias crónicas. mL en uno o dos días.   disnea.
CUADRO 126-6 Diagnóstico de las anemias hipoproliferativas
Prueba Ferropenia Inflamación Nefropatía Estados
hipometabólicos
Anemia Leve a grave Leve Leve a grave Leve
MCV (fl) 60-90 80-90 90 90
Morfología Normo-microcítica Normocítica Normocítica Normocítica
SI (μg/dL) <39 <50 Normal Normal
TIBC (μg/100 mL) >360 <300 Normal Normal
Saturación (%) <10 10-20 Normal Normal
Ferritina sérica (μg/dL) <15 30-200 115-150 Normal
Depósitos de hierro 0 2-4++ 1-4+ Normal
 Transfusiones
Los pacientes sin trastornos cardiovasculares o pulmonares
graves pueden tolerar concentraciones de hemoglobina >8g/dl
y no necesitan intervención hasta que la hemoglobina
TRATAMIENT disminuye por debajo de esa concentración.
O Los pacientes con situación fisiológica más delicada necesitan
mantener la concentración de hemoglobina >11 g/dL. Una
Las dos formas más importantes de
tratamiento son las transfusiones y la unidad de concentrado de eritrocitos aumenta la
eritropoyetina. concentración de hemoglobina en 1 g/dL.
 ANEMIA EN EL CANCER
MIELOSUPRESIÓN
Los quimioterapéuticos citotóxicos de uso común casi siempre afectan la función de la médula ósea. Es
característico el recuento mínimo de cada tipo de célula en respuesta a las distintas clases de fármacos. Se
produce la neutropenia máxima seis a 14 días después de la administración de las dosis convencionales de
antraciclinas, antifolatos y antimetabolitos.
Las complicaciones de la mielosupresión derivan de las secuelas predecibles de la pérdida de función
celular.
 Los estados peligrosos de trombocitopenia no suelen complicar el tratamiento de pacientes con tumores
sólidos que reciben quimioterapia con citotóxicos (con la posible excepción de algunos regímenes que
contienen carboplatino), pero son frecuentes en pacientes con algunas neoplasias hematológicas en que
el tumor infiltra la médula ósea.
La hemorragia intensa vinculada con trombocitopenia se presenta con mayor frecuencia si el número de
plaquetas es <20 000/μL y es muy frecuente cuando el número es <5 000/μL.
 La transfusión se realiza cuando la

TRATAMIENTO
hemoglobina es <8 g/dL, si se
produce afección del órgano efector
o existe un trastorno subyacente (p.
ej., enfermedad coronaria) que
exija mantener una hemoglobina
>9g/dL).

En caso de que deba

iniciarse el tratamiento con
Las formulaciones de acción
prolongada pueden EPO, la cifra ideal de
administrarse con menos hemoglobina debe
permanecer alrededor de 9 a
frecuencia. Los intentos para 10 g/dL. Bajo condiciones de
lograr concentraciones de 12 reservas adecuadas de
g/dL o mayores se han
acompañado de incremento hierro y una concentración
sérica de eritropoyetina
en el número de trombosis y <100 ng/mL, la
en la frecuencia de muerte. eritropoyetina en dosis de
La EPO puede rescatar de la
150 U tres veces por semana
muerte a células hipóxicas y puede producir aumento
contribuir a la
lento de la hemoglobina
radiorresistencia del tumor. durante dos meses de
administración.
 Las adenopatías se deben a la intensa hiperplasia folicular que aparece en el ganglio
en respuesta a la infección y suelen consistir en ganglios independientes y móviles.
 
La anemia es la anomalía hematológica más común en pacientes infectados con VIH.
ANEMIA EN Las concentraciones de folato suelen ser normales en los pacientes con infección por
VIH el VIH; sin embargo, las de vitamina B12 pueden disminuir en los enfermos con sida.
La neutropenia ocurre en casi la mitad de los pacientes con VIH y suele ser leve.  
La trombocitopenia puede ser también una consecuencia temprana de la infección
ENFERMEDADES DEL por el VIH.
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO.
Los trastornos del sistema
hematopoyético, como las
linfadenopatías, la anemia, la
leucopenia y la trombocitopenia, son
frecuentes a lo largo de la evolución
de la infección por el VIH y pueden ser
una secuela directa del virus, una
manifestación de las infecciones y
neoplasias secundarias o efectos
secundarios del tratamiento
farmacológico.
ANEMIA APLÁSICA
 DEFINICIÓN
Insuficiencia medular
Es caracterizada
por la desaparición de los
precursores hematopoyéticos
y la consiguiente disminución
de los elementos
formes o figurados de
la sangre
ETIOLOG
ÍA
- Constitucional
Primaria - Anemia de Falconi congénita
- Idiopática

- Adquirida
- Agentes químicos
- Fármacos
Secundaria - Radiación
- Infecciones
- Inmunidad
- Embarazo
Adquirido Heredado
Anemia aplásica
Secundario Anemia de Fanconi
Radiación Disqueratosis congénita
Las drogas y productos químicos Síndrome de Shwachman-Diamond
Efectos regulares Disgenesia reticular
Reacciones idiosincrásicas Trombocitopenia amegacariocítica
INFECCIONES(Los virus) Anemias aplásica familiar
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) Preleucemia (monosomía 7, etc.)

Hepatitis (no A, no B, hepatitis no-C) El síndrome no hematológica (Abajo, Dubowitz, Seckel)

El parvovirus B19 (crisis aplásica transitoria, AEP) Citopenias

PRCA APCR congénita (anemia de
VIH-1 (SIDA) Diamond-Blackfan)
Enfermedades inmunes La neutropenia / agranulocitosis
Fascitis eosinofílica Idiopática Síndrome de Kostmann
Hiperinmunoglobulinemia Gran linfocitosis Las drogas, toxinas Síndrome de Shwachman- Diamond
granular (LGL)
Timoma Carcinoma / timo LGL Disgenesia reticular
Aplasia pura de glóbulos blancos
Enfermedad de injerto contra huésped en la (+/- timoma)
inmunodeficiencia
La trombocitopenia
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)> Mutación del gen PIG-A
Las drogas, toxinas Trombocitopenia
El embarazo amegacariocítica
Idiopática Amegacariocítica idiopática La trombocitopenia con radios
 Anemia de Fanconi
 Autosómico recesivo
Anomalías del desarrollo congénitas
Pancitopenia progresiva
Mayor riesgo de neoplasias

Los cromosomas tienen una susceptibilidad a los agentes que forman enlaces cruzados de DNA,
mutación en FANCA

Células madre tiene un defecto intrínseco

La disqueratosis congénita
Tríada
Leucoplasia en membranas mucosas
Uñas distróficas
Hiperpigmentación reticular
Desarrollo de anemia aplásica en la infancia
La disqueratosis se debe a mutaciones en genes del complejo para reparación del telómero, que
actúa para mantener la longitud del telómero en las células que se replican
 FISIOPATOLOGÍA
oLa falla de la médula ósea se debe al daño grave al compartimiento de
células hematopoyéticas
oExiste un defecto intrínseco en las células madre en las anemias aplásicas
constitucionales, las células de los pacientes con anemia de Fanconi tienen
daño cromosómico
oLesión mediada por mecanismos inmunitarios?
oLas lesiones físicas o químicas masivas, como las dosis altas de radiación y
los compuestos químicos tóxicos, producen daño extrínseco a la médula
ósea
 MANIFESTACINES
CLINICAS
 Gradual palidez, debilidad, disnea, y la fatiga (palidez cutánea y
conjuntival, taquicardia en reposo)

 Petequias, hematomas, epistaxis, sangrado vaginal, púrpura

intraoral. y sangrado inesperado en otros sitios secundarios

 Fiebre, escalofríos, y faringitis u otros sitios de infección como

resultado de la neutropenia y monocitopenia. el examen físico
buscar
 Exploración física

 Petequias
 Equimosis
 Hemorragias retinianas
 Sangre en heces
 Linfadenopatia y esplenomegalia
 Manchas café con leche?
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Los pacientes tienen diversos grados de pancitopenia.

• La anemia se asocia con un bajo índice de reticulocitos.

• Neutrófilos y el recuento de los monocitos son bajos. Un recuento absoluto de neutrófilos menos
de 500 / l (0,5 × 109 / L), y un recuento de neutrófilos por debajo de 200 / l (0,2 × 109 / L) denota
enfermedad muy grave).

• Recuento de plaquetas de menos de 30.000 / l (30 × 10 9 / L) es indicativo de enfermedad grave,

• Los linfocitos se piensa que es normal, pero los pacientes pueden tener linfopenia leve.

• Las plaquetas funcionan normalmente. Cambios cualitativos importantes de glóbulos rojos,

leucocitos, o la morfología de las plaquetas no son características de la anemia aplástica
DIAGNÓSTICO
Historia y examen físico
•BHC, reticulocitos, y frotis de sangre
•La aspiración de médula ósea y biopsia
•Citogenética de células de médula ósea
•Nivel de hemoglobina fetal y la prueba de estabilidad del ADN
•Inmunofenotipificación de glóbulos rojos y blancos, en especial para CD55, CD59
•Coombs directo e indirecto para descartar citopenia inmune
•Deshidrogenasa láctica sérica (LDH) y el ácido úrico
•Pruebas de función hepática
•Las pruebas de detección de virus de la hepatitis A, B y C
•Las pruebas de detección para EBV, citomegalovirus (CMV), y el VIH
•Suero B 12 y de glóbulos rojos niveles de ácido fólico.
•El hierro sérico, capacidad de fijación del hierro y ferritina como línea de base antes de la
terapia transfusional crónica
PRONÓSTICO
oLa evolución natural de la anemia aplásica grave es el deterioro rápido y la
muerte.
oEl principal determinante pronóstico es la biometría hemática.
oLa enfermedad grave se define por la presencia de dos de tres parámetros:
recuento absoluto de neutrófilos, recuento corregido de reticulocitos y recuento
plaquetario
oEn la era de los tratamientos inmunosupresores efectivos, las cifras absolutas
de reticulocitos (>25 000/μL) y linfocitos (>1 000/μL) pueden ser mejores
factores predictivos de la respuesta terapéutica y del resultado de largo plazo.
TRATAMIENTO
•Interrumpir cualquier potencial fármaco responsable

•Anemia: transfusiones

•Trombocitopenia o trombocitopénica muy severa hemorragia: considere ε-

ácido aminocaproico; transfusión de plaquetas

•La neutropenia grave; profilaxis para infección.

•Fiebre (sospecha de infección): cultivos microbianos; antibióticos de amplio

espectro si organismo específico que no identificó, factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) en los casos graves.

•Evaluación inmediata para trasplante alogénico de células madre.

• Tratamiento más específico de la aplasia medular
implica dos opciones principales:

• Singénico o alogénico trasplante de progenitores

hematopoyéticos

• La terapia de combinación inmunosupresora con

globulina antitimosito y ciclosporina.
OTROS TRATAMIENTOS
 Dosis altas de ciclofosfamida : 30 - 35 o 50 mg/ kg / día por 4 días.
 Ciclofosfamida mas ciclosporina ; CFM 30 mg + 5 – 12 mg/ kg / dia por
6 a 12 meses.
 Globulina antitimocito

 Andrógenos
 - Danazol