PANCREATITIS AGUDA

WILMER CARRASCO BARBOZA

MEDICO GASTROENTEROLOGO
HBAAA
PANCREATITIS AGUDA
INCIDENCIA MUNDIAL

GASTROENTEROLOGY 2013;144:1252–1261
 PANCREATITIS AGUDA

FRECUENCIA:
PA leve: 80 % PA Grave: 20%

MORTALIDAD:
PAL: 0-1%
PAG: 30-40%
Necrosis estéril: 0-11%
Necrosis infectada: 30-40%
 PANCREATITIS AGUDA
A DEFINICIONES ATLANTA 2012
T
L Pancreatitis aguda leve:

A  Evolución local sin complicaciones.

N  Páncreas topográficamente intacto o con edema solamente. No hay falla

multiorgánica
T
Pancreatitis moderada:
A
 Falla orgánica que se resuelve en menos de 48h

2
0 Pancreatitis severa:

1  La presencia de falla orgánica (incluyendo shock, falla respiratoria o

insuficiencia renal)
2
 Presencia de complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis
pancreática, abscesos o pseudoquistes).

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
 PANCREATITIS AGUDA
A DEFINICIONES ATLANTA 2012
T
L PANCREATITIS INTERSTICIAL: PANCREATITIS NECROTIZANTE:
A o Se manifiesta como necrosis que participen tanto
N  Aumento de tamaño del páncreas local o difuso
el páncreas y tejidos peripancreáticos y;
 Parénquima homogéneo o ligeramente heterogéneo o Menos comúnmente como necrosis de los tejidos
T  Posibles cambios en el tejido peripancreático graso sólo peripancreática.
A

2
0
1
2

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101: 2379-2400
 EPIDEMIOLOGIA

 Targarona Modena J. Pancreatitis Aguda.

 Revista de Gastroenterología de Perú. 2011
FÁRMACOS
 PANCREATITIS AGUDA
Lesión
FISIOPATOLOGÍAAumento de la
Enzimas
microcirculatoria Daño permeabilidad Edema
pancreáticas vascular

Quimioatracción de
Activación del Reclutamient Citosinas
PMN y liberación de C5a proinflamtorias y M.
citosinas complemento o de PMN del Ac araquidónico

Enzimas Superan los mecanismos Trombosis,

Estrés Oxidante de eliminación
MRO hemorragia, necrosis

Componentes PAbarrera
Translocación
bacteriana Barrera inmunológicos y Infección
morfológicos se rompe
 HISTORIA NATURAL

FASES DE LA PANCREATITS AGUDA:

 1 da FASE: PRECOZ (1ra semana):
 Severidad relacionada a falla orgánica por SIRS.
 Severidad y tto se aplica según parámetros clínicos.
 2da FASE: TARDIA (2da semana):
RELACION CON LAS COMPLICACIONES LOCALES.
 Severidad relacionada a la infección de la necrosis pancreática.
 Severidad y tto se aplica según cambios morfológicos pancreáticos y
peripancreáticos (TAC).

Tenner S. Baillie J. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute

Pancreatitis . 2016
 PANCREATITIS AGUDA
CLÍNICA

o Dolor abdominal: intenso, constante, epigastrio irradia o

no a hipocondrio isquierdo, derecho o espalda.
o Vómitos y náuseas
o Distensión abdominal y RHA
o Sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa
o Ictericia
o Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK
o Deshidratación: estuporoso, coma?

PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2015

 PANCREATITIS AGUDA
AMILASA
En sangre u orina
• Múltiples causas de amilasemia
• Se eleva a las 2-3 hs del inicio del dolor
• Pico: 20 – 30 horas
• Desciende y se normaliza a las 48-72hs
La magnitud del aumento de amilasa NO tiene
relación con la severidad NI la normalización con
el fin del proceso

Sensibilidad >95%(1ras. 24h) Especificidad 91%

Saber que la
• Luego de 72hs mayoría NO
elevan > 2-3
¿CUÁNDO NO • HiperTG veces valor
SE ELEVA? • Alcohólica normal
• Pancreatitis crónica

Am J Gastroenterol 2011;89:1863-6
 PANCREATITIS AGUDA
LIPASA
Más específica y sensible que amilasa
• Permanece más tiempo elevada
• Se eleva a las 4-8 hs del inicio del dolor
• Desciende y se normaliza a los 8 – 14 días
• Útil en situaciones que no se eleva amilasa

Sensibilidad 94% Especificidad 96%

La lipasa urinaria no tiene utilidad clínica
Lipasa/amilasa>3 indica PAG alcohólica

A partir del 4to. día la S a 60% y la E a 70%

Am J Gastroenterol 2011;89:1863-6
 PANCREATITIS AGUDA
OTRAS ENZIMAS

TGO y TGP >12 veces VNS, FA >3 veces VNS y BT >5mg/dl indica
la presencia de un cálculo en el colédoco

En un meta-análisis se encontró que la BT y FA tienen

baja sensibilidad para detectar patología biliar.
En cambio las transaminasas sobretodo TGP >3 veces
VNS tienen un VPP >95% pero una sensibilidad baja.

Am J Gastroenterol 2001;89:1863-6
 PANCREATITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico de PA: deben estar presentes al menos 2

de los siguientes criterios.
 Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma considerado
como el inicio de PA.
 Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor
normal.
 Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos.

Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Alta (A)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
2013;37(3):163-179.
 PANCREATITIS AGUDA
PCR
FORMAS COMPLICADAS

 La determinación de PCR a las 48 h del inicio de la

sintomatología con un valor de corte de 150 mg/l
permite identificar de forma precoz a los pacientes que
pueden desarrollar PA en sus formas complicadas.

Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
PROCALCITONINA
FORMAS COMPLICADAS

La procalcitonina es un marcador precoz La elevación de la procalcitonina con valores

de gravedad en las primeras 24 h de mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de
ingreso, con un valor de corte de 0,5 la pancreatitis puede ser útil para diferenciar
ng/ml. la necrosis pancreática estéril de la infectada.

Grado de la recomendación = Fuerte (1) Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Baja (C) Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
CRITERIOS DE RANSON (PRONÓSTICOS)

RANSON
1-3 criterios: LEVE
> 4 criterios: GRAVE

RANSON
<3: mortalidad: 3 %
3-6: mortalidad: 15%
>6: mortalidad: 40%

PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2015

 PANCREATITIS AGUDA
APACHE II

APACHE:
< 8: mortalidad: 2 %
> 8: mortalidad: 19%

Tonsi AF, Bacchion M, Crippa S, Malleo G, Bassi C. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art.
World J Gastroenterol 2009; 15(24): 2945-2959
Sistema BISAP
 PANCREATITIS AGUDA
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO

RX ABDOMEN PIE DIRECTA Y RX TORAX FRENTE

ECOGRAFIA Al ingreso para evaluar el árbol biliar como causa de PA
ABDOMINAL mas que para observar el páncreas

TAC c/c Morfología pancreática y determino severidad, se debe

realizar a las 72-96 hs del inicio

RMI Distingue mejor necrosis de fluidos

Mejor para estatificación de severidad y complicaciones

 PANCREATITIS AGUDA
RX ABDOMEN SIMPLE

Sirve para
detectar
Complicaciones
como ileo
metabólico
o asa centinela.
PANCREATITIS AGUDA
RX ABDOMEN DE PIE
PANCREATITIS AGUDA
RX ABDOMEN DE PIE

- Colon amputado.
- Signo de la necrosis
grasa.
- Obliteración de
silueta de Psoas
izquierdo.
- Abdomen sin gas

Radiología esencial. Enfermedades del páncreas

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RX TÓRAX PA

- 80% PA grave
- 8% PA leve
 PANCREATITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
Rol de la Ecografía Rol del a TC
Detecta cálculos como causa de la PA Detecta Necrosis pancreáticas
Detecta dilatación y obstrucción del colédoco Detecta complicaciones de PA
Dg de PA – confirmación Dg Dg de PA – confirmación Dg
Guía para aspiración y drenaje DD , isquemia GI, úlceras, rotura de aneurisma
aórtico.
Guía para aspiración y drenaje

SENSIBILIDAD de la
ECOGRAFÍA para
coledocolitiasis 75%
 PANCREATITIS AGUDA
TOMOGRAFIA CON CONTRASTE

La TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) no

está indicada en todos los pacientes con PA, solo en
las PA clínicamente graves o en las inicialmente leves
con mala evolución clínica.

Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
TOMOGRAFIA CON CONTRASTE

Se consideran criterios de alarma grave de la PA: la

existencia de necrosis pancreática (definida como la
ausencia de realce glandular con contraste i.v. yodado) y/o
la presencia de colecciones peripancreáticas (grado D y E
de la clasificación por TC de Balthazar).

Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
TM C/C A LAS 48-72hs

PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2015

 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
CLASIFICACION DE BALTHAZAR
GRADO A •Páncreas de aspecto normal.

0 PUNTOS
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
CLASIFICACION DE BALTHAZAR
•Alteraciones limitadas al páncreas.
GRADO B •Puede estar aumentado de tamaño difusamente o por
áreas.

1 PUNTO
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
CLASIFICACION DE BALTHAZAR
•Alteración de la homogeneidad del parénquima
GRADO C y de la grasa peri pancreática

2 PUNTOS
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
CLASIFICACION DE BALTHAZAR
•Una colección líquida pancreática o
GRADO D peri pancreática

3 PUNTOS
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
CLASIFICACION DE BALTHAZAR
•Dos o más colecciones líquidas poco delimitadas.
GRADO E •Presencia de burbujas de gas en la glándula o en la grasa
peri pancreática

4 PUNTOS
 PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO
PORCENTAJE DE NECROSIS

0% •0 PUNTOS
 Se suman al puntaje de la clasificación de
Balthazar y se determina el INDICE DE
< 30% •2 PUNTOS SEVERIDAD:
 0 - 3 Bajo
30 – 50% •4 PUNTOS  4 - 6 Medio
 7 - 10 Alto
> 50% •6 PUNTOS
 PANCREATITIS AGUDA
A
T SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS

Leve
L Moderadam
A ente severa Severa
N
T •Falla •Persistencia
A •Ausenc orgánica de falla
transitoria orgánica.
ia de •Complicacion •Complicacion
2 es locales y es locales y
0 complic sistémicas en sistémicas.
1
2
aciones ausencia de
FO
•Mortalidad de
50%
Evaluar severidad a las 24, 48 horas y 7 días
 PANCREATITIS AGUDA
A
COLECCIONES PANCREATICAS Y PERIPANCREATICAS
T
L PANCREATITIS EDEMATOSA PANCREATITIS NECROTIZANTE
A INTERSTICIAL
PSEUDOQUISTES COLECCIÓN
N ACUMULACIÓN DE NECROSIS
LÍQUIDO PERI- PANCREÁTICA NECRÓTICA
T PANCREÁTICA AGUDA AGUDA AMURALLADA
A •Fluido •Una colección •Una colección que
•Una madura,
Peripancreático encapsulada de contiene cantidades
variables de fluido y colección
2 asociada con fluido con una la necrosis asociada encapsulada de
pancreatitis bien definida con la pancreatitis
0 páncreas y / o
intersticial pared inflamatoria necrotizante; la
peripancreática
1 edematosa con generalmente necrosis puede
implicar el necrosis que ha
ninguna fuera del páncreas
2 necrosis peri con la mínima o
parénquima desarrollado una
pancreático y / o inflamatoria bien
pancreática ninguna tejidos
asociado. necrosis. peripancreático. definido pared.
 PANCREATITIS AGUDA
A
COLECCIONES PANCREATICAS Y PERIPANCREATICAS
T
L
A
N
T
A

2
0
1
2
 PANCREATITIS AGUDA
A
COLECCIONES PANCREATICAS Y PERIPANCREATICAS
T
L
A
N
T
A

2
0
1
2
 PANCREATITIS AGUDA
A TOMOGRAFIA CON CONTRASTE
T
L
A
N Cuando existe sospecha de infección de la necrosis
pancreática y/o de las colecciones peripancreáticas se debe
T realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con fines
A diagnósticos, dirigida por ecografía o TC.

2
0
1 Grado de la recomendación = Fuerte (1)
2 Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
A COLECCIÓN PANCREÁTICA INFECTADA
T 1 Luz intestinal
L 5
A
N
T
A

2
0
1 2
3
2 4
 PANCREATITIS AGUDA
A NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
T
L
A El diagnóstico de infección es muy importante
por la necesidad de iniciar antibioticoterapia y
N la posibilidad de requerir cirugía.
T
A Infección:
 Gas en tejido pancreático o
2 peripancreático por TAC.
 PAAF guiada por imagen es positiva.
0 (bacterias u hongos en cultivo o gram)
1  El desarrollo de infección está asociada
2 con un incremento de la
morbimortalidad
PANCREATITIS AGUDA
USE- ECOENDOSCOPIA
MICROLITIASIS Y LESIONES PERIAMPULARES
 PANCREATITIS AGUDA
CPRE
o Utilizada para
evaluar la vía biliar y Pancreatitis recurrente puede
el sistema ductal detectar:
pancreático.
o Microlitiasis
o Combina la o Divertículos periampulares
esfinterotomía con o Estenosis pancreática
extracción de ductal
cálculos. o Ampulomas
o Neoplasias intraductales
o Reduciendo la o Coledococele
estadía hospitalaria, o Disfunción del esfínter de
las complicaciones y Oddi.
la mortalidad.
 COMPLICACIONES SISTÉMICAS
TIPO COMPLICACIÓN
Infeccioso Sépsis
Pulmonares Neumonía, Atelectasia, SIRA y DP.
Cardiovascular Hipotensión, Hipovolemia, Choque, Muerte súbita, Cambios
es S-T y T, y DPC.
Hematológicas Hto > 50, y CID.
Hemorrágicas Úlcera péptica, Gastritis erosiva y Trombosis de vena porta y
esplénica, masiva
Renales Diuresis <50ml/hr, Hiperazomeia, Trombosis arteria y vena
renales e IRA.
Metabólicas Hiperglucemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia,
encefalopatía yy retinopatía de Purtscher (Ceguera súbita).
SNC Psicosis, embólos de grasa y Sx. abstinencia al alcohol.
Necrosis grasa Saponificación intraabdominal y necrosis de tejido
subcutáneo.

SEGORT. México;2013:1230-1274.
PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO

PREVENIR HIPOXIA: O2

FLUIDOTERAPIA: Solución fisiológica

CALMAR DOLOR

CONTROL METABOLICO: K, Ca, Mg, Na

NO EXISTEN TTO ESPECIFICOS !!

 PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO

La nutrición enteral por vía N.

yeyunal/NG es de elección sobre la La nutrición parenteral está indicada si hay
imposibilidad de administrar nutrición
nutrición parenteral.
enteral, si hay intolerancia a la misma o si
esta da lugar a reagudización de la
pancreatitis.

Grado de la recomendación = Fuerte (1) Grado de la recomendación = Fuerte (1)

Calidad de la evidencia = Alta (A) Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
¿ANTIBIÓTICOS?

 Los ATB se deben dar por una infección extrapancreática , como colangitis ,
infecciones de catéteres adquirido , bacteriemia, ITU, neumonía
( recomendación fuerte , CE alta )
 No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con
pancreatitis aguda grave (recomendación fuerte , CE moderada) .

 No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para

prevenir el desarrollo de la necrosis infectada (recomendación fuerte , CE
moderada ) .
 PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
¿ANTIBIÓTICOS?
 Las necrosis infectadas deben ser consideradas en pacientes con
necrosis pancreática o extrapancreática que deterioren su estado
clínico después de 7 - 10 días de hospitalización.
 En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos para penetrar
en la necrosis pancreática son los carbapenems, quinolonas, y
metronidazol (recomendación condicional, CE baja).

 No se recomienda la administración de rutina de agentes

antifúngicos, junto con los antibióticos profilácticos o terapéuticos
(recomendación condicional, CE bajo).
 PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Cirugía. Indicaciones:
Cirugía.
o Necrosis infectada más deterioro clínico.
o No evidencia de necrosis infectada, pero mala
evolución clínica. Técnica: necrosectomía amplia + drenaje
o Isquemia intestinal o perforación de víscera ± cierre temporal.
hueca secundarias a necrosis pancreática
o Oclusión intestinal o estenosis biliar como
consecuencia de la organización de la necrosis.

Grado de la recomendación = Fuerte (1) Grado de la recomendación = Débil (2)

Calidad de la evidencia = Alta (A) Calidad de la evidencia = Moderada (B)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
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TRATAMIENTO
Ante un paciente con necrosis infectada y
Cirugía. Momento de la cirugía:
fracaso orgánico, la indicación actual es la
A partir de las 3-4 semanas de inicio de necrosectomía quirúrgica. La actuación
la PA, siempre y cuando la situación del mediante opciones menos invasivas
paciente lo permita. radiológicas o endoscópicas está sin
determinar. Ante un paciente con necrosis
infectada y sin fracaso orgánico, se pueden
emplear técnicas radiológicas o
endoscópicas. Si el curso no es favorable,
se recurrirá a necrosectomía quirúrgica.
Grado de la recomendación = Fuerte (1)
Calidad de la evidencia = Moderada (B)
Grado de la recomendación = Fuerte (1)
Calidad de la evidencia = Alta (A)

Maravi E, Zubia F, Petrov M, Navarro S, et al. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva.
 PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO
COLECISTECTOMÍA
 En los pacientes con PA leve , en los que se encontró que tenían cálculos
biliares en la vesícula biliar , la colecistectomía se debe realizar antes del
alta para evitar que se repitan PA (recomendación fuerte , CE moderada ) .

 En un paciente con PA necrotizante la colecistectomía se debe aplazar hasta

que la inflamación y las colecciones se resuelvan o se estabilizan
(recomendación fuerte , CE moderada ) .

 La presencia de pseudoquistes asintomáticos y / o necrosis extrapancreático

no justifican la intervención , independientemente de su tamaño , la ubicación,
y / o extensión (recomendación, CE moderada ) .