CHOQUE

HIPOVOLEMICO
 Introducción

•“El shock es una condición de insuficiencia

circulatoria que pone en peligro la vida,
provocando un suministro inadecuado de oxígeno
para satisfacer las necesidades metabólicas
celulares y los requisitos de consumo de oxígeno,
produciendo hipoxia celular y tisular.”

Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 10 de enero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults/print?search=S
hock
 Definición

• “El choque se define como un estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción del suministro de
oxígeno, el aumento del consumo de oxígeno, la utilización inadecuada de oxígeno o una combinación de
estos procesos.
• Esto ocurre más comúnmente cuando hay insuficiencia circulatoria manifestada como hipotensión (es decir,
reducción de la perfusión tisular); sin embargo, es crucial reconocer que un paciente en estado de shock puede
presentar hipertensión, normotensión o hipotensión.”2

Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 10 de enero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults/print?search=S
hock
 Epidemiología

• “El shock séptico, una forma de shock distributivo es la forma más común de shock entre los
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, seguido del shock cardiogénico e
hipovolémico; El shock obstructivo es raro”3

Vincent JL, De Backer D. Choque circulatorio. N Engl J

3

Med 2013; 369: 1726.

 Epidemiología

• “En el departamento de emergencias (DE), el porcentaje de cada tipo de choque visto

depende de la población atendida por el DE. Como ejemplo, los centros de trauma ocupados,
urbanos y de nivel I verán un mayor porcentaje de shock hemorrágico” 3

Vincent JL, De Backer D. Choque circulatorio. N Engl J

3

Med 2013; 369: 1726.

 Etiología

• “El agotamiento del volumen resulta de la pérdida de sodio y agua de los siguientes sitios
anatómicos:

• Pérdidas gastrointestinales, incluidos vómitos, diarrea, sangrado y drenaje externo.

• Pérdidas renales, incluidos los efectos de los diuréticos, la diuresis osmótica, las nefropatías con
pérdida de sal y el hipoaldosteronismo.” 4

4
Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 03 de febrero de 2020 cited
[23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-de
pletion-in-adults/print?search=Shock
 Etiología

• “Pérdidas de la piel, como sudor, quemaduras y otras afecciones dermatológicas.

• Secuestro del tercer espacio, incluyendo obstrucción intestinal, lesión por aplastamiento, fractura y pancreatitis
aguda.”4

• 4
Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 03 de febrero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults/print?search=Shock
• Pérdidas gastrointestinales

• Pérdidas renales

• Pérdidas de la piel

• Secuestros en un tercer espacio

Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 03 de febrero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults/print?search=Shock
 Generalidades clínicas

• “Los pacientes hipovolémicos pueden presentar una variedad de síntomas, hallazgos del examen físico y
anormalidades de laboratorio. Los síntomas pueden estar relacionados con la disminución del volumen en sí,
como la lasitud y los mareos posturales, o con la causa subyacente de la disminución del volumen, como los
vómitos, la diarrea o la poliuria.”

Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 03 de febrero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults/print?search=Shock
Pueden producirse tres conjuntos de síntomas en pacientes hipovolémicos:

• Los debidos al agotamiento del volumen.

• Los relacionados con la causa de la pérdida de líquidos.
• Aquellos debido a los trastornos electrolíticos y ácido-base que pueden acompañar a
la disminución del volumen.”6
Uptodate[Internet].United Satates of America: Wolters Kluwer; 03 de febrero de 2020 cited [23/5/2020]. Available:
https://www.uptodate.com/contents/etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-volume-depletion-in-adults/print?search=Shock
FISIOPATOLOGÍ
A
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON SECUNDARIAS A LA PUESTA EN MARCHA DE MECANISMOS
COMPENSADORES

Esta respuesta neuroendocrina de estrés es

caracterizada por la activación de tres ejes fisiológicos:
• El sistema nervioso simpático
• La secreción de vasopresina por la neurohipófisis
• La estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona
(RAA) 
Estas respuestas determinan que
Caballero L. Shock Hipovolémico. Terapia intensiva, capítulo 114. [Citado el 24
las extremidades se encuentren
de Mayo 2020]. Disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000- frías y cianóticas, disminuya la
00---off-0clnicos--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-es-50---20-help---
00-0-1-00-0-0-11-1-0utfZz-8- diuresis y se reduzca la perfusión
00&a=d&c=clnicos&cl=CL1&d=HASH016902d33d2c3567ad17b2d6.8.4.1
Mejía L. Fisiopatología Choque Hemorrágico. Rev Mex Anest. Vol. 37.
intestinal.
Supl 1. 2014. p S70-S76.

Parra V. Shock Hemorrágico. Rev Med Clin Condes. 2011; 22(3) 255-264]
ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK

López CF y cols. Choque hipovolémico

An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.
Según Davis y colaboradores se puede clasificar en cuatro clases:
Clase I (sin choque) pacientes con un DB menor o igual a 2 mmol/L.

Clase II (choque leve) DB mayor a 2 a 6 mmol/L.

Clase III (choque moderado) mayor a 6 a 10 mmol/L.

Clase IV (choque severo) más de 10 mmol/L de déficit de base

López CF y cols. Choque hipovolémico

An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54.
•
.  

Manifestaciones clínicas

Los síntomas pueden estar relacionados con

la disminución del volumen en sí, como la
lasitud y los mareos posturales, o con la causa
subyacente de la disminución del volumen,
como los vómitos, la diarrea o la poliuria
 Disminución de la turgencia de la piel
 Presión arterial baja o hipotensión postural
 Presión venosa yugular reducida.

Hypovolemic and Hemorrhagic Shock 2018 Mar;67(3):225-244. doi: 10.1007/s00101-018-0411-z.

Síntomas Pueden producirse a) Los debidos al b) Los relacionados c) Aquellos debido
tres conjuntos de agotamiento del con la causa de la a los trastornos
síntomas en volumen. pérdida de electrolíticos y
pacientes líquidos. ácido-base que
hipovolémicos: pueden acompañar
a la disminución de
volumen.

Hypovolemic and Hemorrhagic Shock 2018 Mar;67(3):225-244. doi: 10.1007/s00101-018-0411-z.

 Síntomas relacionados con el agotamiento del
volumen:
Lasitud

Fatiga

Sed
Calambres musculares

Mareos posturales

Confusión

Síntomas relacionados con pérdida de

líquidos:
Vómitos
Diarrea
Poliuria
Quemaduras en la piel

Hypovolemic and Hemorrhagic Shock 2018 Mar;67(3):225-244. doi: 10.1007/s00101-018-0411-z.

 Síntomas relacionados con trastornos
electrolíticos y ácido-base
K
Debilidad muscular
Poliuria y polidipsia
Taquicardia
Irritabilidad neuromuscular
Confusión
Letargo, confusión, convulsiones y coma

Na

Hypovolemic and Hemorrhagic Shock 2018 Mar;67(3):225-244. doi: 10.1007/s00101-018-0411-z.

Clasificación ATLS de acuerdo a % pérdida sanguínea Manifestaciones clínicas

Hemorragia clase I Pérdida de volumen de sangre de hasta el 15 %.

La frecuencia cardíaca es mínimamente elevada o normal
No hay cambios en la presión arterial, la presión del pulso o la frecuencia
respiratoria.
Hemorragia clase II Pérdida de volumen sanguíneo del 15 al 30 %
Taquicardia
Taquipnea
Una disminución de la presión del pulso, aunque
la presión arterial sistólica cambia mínimamente
La piel puede estar fría y húmeda.
La recarga capilar puede retrasarse.
Hemorragia clase III Pérdida de volumen sanguíneo del 30 al 40 %
Disminución significativa de la presión arterial y cambios en el estado mental.
Cualquier hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) o caída
de la presión arterial
Taquicardia
Taquipnea
Producción de orina disminuye.
El llenado capilar se retrasa.

Hemorragia clase IV Pérdida de volumen de sangre de más del 40 %

Depresión significativa en la presión arterial y el estado mental.
Hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmhg).
La presión del pulso se reduce (≤25 mmHg) y la taquicardia se marca (> 120).
Producción de orina es mínima o ausente.
La piel está fría y pálida
El llenado capilar se retrasa.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (Student Manual). American College of Surgeons 2018.
 Tratamiento

El pilar son los líquidos.

• A: vía aérea
• B: respiración
• C: circulación
• D: déficit neurológico
• E: exposición

Apoyo Vital Avanzado en Traumatología. American College of Surgeons. 2018.

 • Accesos intravenoso ----------- 2 (18 y 22 gauge)
• Gasometría arterial
• Hb, HTO, plaquetas, factores de coagulación, reacción cruzada, prueba de
embarazo, electrolitos
• Us
• Rx
• TC

Apoyo Vital Avanzado en Traumatología. American College of Surgeons. 2018.

 • Identificar la etiología
• Identificar las alteraciones electrolíticas y ácido-base
• Elección del fluido de reemplazo

Soluciones cristaloides Soluciones coloides

Productos sanguíneos

Apoyo Vital Avanzado en Traumatología. American College of Surgeons. 2018.

 • Hemorrágico:
- La AABB recomienda el umbral de transfusión en 7 g/dl y no por 10 g/dl como
anteriormente se hacía, pero en hemorragia aguda la transfusión debe guiarse
por los cambios hemodinámicos y la sintomatología.

Carson JL, Guyatt G, Heddle N, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA.
2016;316(19):2025.
 - Plaquetas
- Plasma fresco congelado
Dar en relación 1, 1, 1
- Se utiliza soluciones cristaloides cuando la PAM <65 mmHg: 2 x PAD + PAS /3
RECORDAR: los pacientes que sangran, necesitan sangre

Villanueva C, Colomona A, Bosh A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New
England Journal Medicine. 2013;368(1):11.
Apoyo Vital Avanzado en Traumatología. American College of Surgeons. 2018.
 • No hemorrágico:
- Primera línea soluciones cristalinas
- Segunda línea soluciones coloides

• ECA abierto
• 3000 pacientes aleatorizados con
cristaloides IV o coloides
• Sin diferencias en los 28 días en
mortalidad
• Pero mayor a los 90 días

Annane D, Siami S, Jaber S. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with
hypovolemic shock. JAMA. 2013;310(17):1809.
 • Solución salina 0.9%:
- Más económica
- No hay evidencia de que sea superior o que otras sean superiores como
cristaloide restrictivo Hartmann
- 154 mmol/l
- Efectos adversos como edema periférico e acidosis metabólica hipercloremica
- Iso o Hiper tónica ¿?
- 1 litro en bolo en adulto
- 20 ml x kg en niños < 40 kg
- Explorar al paciente después

Gattas DJ, Dan A, Myburgh J. Fluid resuscitation in acutely ill patient: systematic review of effects on mortality and treatment renal
replacement therapy. Insentive Care Med. 2013;39(4):558.
 • Ringer Lactato o Hartmann
- Menor cantidad de Cl
- Na, K, Ca, Cl, Lactato
- Mayor beneficio cuando se necesitan > 2 L
- Efectos adversos como edema e hipercalcemia

Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive

intravenous fluid administrating strategy and kidney injury. JAMA. 2015;308(15):1566.
Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive
intravenous fluid administrating strategy and kidney injury. JAMA. 2015;308(15):1566.
 • Coloides como albumina para expandir el volumen
• Contraindicado almidón hiperoncótico porque produce LRA

Gattas DJ, Dan A, Myburgh J. Fluid resuscitation in acutely ill patient: systematic review of effects on mortality and treatment renal
replacement therapy. Insentive Care Med. 2013;39(4):558.