Pancreatitis aguda
Dr. Rubén Aguilar Zapag
Pancreatitis aguda
• Es una enfermedad inflamatoria del páncreas
con una incidencia variable en diferentes
zonas geográficas.
• En la mayoría de los casos es una enfermedad
autolimitada, pero en los casos graves puede
presentarse shock, falla multiorganica y
muerte.
Pancreatitis aguda
• La mortalidad temprana (primeras 2 semanas
corresponde entre 5 y 50% de todas los
fallecimientos por pancreatitis aguda)y la
mayoría de las causas de morbilidad posterior al
alta son causadas por la respuesta inflamatoria
sistémica y la subsecuente falla multiorgánica.
• La mortalidad tardía es causada por sepsis y sus
consecuencias.
• Funcionalidad: endocrina de rápida recuperación,
exócrina puede tardar por encima de 1 año.
Pancreatitis aguda
• Etiologías:
– Alcohólica y por litiasis vesicular en más del 80%
– Otras: hiperlipemia, hipercalcemia, trauma,
medicación, infecciones virales, disfunción del
esfínter de Oddi, patologías congénitas como el
páncreas divisum y el veneno de escorpión
Solo 3 a 7% de los pacientes con litiasis, 10% de los
alcohólicos y un porcentaje menor de los que
tienen hipercalcemia desarrollan pancreatitis.
Pancreatitis aguda
• Puede clasificarse en dos formas evolutivas
determinadas claramente en el Simposio
Internacional de Pancreatitis Aguda , en Atlanta
([Link].) del 11 al 13 de Septiembre de 1.992.
• Pancreatitis aguda leve. Que es la forma
edematosa o intersticial y que presenta
disfunción mínima de otras regiones tisulares u
órganos a distancia.
Pancreatitis aguda
• Pancreatitis aguda grave. Definida por falla
múltiple de órganos y/o complicaciones
locales: necrosis pancreática , absceso
pancreático y psedoquiste agudo del
páncreas. Se entiende por falla múltiple de
órganos , las siguientes alteraciones:
– Shock o alteraciones hemodinámicas , definida
por una tensión arterial sistólica menor a 90 mm
Hg.
Pancreatitis aguda
- Insuficiencia pulmonar, con una Po2 <a 60
mmHg.
- Falla renal luego de una rehidratación adecuada.
- Hemorragia gastrointestinal > a 500cc./dia.
- Otras complicaciones sistémicas la constituyen:
CID, con niveles de plaquetas de 100.000 mm3 o
menor; fibrinógeno menor a 1 g/l y PDF
(producto de degradación del fibrinógeno)
mayores a 80 ug/mlt y disturbios metabólicos
severos , sobre todo calcemias menores a 7,5
mg/dl y alteraciones de la glicemia entre otros.
Pancreatitis aguda
• Hallazgos esenciales para el diagnóstico:
– Dolor en epigastrio de inicio brusco, asociado
frecuentemente con dolor dorsal (en barra)
– Nauseas y vómitos
– Amilasa sérica elevada
– Colelitiasis o alcoholismo (en la mayoría de los
casos)
Pancreatitis aguda
• Hallazgos clínicos: síntomas y signos
– Antecedente de una ingesta copiosa
– Dolor abdominal en epigastrio con irradiación
– Nauseas y vómitos
– Abdomen: dolor en epigastrio o en todo el
abdomen, RHA disminuidos o ausentes. Signo de
Grey-Turner (equimosis en flancos), signo de
Cullen (zona periumbilical).
– Tórax: derrame pleural (izq)
Pancreatitis aguda
• Laboratorio:
– HTO elevado o baja, leucocitosis
– Perfil hepatico normal o puede haber alteración de
las enzimas hepáticas (GPT, GOT) y de la bilirrubina.
– Amilasa sérica elevada 3 a 4 veces el valor.
Amilasuria elevada(>5000/día), lipasa elevada (x2).
– PCR cuantitativa (>120, muy variable de acuerdo a
la escuela, 150?)
– Otros (calcio).
Pancreatitis aguda
• Diagnóstico por imágenes.
– Radiología. Los signos radiográficos sugestivos de
pancreatitis aguda incluyendo radiografía de tórax
y abdomen son: íleo segmentario de intestino
delgado (asa centinela), dilatación colónica,
margen del psoas alterado. Efusión pleural,
calcificación pancreática, entre otros.
• 2/3 de las Rx de abdomen son normales.
Pancreatitis aguda
• Ecografía. La importancia de la ecografía abdominal
radica en que puede mostrarnos la vesícula y el árbol
bilar intra y extra-hepático. La presencia de litiasis
vesicular y un colédoco dilatado nos orienta en una
probable etiología biliar. La ecografía abdominal
podría demostrar además estado anatómico del
páncreas: como ser tamaño, forma, limites, etc. La
determinación de fluidos líquidos abdominales y
peri-pancreáticos también podría ser determinado
por éste estudio.
MAYOR SENSIBILIDAD EN LAS PRIMERAS 48 HS.
Pancreatitis aguda
• TAC abdominal. desempeña un rol
diagnóstico importante brindando
información morfo-estructural del
páncreas. La TAC ideal, debe ser con
contraste VO y EV sobre todo, mejor si se
la realiza 72 hs posterior al INICIO del
cuadro. La clasificación de Balthazar
correlaciona su probable evolución y
complicaciones y es la siguiente:
Pancreatitis aguda
• A:Páncreas normal.
• B: Páncreas aumentado de tamaño difusa o
focalmente.
• C: Páncreas con compromiso inflamatorio de la
grasa peri-pancreática. Necrosis de hasta el 30 % de
la glándula.
• D: Colección pancreática o peri-pancreática única.
Necrosis entre un 30 al 50 % de la glándula.
• E: Más de una colección peri-pancreática y/o
presencia de gas peri-páncreas. Necrosis mayor del
50 % de la glándula del páncreas
Pancreatitis aguda
• Criterios pronósticos indicadores de pancreatitis grave:
CRITERIOS DE RANSON
• menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad.
• 3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad.
• mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de
mortalidad.
Al ingreso A las 48 horas
Edad mayor a 55 años Calcio menor a 8 mg/dl
Leucocitos mayor a 16.000 PO2 menor a 60 mmHg
Glicemia mayor a 200 Aumento del BUN mayor a
5mg/dl
LDH mayor a 350 Exceso de base mayor a 4
GOT mayor a 250 Disminución del HTO 10%
Secuetro de líquidos de más de
6 litros
Pancreatitis aguda
• CLASIFICACION DE GLASGOW. Ideada por Imrie y
modificada por Osborne , incluye:
- edad superior a 55 años - leucocitosis mayor a 15.000
- glicemia mayor a 180 mg % - urea superior a 5 mg%,
- calcemia inferior a 8 mg% - albúmina inferior a 3,3 g/dl
-GOT y GPT mayores a 200UI/l -LDH mayor a 6.000 UI/l
- pO2 menor a 60 mm Hg.
La mortalidad para los que tenían menos de tres puntos
era de 2,5 % y la mortalidad para los mayores de tres
puntos calculada en un 25 % aproximadamente.
Pancreatitis aguda
• CLASIFICACION DE APACHE II. ideada para
pacientes con infecciones severas, incluye una
serie de elementos clínicos y laboratoriales;
utilizada principalmente en la áreas de cuidados
intensivos, y se basa en los siguientes factores:
temperatura rectal, presión arterial media (PAM),
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
oxigenación (pO2), pH arterial, sodio sérico,
potasio sérico, creatinina sérica, hematocrito,
recuento de glóbulos blancos, score de coma
(Glasgow).
Pancreatitis aguda
El Total de Acute Physiology Score, esta dado por (a)los
puntos que incluyen la suma de las 12 variables, más (b)
puntos por edad, más (c) puntos por enfermedad
crónica. La ventaja de APACHE II, es que puede
realizarse desde el primer minuto que llega el paciente
hasta nosotros, se puede puntuar en cualquier
momento del día y puede repetirse todas las veces que
fuere necesario, tomándose el peor puntaje como el
más representativo. Nueve o más puntos de APACHE II
nos habla de formas graves de pancreatitis aguda y a
mayor puntaje mayor severidad de la patología.
Pancreatitis aguda
• Diagnósticos diferenciales:
– Patologías generales con repercusión abdominal. Tétanos,
rabia, fiebre tifoidea, tuberculosis, etc.
– Patologías torácicas de repercusión abdominal. Neumonía,
derrame pleural, atelectasia pulmonar, tuberculosis pulmonar, hemotórax
coagulado y retenido, infectado o no, isquemia aguda del miocardio.
Pancreatitis aguda
– Patologías abdominales de tratamiento médico.
Gatroenteritis aguda, salmonelosis, tuberculosis intestinal, infecciones
de las vías urinarias, etc.
– Patologías abdominales de tratamiento
quirúrgico. Apendicitis aguda, colecistitis aguda, isquemia aguda
intestinal, hernias abdominales complicadas, obstrucción intestinal
completa o incompleta, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo
ectópico, etc.
Pancreatitis aguda
• Tratamiento.
Cirugía: NO, mantener a la pancreatitis lejos del
quirófano.
Médico: Analgesia, control del medio interno,
reposo gástrico? protector gástrico?
Nutrición? ATB? ERCP?
