Trauma
de Tórax
Angel Flores Jimenez
Definicion
Definicion
Traumatismo de tórax, son las lesiones producidas en la pared torácica,
en órganos o estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de
aceleración, desaceleración, compresión, impacto de baja y alta
velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento (Tapias I,
1997).
Definicion
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un
trauma de tórax.
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y
penetrantes, ocasionados directamente desde la pared torácica o a través
de la vía aérea.
Definicion
Las lesiones del tórax ocasionadas por traumatismos, ya sea cerrado o
penetrante, tienen bastante importancia, ya que los órganos torácicos
están implicados en el mantenimiento de la oxigenación, la ventilación, y
la circulación.
Definicion
Las lesiones torácicas de no ser reconocidas y tratadas a tiempo, pueden
ser causa de morbilidad significativa.
La hipoxia, la hipercapnia, la acidosis y el shock pueden ser
consecuencia de un tratamiento inadecuado de las lesiones torácicas, a
corto plazo y contribuir a complicaciones tardías, como el fracaso
multiorgánico.
Etiologia
Antecedentes
Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar sitio
de posibles lesiones.
Se tiene que evaluar el mecanismo del accidente, el tiempo transcurrido,
los signos vitales y el status neurológico.
Se debe evaluar su evolución entre el lugar del accidente y los posibles
cambios que haya tenido en el traslado.
Etiologia
Traumas contusos
La especificación de los eventos es muy útil, por ejemplo, en accidentes
automovilísticos, es necesario saber la dináminca del accidente, el nivel de daño
del carro, si se requirió extracción prolongada, otros lesionados y fallecimientos en
el lugar.
Traumas penetrantes
Es esencial es saber que tipo de elemento o arma que lo produjo y determinar el
recorrido que esta tuvo, evaluando así, las posibles estructuras u órganos
lesionados.
Clasificacion
Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los
compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar,
mediastino, grandes vasos y cardiacas.
Pared Toracica
Pared Torácica
Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad,
pueden producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal
como son las costillas, esternón y vertebras.
Fractura costal
Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía
entre 7 y 40 % en las distintas series publicadas.
La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemotórax, obliga a la
exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas.
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar
asociadas a neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante.
La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas.
Fractura costal
Es importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales, al igual
que fracturas de escápula, son sinónimos de traumas de alta energía.
Las fracturas de primeros arcos costales la mortalidad se eleva hasta un 36%, con
causa predominante de lesiones intracraneales.
El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la función pulmonar con su
consecuente aumento en la morbilidad y la mortalidad.
Torax Volante
Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad
en la parrilla costal.
Lo que produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente.
El tórax volante, en comparación con fracturas costales, tiene más morbi-
mortalidad.
Este diagnóstico debe alertar al equipo tratante sobre la mayor probabilidad de
descompensación pulmonar.
Torax Volante
El manejo del tórax volante se fundamenta en lograr una adecuada movilización de
secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la
vía epidural.
Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado ser una herramienta de
alta utilidad en esta patología.
La cirugía en tórax volante consiste en la estabilización de la pared mediante
distintos elementos absorbibles o no absorbibles, como placas, diversos tipos de
alambres o suturas.
Otras Fracturas
La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y
escapula son lesiones que implican traumatismos de alta energía por lo
que puede estar asociada a lesiones de otros órganos.
En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones
miocárdicas. Estas pueden tener como manifestación inicial arritmias.
Otras Fracturas
Para su diagnóstico se requiere una radiografía de tórax.
En casos de radiografía negativa y alta sospecha clínica, el TAC y la
ecografía de tienen alta especificidad.
Parenquima pulmonar
Contusión Pulmonar
Resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango de contusión pulmonar irá
desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio que
requieren ventilación pulmonar. La hemorragia y edema son el resultado de la
destrucción del parénquima pulmonar.
En la contusión pulmonar la hemoptisis se explica por el paso de sangre entre la
vía aérea y los alveolos, debido a la destrucción de estos últimos.
Se puede visualizar también una fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja
fracción de eyección cardiaca y falla respiratoria.
Parenquima pulmonar
Contusión Pulmonar
Más del 50% de los pacientes se presentan asintomáticos, teniendo
progresivamente alteraciones de intercambio gaseoso.
El manejo de la contusión pulmonar consiste en analgesia y
monitorización del balance hídrico y saturación.
La necesidad de intubación y ventilación pulmonar es reservada para los
casos más severos.
Parenquima pulmonar
Lesiones de Parénquima Pulmonar
Abarca desde mínimas y autolimitadas, hasta aquellas en que el riesgo
vital es inminente. La indicación quirúrgica está determinada por el tipo de
lesiones en el árbol traqueobronquial, esófago, los grandes vasos y
cardiacas.
La circulación pulmonar es un circuito de baja presión. Es por esto, que
muchas de las lesiones y sangrados pulmonares, son autolimitadas.
Cerca del 80% de los traumas penetrantes torácicos pueden ser
manejados con una pleurostomia.
Parenquima pulmonar
Lesiones de Parénquima Pulmonar
La radiografía de tórax es una herramientas de altísima utilidad. El
paciente con lesión penetrante en shock es una indicación de exploración
quirúrgica inmediata.
Complicaciones
Neumotorax
Resultado de un trauma penetrante como de un trauma contuso. La incidencia de
un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%. La principal
causa de traumas torácicos mayores son los accidentes automovilísticos.
El aire se puede instalar en la cavidad pleural desde el exterior a través de una
herida penetrante o desde el mismo pulmón con lesiones del árbol bronquial.
Neumotorax
El neumotórax a tensión es una entidad de diagnóstico clínico y por su riesgo vital
no se debe esperar confirmación radiológica. Su sospecha clínica (ingurgitación
yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral, desviación traqueal) obliga al
posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal línea media
clavicular del lado comprometido. Se deben utilizar en estos casos catéteres de
más de 5 cm de largo que aumentan la chance de descompresión.
Hemotorax
Hemotórax ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos
hiliares, corazón, grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria
interna. Las lesiones de parénquima pulmonar generalmente ceden en
forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares.
Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales,
mamaria interna van a requerir tratamiento quirúrgico.
Una de las posibles complicaciones de un hemotórax retenido es la
infección que llevará a la formación de un empiema que requerirá cirujia,
pero con mayor morbimortalidad.
Diagnostico
Diagnostico
El estudio de las imágenes comienza con la radiografía de tórax que nos
aportara información sobre pared torácica, parénquima y el espacio
pleural con su posible ocupación.
La ecografía FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma) nos
determinara la presencia de liquido libre intrabdominal, pericárdico y en
recesos controfrenicos.
Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del
paciente y de los hallazgos del examen físico, laboratorio o imágenes.
Tratamiento
Manejo inicial
En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la función
cardiopulmonar mediante, al menos, saturación, presión arterial y
frecuencia cardiaca.
Es necesario evaluar las posibles lesiones concomitantes, neurológica,
intrabdominales, vasculares.
Evaluar la ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema
subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo
pulmonar otorgará información importante para el manejo inicial.
Resolucion quirurgica
Resolución Quirúrgica
El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico que lo
requiera, se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición
fisiológica del paciente a su ingreso al servicio de urgencia.
Las podemos dividir en Toracotomía inmediata (toracotomía en box),
Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso) y
toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. del ingreso.
Resolucion quirurgica
Una vez que la decisión de realizar la toracotomía se ha tomado, existen distintos
tipos de toracotomía a realizar.
Toracotomía inmediata
Realizada generalmente en box de urgencia
Se realiza una incisión anterolateral a nivel del quinto espacio intercostal del
hemitoráx comprometido.
Esta otorga la posibilidad de extensión hacia tórax contalateral mediante sección
esternal, otorgando adecuada visualización de hilios y corazón.
Toracotomia Inmediata
Su objetivo terapéutico es control de la hemorragia, compresión cardiaca adecuada, clampeo
de hilio pulmonar, clampeo de aorta descendente, en caso de hemorragia abdominal
incohersible.
La sobrevida de la toracotomía inmediata es de un 7% aproximadamente.
Mejores resultados en sobrevida se obtienen con toracotomías inmediata realizadas en
traumatismos torácicos penetrantes (8 -10% de sobrevida) que en traumatismos contusos (1%
de sobrevida).
Dentro de las lesiones penetrantes se obtiene mayor sobrevida en lesiones por arma blanca
(17-24% ) que en lesiones por arma de fuego (4-5%).
Toracotomia Inmediata
En general, el tipo de pacientes que presentan mayor beneficio de una toracotomía inmediata
son aquellos que con trauma torácico penetrante con signos vitales presentes al ingreso que
entran en paro dentro de los 10 minutos posteriores a su llegada.
Pacientes con traumas torácicos cerrados sin signos vitales a su ingreso al servicio de
urgencia tienen escazas posibilidades de sobrevida por lo que la toracotomía inmediata
debería no realizarse.
Toracotomia Urgente
Se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de un paciente con
traumatismo torácico.
Se incluyen en este grupo lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no
exsanguinantes de grandes vasos, lesiones traqueobronquiales, esofágicas,
tamponamientos cardiacos.
Toracotomia Urgente
También pacientes con hemotorax y neumotorax graves
Hemotorax de 1500 ml de sangre, implica cirugía inmediata.
El sangramiento continuo por 3 a cuatro horas, con sangrado continuo de 200 y
300 ml es también indicación quirúrgica.
Toracotomia Diferida
Lesiones traqueobronquiales, hemotórax retenidos, empiemas, rupturas
aórticas contenidas o lesiones intracardiacas son diagnósticos frecuentes
que requieren toracotomías diferidas en el trauma torácico.
La inflamación que acompaña a estos cuadros hacen que su resolución
quirúrgica sea, en muchas ocasiones, técnicamente más compleja.
