Bloqueo
subaracnoideo
Es la interrupción temporal de la
transmisión nerviosa dentro del
espacio subaracnoideo al inyectar un
anestésico local en el líquido
cefalorraquídeo (LCR).
Los agentes anestésicos encuentran por
esta vía una facilitación para la
penetración intramedular.
INTRODUCCION
Anestesia regional más utilizada para cesárea
Se inicia rápidamente y es confiable
La aracnoides es una membrana avascular, y el espacio que se localiza
entre la aracnoides y la piamadre es el llamado espacio subaracnoideo,
por el cual circula LCR y que se extiende hasta la segunda vértebra
sacra.
Nivel cervical
1 a 2 mm
Región torácica
3 a 5 mm
Región lumbar
5 a 6 mm,
Referencias
anatómicas
● Línea que pasa por
crestas iliacas derecha e
izquierda, cruza a la
apófisis espinoso lumbar
a nivel del cuarto espacio,
(L4-L5)
● Palpando en dirección
cefálica, se encontraran el
tercero y segundo.
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
● Preparación
Técnica ● Posición
● Proyección
● Punción
Preparacion
Esponjas de gasa, pozo y esponjas para la
solución de preparación, pozo para
medicina, ampolletas de lidocaína al 1%
y adrenalina, agujas estándar o con punta
de lápiz, introductores, jeringas y agujas,
una pajilla filtro, paquetes con solución
de yodopovidona
Fármaco: duración de la cirugía, altura
del bloqueo, analgesia residual
posoperatoria, antecedentes.
Bupivacaína hiperbárica al 0.75%, Norris85 ha
demostrado que es innecesario ajustar la dosis del
fármaco según la estatura de la paciente.
Presión arterial debe vigilarse cuando menos 3 min
antes del parto,
Es necesario administrar oxígeno de rutina a fin de
optimizar la oxigenación del feto.
La lidocaína en dosis superiores a 60 mg, sea en
preparaciones al 5% o al 2%, se ha relacionado con
síndrome neurológico
Aguja:
• Pitkin y Quincke (cortan la dura madre)
• punta de lápiz como Whitacre y Sprotte
(separan las fibras que la componen).
• Aguja Tuohy lo mas delgada permite
introducir un catéter para prolongar el
bloqueo
Las que se usan en la actualidad tienen un
estilete removible y ajustado que impide que se
obstruya con piel y tejido adiposo y,
posiblemente, que penetren el espacio
subaracnoideo.
Posición ● Decúbito lateral izquierdo o derecho
● Sentado: nivel de anestesiología bajo (urológicos o
perineales
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Tecnica: Proyección y
punción
● Ubicar
● Lavado quirúrgico de manos y lavado de la zona.
● Campos quirurgicos
● El espacio lumbar se localizara con aguja calibre 30
● Infiltrar la piel formando un habón dérmico. Calibre 22
● Más anestésico local a lo largo de la trayectoria proyectada
para la inserción de la aguja espinal, hasta una profundidad
de 2.5 a 5 cm con un doble objetivo: anestesiar más antes de
introducir la aguja espinal e identificar la trayectoria correcta
para la colocación de la misma
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Vía de acceso en la línea media
Estilete debe retirarse
Verificar salida de LCR
Palpar espacio del introductor
intervertebral deseado
Pasa tejido subcutáneo, lig DE NO PRESENTARSE
Iny Anestesico local en supraespinoso, interespinoso ROTAR 90°
piel y tejido subcutaneo amarillo, especaio epidural,
duramadre, chaquido
Aguja introducotora se Comprueba salida de
coloca en un angulo flujo libre, Inyección
Se introduce aguja e anestesico local a .5
ligero de 10 a 15 grados ´spinal por el introductor
dir cefalico ml/seg
Via de acceso paramedial
● Si el ligamento interespinoso estuviera calcificado o fuera difícil flexionar la
columna
Via de acceso de Taylor
Eje de la aguja
Estilete se retira y Si no inyectar 0,5
espinal se coloca
fluye LCR, si no ml de aire con
entre el índice y
girar 180º lentitud
medio
Se introduce con Inyectara solución
Alcanzo espacio
suavidad a través analgésica
subaracnoide
del conductor hiperbárica
Resisntencia
aumenta y
Primero ligamento
disminuye
interespinoso
atraviesa
duramadre
Perdida de
Ligamento amarillo resistencia y cruza
espacio epidural
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da edición.
Nivel de bloqueo
somático
● Anestesia espinal alta: dermatoma de T4
● Anestesia espinal media: limite superior de
T8
● Anestesia espinal baja: limite máximo de
T10 a T11
• Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica
2da edición.
Indicaciones
Quirúrgicas
Diagnostica Terapéutica
Po de extremidades
inferiores, diferenciación
El alivio del dolor, control con
Operaciones pélvicas y de la patología del
opiáceos. Tratamiento de la
abdominales sistema nervioso
anuria causada por
Procedimientos autónomo, con
quimioterapia y transfusiones
obstétricos, respecto
sanguíneas. Manejo de dolor
Tracto genitourinario, a la posible participación
rebelde; por ejemplo, el de
incluso resecciones orgánica
neuritis posherpética o el de
transuretrales y origen oncológico,
operaciones de la
vejiga.
Cirugía vascular de pelvis
y extremidades
Contraindicaciones
Absolutas
RELATIVA
Rechazo del paciente
Hemorragia severa
Hipertension Hipersensibilidad al
endocraneana fármaco anestésico,
Coagulopatias Dolor crónico de
Infección sistémica o espalda,
localizada cefalea crónica,
artritis y espondilitis,
Inexperiencia con la
técnica.
Función cardiovascular
● Bloqueo de las fibras simpáticas eferentes.
● Hipotensión:
○ Vasodilatacion arterial por < RVS CON <PAM
○ Disminución de la poscarga
○ Descenso del gasto cardiaco.
● Efedrina bolos de 5–10 mg
● Profilaxis
○ Dopamina, fenilefrina y adrenalina
○ Efedrina: corrige el almacenamiento de sangre en el territorio venoso,
mejorando el retorno y la precarga
● Bradicardia
○ T1 a T4
○ descenso del retorno venoso, < retorno venoso
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Función respiratoria
● Bloqueos altos ocasionan parálisis muscular
abdominal e intercostal pueden afectar a la
ventilación mas en pacientes con enfermedad
obstructiva crónica.
● La etiología del paro respiratorio es
mayormente fisiológica, y es el resultado de
la isquemia medular
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Función gastrointestinal
● Órganos abdominales inervados por T6
y L2.
● Actividad parasimpática vagal:
secreción incrementada, esfínteres se
relajan y peristalsis mejora.
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Flujo sanguíneo ● Sin cambios en pacientes normales,
cerebral se mantiene por la resistencia
cerebrovascular.
● SI PAM 55 a 66 mmHg, el
descenso del flujo sanguíneo
cerebral será proporcional.
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Flujo sanguíneo renal
● Se mantiene por autorregulación,
manteniendo el filtrado glomerular
constante.
○ PAM 70 A 80 mmHg
● Disminuido durante la anestesia cuando se
usan vasoconstrictores para mantener la
presión sanguínea.
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Flujo sanguíneo
esplácnico
● Flujo sanguíneo hepático disminuye
durante la anestesia
● Desnervación esplácnica del
simpático y los cambios en el gasto
cardiaco
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Ventajas Desventajas
● Dosis menores de anestésicos ● Integridad de varias sensaciones
● Relajación muscular
● Controlar nivel del bloqueo viscerales (fibras aferentes de
● Rápida instalación de la anestesia nervios simpáticos)
● Pocas alteraciones en procesos metabólicos ● Niños no candidatos
● Evita anestésicos inhalatorios, endovenosos o
ambos ● Complicaciones presentes por la
● Bajo requerimiento de equipo técnica
● Económico
● Presentes reflejos de protección tos, deglución y
vomito
Aldrete, A. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica 2da
Complicaciones ● parche hemático, 10 a 20 mL de
sangre autóloga (con técnica
Transitorias aséptica), en el espacio peridural
en el sitio o cercano al espacio
● Hipotensión arterial intervertebral en que se realizó la
● Cefalea pospuncion dural punción subaracnoidea
○ Nauseas, Vómitos, tinittus, diplopía,
○ Inyección epidural de solución salina, dextrosa
o sangre autóloga,
○ Dilatación de los plexos coroideos con
nicotinamida,la administración de vitaminas,
corticoides o antihistamínicos
Anestesicos
locales
Estimulo nocivo se convierte en estimulo
electrio
La activación e inactivación de los nociceptores es
consecuencia de los flujos iónicos a través de sus
membranas e implican cambios en la conductancia al
sodio, potasio y calcio
Mecanismo de acción
Consideraciones generales
● Bloquean la generación y la propagación del potencial de acción,
● Son bases débiles
● Concentración mínima inhibitoria (Cm): la concentración mínima de anestésico que
es necesaria para bloquear un impulso nervioso.
● La Cm depende de:
■ El tipo de anestésico local.
■ El tamaño de las fibras a bloquear: a mayor grosor de la fibra nerviosa, mayor
concentración se necesitará para bloquearla.
■ El Ca++: a mayor concentración de Ca++, mayor es la Cm
■ El K+: a menor K+, mayor Cm..
Las soluciones anestésicas comerciales están en
medio ácido (pH 6 a 7),
● Hace que el inicio de acción sea más tardío.
● Epinefrina precisan de medios más ácidos (pH 4
a 5) para ser estables. La adición a estas
soluciones de bicarbonato facilita un inicio de
acción más rápido y una mayor duración del
bloqueo (ej.: a 10 ml de mepivacaína o lidocaína
se les puede añadir 1 mEq de bicarbonato y a 10
ml de bupivacaína 0,1 mEq).
Bupivacaina
Presentaciones:
■ Presentación: Braun®
0,25%, 0,5%, 0,75%.
VENUS
Hiperbárica Braun® 0,5%.
Svedocaín con
vasoconstrictor® (0,25% y
0,5% con 5 µg de epinefrina).
Evitar en lo posible la
concentración del 0,75%
(contraindicado en cesáreas).
Consideraciones clínicas Es cardiotóxica con un índice
terapéutico pequeño.
Comienzo de acción en 4-10 min y
duración 90-360 min. Evitar en lo posible la concentración
del 0,75% (contraindicado en
cesáreas).
Dosis: máxima única 2 mg/kg sin
adrenalina y 2,5 mg/kg con
adrenalina.
Lidocaina
Comienzo de
Presentacion Duracion
accion
Lidocaína Braun® (1%, 2%, 65-100 minutos
5%).
2-5 min Dosis máxima única 4
Lidocaína epinefrina Normon® mg/kg sin adrenalina y 7
(2%. En 1 ml 20 mg de lidocaína mg/kg con adrenalina.
y 12,5 µg de epinefrina).
Ropivacaina
Comienzo de acción
en 3-10 min. Duración: 90-400 minutos.
■ Dosis: máxima única 2,3 mg/kg.
Presentación: Naropín® (0,2%,
0,75%, 1%). Polybag® (0,2% 100
y 200 ml)
