Selección sistemática de
tratamiento (Beutler y Clarkin)
Lic. Salvetti Marcela
Lic. Artstein Marcela
SST
Investigación en Psicoterapia en los 70/80,
enfatizó:
Identificar componentes de los tratamientos
Homogeneizar grupos de pacientes receptores de ttos.
Comparar modelos de diferentes premisas teóricas, para
conocer utilidad, eficacia, costos y recursos.
Terapias Manualizadas, estandarizadas aplicadas a pacientes
de diagnóstico homogéneo.
Terapias manualizadas:
Ventajas
Aumentó confiabilidad, control y eficacia
Aumenta adherencia del terapeuta a las
técnicas de un modelo
Desventajas
Son rígidos e inflexibles. Aún con iguales diagnósticos,
hay gran variabilidad entre los pacientes que requiere
flexibilidad en tto. Impiden que el terapeuta se adapte
a múltiples estados y necesidades particulares.
Existen evidencias de que el entrenamiento en terapias
manualizadas aumenta las actitudes negativas del
terapeuta, como la disminución de la motivación y
menor empatía.
Diferentes ttos. producen efectos similares, al
considerar el diagnóstico como criterio para agrupar
pacientes.
Beutler y Clarkin
Los manuales importan y sirven para:
1) incentivar el uso de la terapia estructurada
2) permitir el desarrollo del juicio intuitivo
3) tener validez empírica
4) considerar diferencias entre pacientes
“Hay que focalizarse en estudiar el problema de
la planificación del tratamiento de una manera
compleja, en lugar de buscar un tratamiento
eficaz, para un diagnóstico particular”
Modelo dimensional para seleccionar
el tto.
Demostraron empíricamente que estas dimensiones son
mejores predictores de los resultados y permiten
seleccionar intervenciones que hayan generado mayor
eficacia en os tratamientos.
El problema es cuándo hacer, qué y con quién.
Sobre la base de la evaluación del paciente se determina:
◦ El contexto del tratamiento, la intensidad y el setting (internación
o ambulatorio), modalidad (farmacológico o no), y el formato
(individual o con inclusión de otro)
◦ El tipo de intervenciones
Nivel de severidad o Deterioro
funcional
CONTINUUM
Escaso Deterioro
Deterioro Incapacitante
dimensiones
Nivel de severidad o deterioro funcional
¿Cuál es el deterioro del pacientes en su
funcionamiento diario y cuán necesitado está
de obtener nuevas fuentes de apoyo social ?
La primer decisión a tomar es la intensidad,
basada en el nivel de deterioro funcional y
posibilidad de acceder a apoyo social.
Se explica como el grado de severidad en que
el problema interfiere en la vida del
consultante.
Viñeta clínica
María (24 años), presenta rituales obsesivos severos desde hace
aproximadamente cuatro años e ideación de
muerte recurrente. Desde hace seis años tiene una diabetes
insulinodependiente, de la cual no logra ocuparse por sí misma; ha tenido
varias internaciones por descompensación y genera disturbios vinculares
especialmente con su madre. En su vida cotidiana refiere tener
pocos amigos, no pudo sostener sus estudios terciarios por la interferencia
de sus problemas, no trabaja y su familia es muy crítica respecto a sus
síntomas (dificultades sociales, ocupacionales y familiares).
Esto determinó: entrevistas para pautar un programa psicoeducacional
conductual y exposición en vivo, medicación psiquiátrica e internación
domiciliaria; se estableció un lazo importante con el médico diabetólogo; se
pautaron entrevistas familiares para resolver la elevada emoción expresada y
las estrategias de cuidado; se favoreció el armado de red social y agenda
diaria, y la inclusión
en un grupo de pares etarios diabéticos. Como se observa la severidad
determinó la intensidad, y modeló los modos y formatos del tratamiento.
Estilo de Afrontamiento
CONTINUUM
EXTERNALIZADORES INTERNALIZADORES
Estilo de afrontamiento
Cuáles la modalidad típica del paciente para interactuar
con otros y para afrontar o manejar eventos estresantes?
Se analiza el patrón de afrontamiento del paciente para
adaptarse a los cambios, y es más visible frente a
situaciones de estrés y pérdida o frente a situación de
amenaza.
Es un continuum, que va desde los externalizadores, hasta los internalizadores.
Externalizadores: impulsivos, socialmente activos, agresivos, asociada a conductas
de exceso, sobre-reaccionan, sobre-dramatizan, síntomas físicos. Cognitivamente temen ponerse
en contacto con emociones fuertes.
Es recomendable en pacientes externalizadores apuntar a la modificación de los síntomas y
problemas.
Internalizadores: autocrítica y autocontrol excesivo, sienten más dolor que enojo, a
pensar, preocuparse e intelectualizar antes que actuar.
Es recomendable con pacientes internalizadores, trabajar en la toma de consciencia y el
insight.
Viñeta : Externalizadores
H. y E. tienen un hijo, Iván (10 años), con diagnóstico de TDAH y dificultades escolares,
quien ya ha pasado por varias escuelas.
Ellos se muestran en desacuerdo a la hora de educar al niño (H. le pega al niño y E. lo
frena para que no lo haga). Desautorizan a los maestros, manifiestan que en el colegio
aprende “mañas”. La madre refiere: “¿Es que
en el colegio no aprenden nada? Alguien tiene que hacer algo, si no las cosas seguirán
igual”.
El padre refiere que esto se debe a que la madre ha sido demasiado condescendiente
con el niño, aunque reconoce que las dificultades podrían ser hereditarias, como indica
la profesional, ya que en la familia de E. hay
varios casos de enfermedades psiquiátricas. De todos modos, coincide en algo con su
mujer, especialmente en lo referido con las escuelas a las que concurrió Iván.
Por otra parte, reconoce que se irrita mucho con las dificultades del niño y se
descontrola, pero no cree que él pueda hacer algo al respecto.
La madre sostiene que el problema se debe a las características violentas del padre y
que no está dispuesta a esperar mucho para que finalmente los profesionales hagan
algo respecto a la curación de su hijo, especialmente
sabiendo que ella trabaja para la empresa prestadora del sistema de salud. La terapeuta
intenta realizar psicoeducación para este diagnóstico, señalando lo doloroso
y dificultoso que es para ellos tener que lidiar con
el problema. Los padres faltan alternadamente a algunas
sesiones.
Viñeta: Internalizadores
Fernanda, 47 años, es empleada pública. Concurre auna entrevista de
admisión porque se ha quedado sin terapia ya que la terapeuta anterior se
mudó a otra ciudad.
Realiza tratamiento desde hace tres años (éste es su tercer tratamiento).
Reconoce que necesita alguien a quien contar, pero poco puede precisar
acerca del porqué
de su consulta.
Refiere ser un “verdadero desastre” como madre ya que ha tenido una hija
con síndrome de par 21 que ya cumple los 14 años. Intenta constantemente
contener
sus emociones, se muestra amable y correcta, pero el terapeuta intuye que a
duras penas puede con la vida cotidiana.
Su casa y su situación familiar son, según la consultante, caóticas. Su esposo
es una persona violenta, actualmente desocupado, a quien Fernanda justifica
diciendo que ella sirve de gatillo de las situaciones. Tiene poca vida social,
comenta que no transmite su malestar a sus amigas para no molestarlas o
porque cree que ellas tienen problemas que a veces son más graves.
Actualmente se encuentra en tratamiento por un síndrome de colon irritable.
Complejidad
Problemas Problemas no
Complejos
Complejos
Complejidad
¿El paciente refiere que el problema que lo trae a la consulta
es algo recurrente en diferentes momentos de su vida o es
algo situacional?
es una variable dicotómica: problemas complejos vs.
Problemas no complejos.
problemas complejos: temáticos, recurrentes, los conflictos
actuales son situaciones del pasado. Es el estilo, hábito o
modo de ser. Se relaciona con RASGO
Problemas no complejos: sintomáticos, restringido,
situacionales. Vinculados con un evento disparador. Son
reactivos o adaptativos. Se relaciona con principio de estado.
Los primeros requerirán abordajes más narrativos y los
segundos más focalizados. Con métodos de resolución de
conflictos o reducción sintomática.
Viñeta: Problema Complejo
Es la cuarta vez que Alejandro, 42 años, consulta a un Terapeuta de su obra social, pero
en realidad es su sexta psicoterapia. Es una persona atenta, afable e inteligente,
con una carrera profesional como bioquímico en un centro de investigaciones que no
resulta tan exitosa como sus potencialidades le permitirían. Su primera consulta
se relacionó con el uso de drogas, intensa depresión con ideas de suicidio y problemas
con su familia de origen. Después tuvo otros episodios de intensa angustia
y tristeza, aunque siempre en relación con problemas vinculares (entre ellos una
tormentosa relación emocional de la que no puede despegarse). Militó en
partidos progresistas durante la época de la dictadura y tiene muchos recuerdos
dolorosos. Ha recibido medicación antidepresiva y tranquilizante varias veces con
resultados parciales. Inició un nuevo tratamiento por falta de deseos sexuales, angustia
y tristeza. Ha vuelto a vivir con sus padres, octogenarios, y tiene pocos vínculos
sociales. En el EDS(19) aparecen esquemas de deprivación emocional, abandono,
vulnerabilidad y auto sacrificio. Durante las numerosas sesiones realizadas se intentó
focalizar, infructuosamente, sobre diversos problemas (pareja, trabajo, baja autoestima,
sacrificio por otros, padres), algunos de los cuales fueron resueltos y la timia general
del consultante mejoró. Luego el foco de atención fue el vínculo terapéutico, donde se
reiteran los esquemas anteriores y algunos patrones que se repitieron a lo largo de su
vida, encontrándose algunas metáforas coloquiales. El terapeuta se sintió tentado a
prescribir estilo y predijo –a sus colegas en una reunión de equipo– que posiblemente
Alejandro reconsulte en el corto plazo.
Viñeta: No complejo, sintomático
Marta, 50 años, es la primera vez que consulta a
un
terapeuta. Su madre murió hace un mes. Está
triste, angustiada y siente que todos le reclaman
que esté bien. Se prescribe el duelo, se
“naturaliza” su dolor y se propone una tarea
ritual para conjurar su dolor. Se evalúa en
quince días, la consultante está más descansada
porque ha dormido, faltó unos días al trabajo y
pidió a su familia que le permita estar triste por
sugerencia del médico.
Nivel de Resistencia
CONTINUUM
Resistencia Resistencia
Alta Baja
Nivel de Resistencia
¿ El paciente es proclive a resistirse a la
influencia y a las intervenciones terapéuticas?
Esta variable atraviesa la vida del sujeto, en la relación
terapéutica y en cualquier relación que perciba amenaza a su
libertad o sometimiento.
se monta en un continuum, con extremos de alta y baja.
Para decidir si se otorgan tareas y de qué tipo.
Define la posibilidad de directividad de una terapia, cuanto
mayor sea el nivel de resistencia de una paciente, menor
deberá ser el nivel de directividad del terapeuta y viceversa.
Viñeta: Alta Resistencia
Liliana (48 años) fue despedida de su trabajo hace seis meses en situaciones poco
claras (aparentemente relacionadas con dificultades interpersonales); convive con Julio,
una persona alcohólica en franca recaída. Tiene
un largo recorrido en diversas terapias con diferentes líneas. En la primera entrevista
solicita aclaraciones específicas sobre el modo de tratamiento que utiliza el terapeuta.
La segunda entrevista fue dedicada al contrato: si puede fumar o no, cuánto tiempo de
sesión tendrá, frecuencia, entre otros temas.
Se le solicita que haga una breve historia de sus tratamientos anteriores, qué recuerda
de ellos, duración y resultados. En la tercera entrevista refiere que no piensa realizar
tareas fuera de la sesión porque no dispone del
tiempo para ello. El terapeuta le entrega un artículo publicado en un diario que sustenta
que se ha demostrado el poder curativo de las tareas escritas. Liliana se siente ofendida
y falta a la siguiente sesión como protesta, según
su comentario posterior. El profesional nota que han pasado varias sesiones y no ha
podido discutir aún el motivo de consulta pero, frente al enojo de la paciente, decide
escucharla acotando comentarios relacionados con los sugeridos en la admisión.
Saliendo del consultorio la consultante reclama: “¡Yo vengo, hablo de Julio y usted no
me dice nada!”.En la sexta sesión Liliana cree que hubo un malentendido respecto del
horario. La consultante llama al admisor para solicitar cambio de terapeuta y deserta en
la séptima entrevista sin avisar.
Nivel de Malestar Subjetivo
CONTINUUM
Malestar Alto Malestar Bajo
Nivel de malestar
¿Cuál es el nivel de malestar emocional del
consultante?
es el nivel de angustia subjetiva, malestar o
distrés respecto al problema que presenta el
consultante.
Es un continuum con extremos de altos y bajos.
Define la intensidad de la sesión e incide en la
motivación al cambio. Un bajo nivel de malestar
viene con poca motivación al cambio y los
esfuerzos deberán dirigirse a aumentar el nivel
de arousal.
Viñeta: Alto malestar subjetivo
R. (38 años) es un exitoso abogado. Está casado desde los 18 con una ex compañera
del secundario, con
quien cursó también la universidad, y tienen dos hijas.
Hace dos meses tuvo una relación amorosa con una cliente. Tuvo un par de
encuentros con ella sin practicar
sexo seguro. Desde entonces vive asediado por intensa disforia con relación a una
infección HIV, a pesar de haberse realizado a la fecha cuatro serologías, visitado tres
médicos y charlado con amigos. Como teme que su mujer se entere y contagiarla, no
tienen relaciones sexuales;
además toma 5 mg/día de alprazolam indicados por su clínico. Duerme pocas horas,
ha perdido cuatro kilos y su eficacia laboral ha decaído. Se establece una relación de
confianza y empatía. Se le indica realizar un registro de los pensamientos, ideas
e imágenes para “conocer mejor el problema”. Luego aprende técnicas de relajación y
control de la ansiedad (se indican horas precisas para dedicarle a su preocupación
y se propone evitarla o posponerla fuera de esas horas mediante técnicas de
distracción). Se connota su preocupación y sus sentimientos de culpa. Después de
unas pocas sesiones decide hablar con su señora y, si bien el vínculo se encuentra en
crisis, el consultante está más tranquilo.
Principios del tratamiento
Flexibles, para ser aplicados desde distintos
modelos teóricos.
Se basan en evidencia empírica( el clínico se
debe ajustar a principios científicos)
Guía al terapeuta en el uso de estrategias y
permite seleccionar técnicas
Se divide en principios óptimos y principios
básicos
