MANEJO DE
LA
FIBRILACIÓN
AURICULAR
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Jessusa Alcantara Rojas
FIBRILACIÓN
■ AURICULAR
Arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica de diversos ámbitos asistenciales,
incluidos los servicios de urgencias (SU). Así, en España representa el 3 % de las urgencias
médicas generales con una prevalencia creciente.
■ La FA es una enfermedad grave
■ Asocia un riesgo de ictus 5 veces superior a la población control, con mayor
mortalidad, discapacidad residual y recurrencias que los accidentes isquémicos de
otras etiologías
1º EPISODIO DE
FA FA
“FA DE PAROXÍSTICA
RECIENTE
DIAGNÓSTICO”
CLASIFICACIÓ
N
FA PERSISTENTE – FA
PERSISTENTE DE LARGA FA
DURACIÓN PERMANENTE
ASINTOMÁTICA
FORMAS SINTOMÁTICA CON
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
palpitaciones, dolor y presión
torácica, astenia, disnea,
CLÍNICA
mareos, síncopes, exacerbación
de IC
S SINTOMÁTICA
CON
INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
A TENER EN
CUENTA…
■ FA de reciente comienzo: aquel episodio en el que es posible tener una certeza
razonable de una duración ≤ 48 horas. Marca el límite de seguridad para
realizar el control del ritmo sin riesgo de embolismo post cardioversión. Los
episodios de duración desconocida deben manejarse como si esta fuera
superior a 48 horas.
■ FA secundaria: consecuencia de una enfermedad aguda (sepsis, infarto,
hipertiroidismo, tóxicos, pericarditis, cirugía torácica). En este caso la FA es un
problema secundario, y su recurrencia es poco probable tras la solución de la
enfermedad desencadenante. Constituye el 5-7 % del total de pacientes con FA
en los SU.
MANEJO DE LA
FA
■ ¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA?
■ ¿ESTABLE? Buscar desencadenantes
■ Habitualmente no es preciso el ingreso hospitalario
■ El manejo de la FA tiene como objetivos aliviar los síntomas, prevenir las
complicaciones (deterioro hemodinámico, taquimiopatía, tromboembolia) y, en casos
seleccionados, la curación del paciente.
3 ESTRATEGIAS DE MANEJO DE LA
FA
Profilaxis de la
tromboembolia
.
Control de la
frecuencia
cardíaca.
Control del ritmo
PROFILAXIS DE LA
TROMBOEMBOLIA
■ La FA asocia riesgo embólico por lo que la anticoagulación es siempre un objetivo terapéutico
■ En todas las situaciones la anticoagulación reduce de forma drástica el riesgo de tromboembolia,
por lo que es imprescindible evaluar de forma sistemática en todos los pacientes y en cada visita
que realizan al SU el riesgo de tromboembolia (escala CHA2DS2-VASc) y de hemorragia
(HASBLED) y plantear la anticoagulación oral a todos los pacientes de acuerdo con las
recomendaciones de las guías de práctica clínica.
■ El tratamiento anticoagulante a instaurar dependerá:
■ FA valvular: se anticoagula permanentemente con fármacos antivitamina K (AVK) en la dosis
necesaria para mantener un INR entre 2,5 y 3,5.
■ FA no valvular: se trata de la siguiente
manera:
– Crisis de FA de menos de 48h de duración: si el paciente no está anticoagulado, se
administra una HBPM, en una única dosis de 100UI/Kg por vía subcutánea. Si revierte, se
instaura tratamiento crónico o de mantenimiento (AVK/NACOS) según las escalas. Si el
paciente está anticoagulado debe seguir con el mismo tratamiento sin precisar nada más.
– Crisis de FA de más de 48h o de duración desconocida: si el paciente no está anticoagulado,
se anticoagula con AVK o con uno de los nuevos anticoagulantes orales (NACO), manteniendo un
INR entre 2 y 3 durante 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. Si revierte
se instaura tratamiento crónico si es necesario. Si el paciente está anticoagulado debe seguir
con el mismo tratamiento.
CONTROL DE LA FRECUENCIA
■CARDÍACA
El control de frecuencia es siempre un objetivo terapéutico en la FA para aliviar los síntomas
■ En pacientes con FA de reciente comienzo, el control de frecuencia no debe considerarse una
alternativa excluyente al control del ritmo, sino que ambas son compatibles y deben
realizarse de modo conjunto en los SU
– Objetivo de la frecuencia cardíaca:.
Control • < 110 lat/min en
reposo
inicial • > Facilidad conseguir
LAXO
Control • < 80 lat/min en reposo y <
110
ESTRICT lat/min tras ejercicio
moderado
O • Si persiste SINTOMÁTICO
CONTROL
■ FC
Factores de decisión para el control de frecuencia
– Presencia de insuficiencia cardíaca: se debe proceder al tratamiento enérgico e integral de la
ICC y, si no es suficiente, a la digitalización del paciente. Si no se consiguiera el control podría
añadirse un bloqueante β en dosis bajas por vía oral. Si no fueran eficaces o no estuvieran
indicados, se utilizaría la amiodarona (solo en la fase aguda).
– Ausencia de insuficiencia cardíaca: se deben utilizar bloqueantes β (o
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos si hay contraindicación), ya que son los fármacos
más potentes, efectivos y rápidos.
Dosis de los fármacos utilizados para el control de la frecuencia
Fármaco Dosis IV Dosis VO
25mg IV en 10 min.
Diltiazem 60mg/8h
Puede repetirse a los
20 min.
5mg en 10 min. Puede repetirse 40-80mg/8h puede
Verapamilo* cada 20 min hasta controlar la incrementarse hasta una
FC o hasta alcanzar 20mg. dosis máxima de 240-
360mg/día.
2,5mg IV en 4 minutos. Puede
Metoprolol* repetirse cada 10 minutos
hasta llegar a 15mg. 100mg/12h
0,25mg/8h durante 48h, y se
continúa con 0,25mg/24h
0,25mg/2h, hasta el control de como dosis de
la FC o hasta alcanzar dosis mantenimiento.
Digoxina máxima de 1,5mg. *Si tras 0,75mg no desciende
. la FC se continúa con la dosis
de mantenimiento y se añade
CONTROL DEL RITMO
■ FA de reciente comienzo, debe considerarse inicialmente el control del ritmo en todos
los pacientes.
■ El control del ritmo se planteará según 3 niveles de
decisión:
– Seguridad del intento: hace referencia al riesgo de embolismo poscardioversión.
■ Duración es inferior a 48 horas
■ Correctamente anticoagulado las 3 semanas previas o bien se dispone de un
ecocardiograma transesofágico que descarte la existencia de trombos en la aurícula
izquierda.
– ¿Se persigue el ritmo sinusal en el SU? Si el intento es seguro, el siguiente nivel de
decisión es plantear si se persigue el ritmo sinusal en el SU. Se obtienen mejores
resultados cuanto antes se realiza.
– Cardiopatía estructural: influye en la probabilidad de mantenimiento del ritmo sinusal,
es un factor limitante para el uso de fármacos antiarrítmicos.
FÁRMACOS
ANTIARRÍTMICOS
■ Ausencia de cardiopatía significativa o insuficiencia cardíaca, los más potentes y
eficaces para la cardioversión aguda, los de clase I-C, por vía oral en dosis de carga
(menor riesgo de hipotensión) o intravenosa, ya que asocian una gran efectividad
(80-90
%) con buena tolerancia en estos pacientes. Deben permanecer en SO 4 horas.
