 Los estados hipercoagulables son aquellas

condiciones en las cuales el balance entre

factores protrombóticos y antitrombóticos se
distorsiona de tal modo que el individuo
queda predispuesto a trombosis aisladas o a
episodios de trombosis recurrentes
RECUERDO FISIOLÓGICO

 Respuesta endotelial
 Agregación plaquetaria
 Cascada de la coagulación
 La cascada de la coagulación se inicia cuando se
produce una lesión endotelial que expone a las
plaquetas circulantes a las sustancias
trombogénicas localizadas en el subendotelio:

 colágeno, fibronectina y laminina.

Las plaquetas se adhieren a la superficie endotelial

y se activan para liberar sustancias trombogénicas
adicionales tales como el factor von Willebrand,
fibrinógeno, trombospondina y ADP, lo cual se
asocia con una mayor agregación plaquetaria.
 Cuando esto ocurre, se desencadena la
cascada de coagulación, culminando en la
activación del factor X, el cual, utilizando al
factor V como cofactor, convierte a la
protrombina en trombina. La trombina actúa
sobre el fibrinógeno para formar fibrina, la
cual asegura a las plaquetas agregadas en un
coágulo insoluble.
 En circunstancias normales actúan una serie
de sistemas anticoagulantes para evitar la
formación excesiva de coágulos
 la antitrombina, que se une y neutraliza a la
trombina y a varios otros factores de la
coagulación
 La proteína C, un zimógeno dependiente de
vitamina K, es activada por la trombina, un
proceso que se amplifica por la interacción de
la trombina con la trombomodulina. La
proteína C ejerce su actividad anticoagulante
inactivando a los factores Va y VIIIa, que son
requeridos como cofactores en la cascada de
la coagulación
 En conjunto con la proteína S, también
promueve la fibrinólisis por inactivación del
factor inhibidor del activador del
plasminógeno (PAI-1). La proteína S, también
una proteína K dependiente, se requiere
como cofactor para la actividad
anticoagulante de la proteína C.
 El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI),
también conocido como factor de coagulación
asociado a lipoproteína (LACI), es un inhibidor
natural de la vía extrínseca de la coagulación,
que neutraliza al complejo factor VII/FT. Luego
de la formación del coágulo, varios tipos de
activadores del plasminógeno producen
plasmina a partir del plasminógeno. La plasmina
disuelve el coágulo formado por el clivaje de la
fibrina en productos de degradación (PDF)
 Las causas que conducen al desarrollo
 de un proceso trombótico deben buscarse en
la presencia de una tendencia trombótica
intrínseca exacerbada, deficiencias en la
capacidad antitrombótica o presencia de
estímulos o factores precipitantes que alteran
el equilibrio precedente.
ETIOLOGÍA

 Las condiciones reconocidas como estados

hipercoagulables se clasifican en dos
categorías:
 desordenes trombóticos congénitos o
trombofilias primarias.
 desordenes trombóticos adquiridos o
secundarios
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Los estados hipercoagulables surgen de Un
desbalance entre las fuerzas procoagulantes y Un
hallazgo característico de esta condición es la
naturaleza focal de la diátesis trombotica

. Por ejemplo, los defectos congénitos de

antitrombina, proteína C y proteína S se asocian con
un aumento del riesgo de trombosis venosa de los
miembros inferiores pero no superiores, y los
estados de deficiencia que involucran estas
proteínas no confieren una predisposición a la
trombosis arterial.
 En este caso, la AT-III no se une a la heparina y
por tanto es mucho menos eficiente para
inhibir la trombina y otras enzimas más
proximales de la cascada de la coagulación. El
fenotipo trombótico resultante involucra
tanto a las arterias como a las venas.
 Elfactor V Leiden se asocia habitualmente
con un aumento del riesgo de trombosis
venosa profunda
CLINICA

 en las piernas y en el cerebro, pero también

confiere un riesgo aumentado de infarto
agudo de miocardio en mujeres jóvenes que
fuman.
 La mutación de la protrombina G20210A
predispone a los pacientes a trombosis
venosa profunda de las piernas y del cerebro,
y puede ser un factor de riesgo para accidente
cerebrovascular y enfermedad isquémica
cardiaca.
 Los estados hipercoagulables adquiridos severos también se asocian
con trombosis en sitios específicos.
 La hemoglobinuria paroxística nocturna y las enfermedades
mieloproliferativas se caracterizan por un riesgo inusualmente elevado
de trombosis de las venas hepáticas, porta y mesentéricas.
 Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos tienen una
propensión a la formación de coágulos dentro de segmentos venosos y
arteriales particulares del lecho vascular, incluyendo los vasos de la
retina y de la placenta.
 La necrosis inducida por warfarina de la piel se asocia con extensa
trombosis de las venas postcapilares y pequeñas venas del tejido
adiposo subcutáneo.
 Las lesiones características de la púrpura trombótica trombocitopénica
y del síndrome urémico hemolítico son detectables en cualquier órgano,
con la excepción del hígado y del pulmón
 Primarias:
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA

 La antitrombina (AT-III) o cofactor de la

heparina es el mayor inhibidor fisiológico de
la trombina. También desempeña un rol en la
inhibición de otras serinoproteínas,
incluyendo los factores IXa, Xa, XIa, y XIIa.
 La forma congénita de deficiencia de
antitrombina se hereda como un factor
autosómico dominante con penetrancia
incompleta, y se asocia con una deficiencia
cuantitativa o cualitativa de la actividad
enzimática.
 La deficiencia de antitrombina es rara,
ocurriendo en alrededor del 0,2% de la
población general y en el 0,5% al 7,5% de los
pacientes que se presentan con
tromboembolismo venoso
También puede ser
adquirida.
 heparina o estrógenos, pérdidas urinarias en
el síndrome nefrótico, insuficiencia hepática,
CID, y rara vez, por excesivo catabolismo
proteico en individuos malnutridos,
certificación diagnóstica del
síndrome
 Se realiza mediante la confirmación tanto por
bioensayo (actividad funcional) como
inmunoensayo (antigénico) de los niveles de
AT-III. Los pacientes en general tienen niveles
entre 25% y 60% de lo normal (140 µg/ml en
plasma).
 British Society for
Hematology
• Tromboembolismo venoso antes de la edad de 40
a 45 años
• Trombosis venosa o tromboflebitis recurrente
• Trombosis en sitios inusuales, tales como las
venas mesentéricas o las venas cerebrales
• Trombosis neonatal inexplicable
• Trombosis arterial antes de la edad de 30 años
• Pacientes con una clara historia familiar de
trombosis
• Pacientes con aborto recurrente
DEFICIENCIA DE PROTEINA C

 La vía de anticoagulación de la proteína C

activada (APC) es un circuito de
retroalimentación negativo iniciado por la
generación dependiente de trombina del
anticoagulante APC

 La proteína C dependiente de vitamina K es

transformada en APC por el cleavage proteolítico
de 12 aminoácidos del terminal amino de la
cadena pesada de la proteína C con la misma
trombina
 La proteína C activada es un potente
anticoagulante que inactiva los factores Va y
VIIIa, una reacción que requiere un cofactor,
la proteína S.
 La trombina se une primeramente con un
receptor específico unido a la membrana, la
trombomodulina.

La trombomodulina es una glicoproteína intrínseca

de membrana que se encuentra en las células
endoteliales y que forma un complejo molecular
1:1 con la trombina.
la trombomodulina altera la especificidad de
sustrato de la trombina, haciendo que en vez de
unirse al fibrinógeno se una a la proteína C.
 Se ha demostrado una deficiencia de
proteínas C en el 4 al 5% de los pacientes de
edad menor de 45 años que presentan
enfermedad venosa tromboembólica.
Laboratorio.

 niveles disminuidos de proteína C (40 al 60%

de lo normal: 3 a 5 µg/ml) o proteína S (15 a
50% de lo normal: 23 µg/ml).
 La terapéutica con warfarina oral es el
tratamiento de elección para prevenir la
trombosis.
Por lo tanto, se debe administrar heparina
conjuntamente con warfarina en el inicio de la
anticoagulación, y suspender la heparina al cabo
de cinco a siete días.
 La proteína S es un cofactor necesario para la
inactivación de los factores Va y VIIIa por la
proteína C activada. La deficiencia de
proteína S se presenta en el 1,3% al 5% de los
pacientes con trombosis venosa.
Factor V (resistencia a la
proteina c)
 Este alelo, conocido como factor V Leiden, se
caracteriza por un cambio único en los
aminoácidos (Arg506 por Gln) en un sitio de la
molécula donde la PCA cliva al factor Va.
 El factor V Leiden es muy común, estando
presente en alrededor del 5% de los
individuos
 sanos de origen europeo, en el 10% de los
pacientes que se presentan con trombosis
venosa, y en el
 30 al 50% de los pacientes investigados por
trombofilia.
MUTACION DEL GEN DE LA
PROTROMBINA
 La mutación del gen de la protrombina
(G20210A) fue descripta originalmente por
Poort y colaboradores en el año 1996
 Observaron que el 18% de pacientes
seleccionados con trombosis venosa y
alrededor del 1% de un grupo comparable de
individuos sanos tenían una mutación en la
base 20210 del gen de la protrombina
 Esta mutación se encuentra en el 5 al 10% de
los pacientes con trombosis venosa y
alrededor del 15% de los pacientes
investigados por trombofilia
AUMENTO DE LA CONCENTRACION
DE LOS FACTORES VIII, IX Y
XI
 ??????¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿
 Secundarias.
HIPERHOMOCISTEINEMIA

 Los niveles elevados de homocisteína se

asocian con trombosis arterial y venosa. El
mecanismo por el cual la
hiperhomocisteinemia predispone a la
trombosis no es claro
 se han propuesto como mecanismos posibles
la activación endotelial, la proliferación de
células musculares lisas, cambios en la
producción de óxido nítrico endotelial, y
cambios en el metabolismo endotelial de los
esteroles.
 La hiperhomocisteinemia puede ser
congénita o adquirida. Las formas adquiridas
se encuentran en pacientes con deficiencias
de folato, vitamina B12 o vitamina B6 de la
dieta. La forma congénita es debida
habitualmente a mutaciones que afectan al
gen de la cistation β-sintetasa o al gen de la
metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
E
 1 mg de ácido fólico, 5 mg de vitamina B6 o 1
mg de vitamina B12 por día
TERAPIA ANTICOAGULANTE
HEPARINA

 Presenta un efecto antlcoagulante en

relación con la antitrombina III.
Heparina no fraccionada
(HNF)
 La HNF se administra por vía intravenosa y
tiene vida media corta por lo que se
administra en bombas de in fusión continua.
Su actividad se debe controlar mediante el
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA)(MIR 09-10, 112), que debe
mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el control.
ANTIVITAMINA K

 Inhiben el efecto de la vitamina K y, por tanto,

la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y
X, dando lugar a moléculas sin efecto
coagulante
 denominadas PIVKA,
 Apixaban: inhibidor directo del factor Xa.
 Rivaroxaban: inhibidor directo del factor Xa
Tratamiento
antiagregante plaquetario
 Ácido acetilsalicílico

 Dipiridamol.

 Ticlopidina y clopidogrel.
 Inhibidores de la G P llb/llla. Abciximab,
tirofibán, eptifibatida: su
 uso clínico se circunscribe sobre todo al
contexto de los síndromes
 coronarios agudos o intolerancia a AAS.
SD ANTIFOSFOLIPIDICO
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SIDNEY 2006

1. Trombosis vascular: 1 ó más episodios de cualquier

órgano.
2. Morbilidad Obstétrica:
A. Una ó más muertes de fetos mayores de 10 semanas
morfológicamente normales.
B. 1 ó más partos prematuros (antes de 34 semanas) con
productos morfológicamente normales.
C. Tres ó más abortos consecutivos en ausencia de
trastornos genéticos del producto y de los padres.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SIDNEY 2006

1. Presencia de Anticoagulante Lúpico en 2 o

más ocasiones, con un intervalo mínimo de
12 semanas.
2. Presencia de Anticardiolipina IgG/ IgM a
títulos altos, en 2 ó más ocasiones con
intervalo de 12 semanas.
3. Presencia de Anti-β2 Glicoproteína IgG/
IgM a títulos altos, en 2 ó mas ocasiones con
intervalo de 12 semanas.
SAF
CLASIFICACION
1. SAF Primario ó Idiopático.

2. SAF Secundario:
Colagenopatías: LES, AR, Sjögren, EMTC.
Neoplasias sólidas y líquidas.
Infecciones: HIV, VPH, clamidia, sifilis, etc.
Drogas: Cocaína, marihuana, penicilamina,
anticonvulsivantes, quimioterápicos.
SAF: OBSTETRICIA

 La cuarta parte de mujeres que

sufren abortos a repetición, en
ausencia de causas conocidas, son
positivas para SAF.
 Los abortos se suceden después
de la semana 10 de gestación (a
diferencia de los abortos por malformaciones)
SAF: OBSTETRICIA
PATOGENIA

 Los Anticuerpos Antifosfolipidicos inducen

injuria celular directa sobre el trofoblasto.
 Potencian la apoptosis trofoblástica.
 Inhiben la proliferación y formación del
sincicio.
 Disminuyen la producción de hCG; y,
 Disminuyen la capacidad invasora del
trofoblasto.
 SAF
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

 Trombocitopenias autoinmunes: Asociadas con

ACL IgG.
 Anemia hemolítica inmune: ACL IgM.
 Anemia hemolítica microangiopática.
 Neutropenias autoinmunes.
SAF
MANIFESTACIONES CARDIACAS
 Valvulopatías: Vegetaciones (Endocarditis
de Libman Sacks), disfución valvular
apredomino mitral.
 Enfermedad coronaria: infarto de miocardio,
angina, re-estenosis de angioplastías.
 Miocardiopatías dilatadas.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES
VALVULARES
CARACTERIS APS FIEBRE ENDOCARDITIS
TICAS REUMATICA INFECCIOSA

Fiebre +/- +/- +

Leucocitosis - - +
PCR - - +
Cultivos/Serología - - +
APL + - -
Eco-Cardiograma Engrosamiento Engrosamiento Masa móvil localizada en la
difuso. localizado. superficie auricular ó AV. Es
Calcificaciones y Calcificaciones y frecuente la ruptura de abcesos
fusiones mínimas fusiones prominentes y valvulares.
comunes.
SAF
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
1.Enfermedad Cerebro Vascular:
TIA
ECV isquémico
Encefalopatía isquémica aguda
Trombosis del Seno Venoso Cerebral.
2.Convulsiones
3.Corea
4.Cefalea
5.Síndrome tipo esclerosis múltiple
6.Mielitis Transversa
7.Hipertensión Endocraneana Idiopática
8.Otros Síndromes Neurológicos:
Sordera neurosensorial.
Síndrome de Guillain Barré
Amnesia Global Transitoria
Síndromes Oculares
Distonia – Parkinsonismo
Parálisis supranuclear progresiva
1.Disfunción cognitiva
2.Demencia
3.Otros Desórdenes Psiquiátricos:
Depresión
Psicosis
 SAF
MANIFESTACINES CUTANEAS
 Livedo Reticularis.
 Sindrome de Sneddon: ECV + livedo
reticularis.
 Ulceras cutáneas.
 Vasculitis necrotizante.
 Necrosis cutáneas.
 Hemorragias subungueales
SAF
MANIFESTACIONES CUTANEAS
SAF
MANIFESTACIONES RENALES
LESION VACULAR CONSECUENCIA CLINICA

Lesión de la arteria renal (tronco o ramas Hipertensión renovascular (severa)

principales)
Estenosis, trombosis, oclusión. Infartos renales (hematuria, dolor)
Trombosis capilar glomerular que lleva a Insuficiencia renal.
esclerosis glomerular (principalmente en
SLE).
Micorangiopatía trombótica renal HTA, insuficiencia renal, proteinuria y
(capilares glomerulares, arterilas aferentes atrofia cortical.
y arterias interlobulares) con/ sin necrosis
difusa o focal (necrosis cortical).
Trombosis de la vena renal (uni o Insuficiencia renal si el compromiso es
bilateral) bilateral.
SAF
MANIFESTACIONES PULMONRES
Relacionados con APS:
Embolismo pulmonar: crónico/ agudo.
Insuficiencia cardiaca izquierda.
Disfunción valvular.
Infarto de miocardio.
Miocardiopatías.
PPH.
Hipertensión portal.
Enfermedad pulmonar veno oclusiva.
No asociado directamente con APS:
Neuropatía que lleve a hipoxia crónica.
Alveolitis fibrosante.
SAF
TRATAMIENTO
 En embarazadas: AAS durante todo el embarazo.
Se agrega HBPM sólo si hay antecedente
trombótico previo.
 Si no hay trombosis activa: no tratamiento,
¿profilaxis con AAS?.
 Si hay trombosis: anticoagulación permanente.
 Si hay trombosis a repetición ó mal control de la
enfermedad: corticoides, ciclofosfamida, etc