República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Hospital Universitario. Dr. Miguel Oraá
Guanare-Portuguesa
VIH y
Embarazo #24 Edgar Piñero
#25 Soto Wilmary
#26 Torrealba Ludwing
Dra. Cleotílde Jeréz. • Enero 2017 #27 Yepez María
VIH/SIDA
Afección crónica transmisible de tipo
progresivo y de causa viral, en la cual se
establece una relación muy diversa entre
huésped y virus, que finalmente condiciona la
aparición de procesos morbosos oportunistas.
DIFERENCIA VIH/SIDA
VIH SIDA
Etapa portadora. Enfermo-Sano. Fase terminal. Enfermedades
Vida normal. oportunistas.
CD4 (Linfocitos T4) > 250/mm3 CD4 < 250/mm3
Transmisible a través del Progresión del VIH. Consecuencia
intercambio de fluidos corporales. de una etapa muy avanzada.
Organismo seropositivo Muerte o complicación debido a
asintomático. agentes oportunistas.
EPIDEMIOLOGÍA
Fisiopatología
¿Como el VIH produce SIDA?
El VIH infecta Desarrollo máximo
Aumenta la viremia
células CD4 de anticuerpos
Linfocitos CD4, Fase asintomática o
Cuadro agudo
monocitos y portador
retroviral
macrófagos asintomático
Anticuerpos
Depleción lenta y disminuyen y la
100 – 1000 billones
progresiva replicación viral
aumenta
Las fases clínicas de la infección-enfermedad
por VIH/SIDA son:
1. Infección aguda retroviral o retrovirosis aguda
2. Período de portador asintomático
3. Fase sintomática o SIDA
Transmisión materno fetal y perinatal
Leche materna
Por transfusiones de sangre
Trasplantes de órganos
Relaciones sexuales
Contacto directo con sangre
Diagnóstico
Presuntivo: antecedentes de riesgo
Serológicos : determinan anticuerpos contra el VIH
-Elisa
-Western Blot
Virológicos: pruebas de certeza
-prueba de captación del antígeno p24 de VIH
-PCR para arn del VIH
-Presencia del virus en la semanas 8-15 de gestación.
Patogenia de la
transmisión vertical. En la lactancia:
1. Elevada carga viral en sangre y
INTRAUTERINA, INTRAPARTO Y leche
POSPARTO. 2. Mastitis
3. Abscesos mamarios
• Sin lactancia materna: 4. Primoinfección materna
Intrauterina (25-40%)
Intraparto (60-75%)
• Con lactancia materna:
Intrauterina (20-25%)
Intraparto ( 60-70%)
Lactancia (10-15%)
Patogenia de la
transmisión vertical.
Factores generales que aumentan la probabilidad de infección:
I. Enfermedad materna clínica e inmunológicamente avanzada.
II. Alta carga viral en plasma.
[Link] pretérmino.
IV. Parto producidos después de 4 horas de la amniorrexis
V. ITS materna: sífilis, herpes, vaginosis bacteria, candidiasis, gonorrea,
etc.
[Link] obstétricos invasivos.
[Link].
Recomendaciones Medidas para la
diagnósticas del VIH en prevención de la trasmisón
embarazo. vertical.
1. Prueba de Elisa para VIH en el I trimestre 1. Reducir la carga viral materna
y luego otra en el III trimestre. Antes de 2. Evitar la exposición de
la sem. 36 de gestación. secreciones
2. Prueba rápida de VIH si el estado 3. Evitar el amamantamiento
serológico es desconocido en el trabajo
de parto. 4. Profilaxis neonatal
3. Prueba durante el posparto si se
desconoce la serología para VIH.
Esquemas ARV y Embarazo
Lograr máxima supresión del VIH, la
mayoría de las drogas ARV pertenecen
a la categoría B y C de la FDA
La profilaxis debe ser iniciada después
del I trimestre, seguida de todas las
etapas del embarazo
Toda paciente infectada por VIH que
requieran TARV deberian recibir una
combinación de al menos 3 ARVS
Selección de los ARV en embarazadas
Inhibidor de la transcriptasa reversa análogos de nucleótidos (ITRN):
Primera elección: (Zidovudina AZT y Lamivudina 3TC)
«Toda embarazada debe coinfectadas con VIH/VHB deben recibir
deben recibir un esquema combinado de ITRN/ITRNN
Alternativa: Abacavir
Inhibidor de proteasa IP/r
Aumentar dosis a Alternativa:
2 tabletas 3 tabletas cada 12 atazanavir/ritonavi
horas en el ultimo r
cada 12 horas trimestre del
embarazo 300mg/dia
Inhibidores de la transcriptasa reversa
análogos no nucleosidos (ITRNN)
La única opción a indicar en el primer
trimestre del embarazo es
«NEVIRAPINA»
No indicar con contaje de TCD4 mayor
de 250 cel/mm3
Buscar asistencia medica cuando:
ictericia, rash, fiebre, dolor abdominal
Zidovudina + Lamivudina + Lopenavir/ritonavir
Abacavir + Lamivudina + Lopenavir/ritonavir
Tenofovir + Emtricitabina + Lopenavir/ritonavir
Zidovudina + Lamivudina + Atazanavir/ritonavir
Abacavir + Lamivudina + Atazanavir/ritonavir
Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina
Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz
Embarazada con infección por VIH conocida
con TARV previo
Continuar con el tratamiento ARV independientemente el
trimestre del embarazo
Tomando en cuenta:
Si la PV cumple esquema y/o combinaciones de
ARVS, se recomienda continúarlos
Discutir riesgo beneficios de ARVS en la madre
y el feto
Independientemente del régimen elegido en el
prenatal indicar ZR IV en la culminación del
embarazo
Embarazada con infección por VIH conocida
y sin TARV previo
Iniciar profilaxis ARV de alta eficacia después del I trimestre si la
PV se encuentra asintomática
Si se encuentra e la categoría B,C y T CD4 menor de 200
cel/mm3 debe iniciarse TARV inclusive en el I trimestre
Realizar evaluación clínica virológica
e inmunológica
Si la paciente presenta trabajo de parto rotas membranas rotas,
debe evaluarse las condiciones del cuello uterino.
Embarazada con infección por VIH diagnosticada en
el III trimestre de embarazo
Determinación de la CV y del contaje de linfocitos T CD4
basales y test de resistencia genotípica, iniciar TARV
Idealmente realizar control de CV al mes de iniciado el
tratamiento
Independientemente al esquema seleccionado en el
prenatal indicar AZT VIV en la culminación del embarazo
Embarazada con infección por VIH
diagnosticada en la culminación del embarazo
Recomendar la cesárea electiva
Usar la AZT VIV, durante el intraparto, hasta e
pinzamiento del cordón, iniciar ZDV 3 horas antes de la
cesárea
Si no se dispone de AZT VIV usar VO 300mg cada 3 horas
hasta el pinzamiento del cordón
Asesoramiento en el postparto para decidir TARV para la
madre y el RN
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTEMENTE
ASOCIADOS A LOS ARVS EN LA EMBARAZADA
ITRN: Inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa:
Toxicidad mitocondrial: Estos trastornos tienen similitudes con síndromes raros, pero
potencialmente mortales que se producen durante el tercer trimestre del embarazo:
La esteatosis hepática aguda y el Síndrome de
La acidosis láctica:
HELLP esto sugieren que una alteración de
Debilidad, distensión abdominal,
de la oxidación mitocondrial de ácidos grasos en
alteración de pruebas hepáticas. Más
la madre o feto durante el embarazo tardío
frecuentemente asociada con la
pueden desempeñar un papel en el desarrollo
combinación DDI (Didanosina)+D4T
de ambas patologías y posiblemente contribuir
(Stavudina). Vigilancia: Realizar la
ala mayor susceptibilidad a la toxicidad
determinación de ácido láctico.
mitocondrial asociada a los ARV.
EAS MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A LOS
ARVS EN LA EMBARAZADA
ITRN: Inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa:
Toxicidad mitocondrial: Vigilancia: control regular de
Hemoglobina, cambiar ZDV
Anemia: Frecuente tanto en la madre como por otro ITRN si las cifras de
en el RN, asociado a toxicidad mitocondrial. Hb se encuentran por debajo
de 10 grs/dl.
Manifestaciones gastrointestinales:
Nauseas, dolor abdominal entre otros.
EAS MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A LOS
ARVS EN LA EMBARAZADA
ITRNN: INHIBIDOR NO CLUCOSIDO DE LA TRANSQUIPTASA INVERSA
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: Malformaciones en el SNC: demostrada en
algunas mujeres que desconocían que
La Toxicidad hepática: Puede estaban embarazadas y han recibido este
manifestarse asociada al exantema, se
ARV en el primer trimestre.
presenta con mayor frecuencia en
mujeres con contaje de linfocitos T CD4
mayor de 250 cél/mm3. Vigilancia: Vigilancia: Evitar el EFV (EFAVIRENZ) en mujeres
realizar control de transaminasas cada con potencialidad de embarazarse y que no
15 días o una vez al mes, durante los tres utilicen métodos anticonceptivos. No indicar en el
primeros meses de iniciada la primer trimestre del embarazo y/o suspender su
NEVIRAPINA (NVP). uso Y en aquellas que reciban este ARV y se
embaracen durante el primer trimestre.
EAS MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADOS A LOS ARVS EN LA
EMBARAZADA
IP/r: INHIBIDOR DE LA PROTEASA REFORZADO CON DOSIS
BAJAS DE RTV (RITONAVIR):
Hiperglucemia: De nueva aparición, DM, Vigilancia: Control de glucosa (basal y carga
exacerbación de DM existente y de 50 grs a la hora) en las semanas 24-28 de
cetoacidosis diabética, han sido gestación.
reportados en Persona con VIH que toman
IP/r.
Ictericia: en caso de que cumpla
esquemas alternativos con Vigilancia: Control de bilirrubina total y
fraccionada.
Atazanavir.
CONDUCTA EN LA CULMINACIÓN DEL EMBARAZO
(PARTO Vs CESÁREA)
Dirigido a reducir el riesgo de TMI del VIH al mínimo, y disminuir las complicaciones
maternas y neonatales.
Cesárea electiva a las 38 sem para embarazadas
En relación al tipo de parto se con CV>1,000 copias RNA/ml y en las que se
recomienda: desconoce la CV a las 34 sem.
Mientras que en aquellas con CV<1,000 copias RNA/ml o indetectable
(34 sem), la decisión en relación al modo de parto deberá ser
individualizada.
En caso de parto vaginal la ruptura artificial de
Primigesta: Culminar embarazo por cesaría, ya membranas debe ser lo mas tardía posible. La ruptura
que el trabajo de parto prolongado se ha artificial de membranas, el uso de fórceps, espátulas y
asociado con TMI (Transmisión vertical) del VIH. los procedimientos invasivos sólo serán considerados
cuando estén obstétricamente indicados ya que
aumentan el riesgo de TMI del VIH.
USO DE AZT (Zidovudina) o ZDV INTRAVENOSA
Durante todo el parto o cesárea
Dosis inicial: de 2 mg/kg a pasar en 1 hora. Cuando sea previsto realizar cesárea,
la infusión de AZT VIV debe comenzar 3 horas antes de la cirugía.
• Seguida de una infusión continúa de 1 mg/kg/hora hasta el pinzamiento del cordón
umbilical.
• Las mujeres que reciben ARVs que incluyen la AZT, esta debe ser indicada en
forma IV mientras las otras drogas se continúan por VO.
• No indicar AZT cuando hay antecedentes de reacción de hipersensibilidad. .
• En cuanto al uso de Zidovudina endovenosa en la culminación del embarazo: Se
recomienda en aquellas embarazadas que tienen más de 400 copias de CV(No
indetectable). Suspender AZT oral cuanto se esté administrando la ZDV
endovenosa.
AZT y diluciones a considerar
RECOMENDACIONES DURANTE EL PUERPERIO
Controles de Carga Viral.
Contaje de linfocitos T CD4 y de evaluaciones clínicas. poniendo especial
atención en las mujeres con diagnóstico reciente e informar sobre su condición
del VIH.
Medidas de control y cuidado al niño, así como efectos adversos/toxicidad
potencial de los ARVs.
Brindar consejería/asesoría en el puerperio acerca de la importancia de la
adherencia al TARV, teniendo en cuenta que pudiera disminuir por la atención
que la madre le dedica al RN o por la depresión postparto.
• Se debe mantener TARV con controles como una mujer VIH no
embarazada.
Profilaxis ARV
En todo RN expuesto al VIH en el período perinatal, En todo RN expuesto al
VIH en el período perinatal, se debe iniciar esquema de profilaxis al menos con
AZT en las primeras 6 a 12 horas de vida (Dentro de las primeras 48 horas de vida),
durante 6 semanas.
Regímenes de ARV recomendados según el riesgo de TMI
Profilaxis ARV
Dosis de AZT Zidovudina usada para la profilaxis en el RN
