MODELO 1
RICHARD JULIO SANTOS
LOPEZ
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
SANTOS TARAZONA 18/10/2003
JULIO MOISES
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
70335692 Perú M Contra Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
LIMA - MISMO ESTABLECIMIENTO
1* Dosis 19/10/2021 DE SALUD TIPO DE VACUNA
LIMA - I.E 20520 - LIMA BARRANCA
2* Dosis 16/11/2021 SUPE
ASTRAZENECA
LIMA - Hospital de Supe Laura
3* Dosis 16/04/2022 Esther Rodriguez Dulanto - LIMA PFIZER
BARRANCA SUPE
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 2
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 3
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 4
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALIES, LA FALCIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTR TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 5
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 19/09/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 19/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 6
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 7
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 8
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 9
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 10
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 11
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 12
RICHARD JULIO
SANTOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
SANTOS LOPEZ RICHARD 19/02/1982
JULIO
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
42600849 Perú M Contra Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
LIMA - I.E. Ventura Calamaqui -
1* Dosis 29/08/202 LIMA BARRANCA BARRANCA TIPO DE VACUNA
LIMA - I.E 20520 - LIMA BARRANCA
2* Dosis 19/09/2021 SUPE SINOPHARM
3* Dosis 01/01/2022 LIMA - I.E 20520 - LIMA BARRANCA PFIZER
SUPE
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 13
NOMBRES Y APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 14
DELIA MARIA
TARAZONA
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
TARAZONA SILVA DELIA
MARIA 11/02/1979
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
40075721 Perú F Contra Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
LIMA - I.E. Ventura Calamaqui -
1* Dosis 29/08/2021 LIMA BARRANCA BARRANCA TIPO DE VACUNA
LIMA - I.E 20520 - LIMA
2* Dosis 19/09/2021 BARRANCA SUPE
LIMA - I.E 20520 - LIMA
PFIZER
3* Dosis 01/01/2022 BARRANCA SUPE
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
MODELO 15
PUEDES CAMBIARLE EL COLOR QUE DESEES
NOMBRES Y
APELLIDOS
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
ES OBLIGATORIO PONER DATOS REALES, LA FALSIFICACION DE IDENTIDAD ESTÁ PENADA, VERIFICA TUS DATOS Y
ENCUENTRA TU CODIGO QR EN: [Link]
CERTIFICADO DE VACUNACIÓN
NOMBRE/ NAME FECHA DE NACIMIENTO
Brayan Samir 14/03/2001
Asencios Cabrera
DNI NACIONALIDAD SEXO VACUNA
Contra
73281929 Perú M
Covid
FECHA DE
DOSIS VACUNACIÓN
LUGAR DE VACUNACIÓN
I.E. Nuestra señora de
1* Dosis 12/11/2021 Fátima - Tumbes TIPO DE VACUNA
I.E. Nuestra señora de
2* Dosis 13/12/2021 Fátima - Tumbes
SINOPHARM
I.E. Nuestra señora de
3* Dosis 15/03/2022 Fátima - Tumbes
TOMALE CAPTURA CON Ctrl+imp pnt Y PEGALA EN WORD PARA ADAPTARLA AL TAMAÑO QUE LA DESEAS
IMPRIMIR
