REGION SENSITIVA DE LA
MANO
Y BLOQUEOS
DRA. YANIFED CABAÑA
BARQUISIMETO 04 DE JUNIO 2022
Inervación sensitiva y motora de
miembro superior
La mayor parte de los nervios del miembro
superior se forman en el plexo braquial una gran
red nerviosa que inerva el miembro superior;
comienza en el cuello y se extiende por el interior
de la axila. El plexo braquial está formado por la
unión de los cuatro últimos ramos anteriores
cervicales (C5-C8) y primero torácico (T1). Estos
ramos forman las raíces del plexo braquial .En la
parte inferior del cuello las raíces del plexo
braquial se unen para formar tres troncos:
Inervación superficial de la mano
Palma: el nervio mediano inerva la palma de la mano
desde el 1er dedo hasta la mitad del 4º. Desde la mitad
restante de este último hasta el 5o dedo la inervación la
provee el nervio cubital.
Dorso: el nervio radial inerva el dorso de la mano desde
el 1er dedo hasta la mitad del 4o, menos las dos últimas
falanges de los dedos 2o, 3o y 4o, que las inerva el nervio
mediano. Desde la mitad lateral del 4o dedo hasta el 5o
inclusive la inervación la provee el nervio cubital.
Inervación profunda de la mano
El nervio cubital provee la inervación de los
músculos intrínsecos de la mano (interóseos y
lumbricales), además del aductor y el oponente del
pulgar de la eminencia tenar. La inervación de los
músculos tenares restantes (abductor y flexor corto)
la provee el nervio mediano.
La inervación de las estructuras óseas está dada por
el nervio cubital y en menor proporción por el
nervio radial y mediano.
Nervio Mediano
Se origina de la porción axilar del plexo por 2
fascículos: raíz medial del nervio mediano y raíz
lateral del nervio mediano, se une delante de la
arteria axilar. Atraviesa la cavidad axilar, el
conducto braquial, el antebrazo y penetra en la
mano por el conducto carpiano
Acción Motora
Pronación, flexión de la mano sobre el antebrazo:
músculos flexores, flexión de las falanges media
y distal: flexores comunes, flexión de 2 falanges
del pulgar: flexor largo del pulgar, oposición del
pulgar y sus movimientos.
Acción Sensitiva
Piel de la palma de la mano parte externa, cara
palmar de los 3 primeros dedos y parte externa
del 4 dedo, porción dorsal de las 2 últimas
falanges de los dedos índice, medio y parte
externa del anular
Acción Trofica
Comanda la vasomotricidad de las arterias del
brazo, antebrazo y la mano. Este nervio dirige los
movimientos de presión y cierre de los dedos
sobre los objetos
Nervio Cubital
Se origina en el fascículo medial al mismo
tiempo que da la raíz medial del nervio mediano.
Sus fibras se desprenden de C7, C8 y
T1.Desciende por el brazo, pasa detrás de la
epitróclea, camina por la porción antero interna
del antebrazo y penetra en la mano dando sus 2
ramos terminales
Acción Motora
Flexión de la articulación radiocarpiana (flexor
cubital del carpo), movimiento de flexión de
meñique, flexión de las falanges proximales de
los dedos (lumbricales), movimientos de
literalidad de los dedos, extensión de las 2
últimas falanges de los dedos y abducción del
pulgar.
Acción Sensitiva
Parte interna de la palma y dorso de la mano,
cara palmar del meñique y medio interno del
anular, cara dorsal del meñique, 1° falange del
anular, medio interno de las 2 últimas falanges
del anular y medio interno de la 1° falange del
dorso medio
Nervio Radial
Representa la continuación del fascículo
posterior del plexo, luego del origen del nervio
axilar. Sus fibras proceden de las raíces C5, C6,
C7 y C8.Penetra en el conducto radial, sigue el
canal externo del codo, donde se divide en sus 2
ramas terminales: ramo superficial sensitivo y
ramo profundo moto
Acción Motora
es el nervio de la extensión: - del antebrazo sobre
el brazo por el tríceps braquial - de la mano sobre
el antebrazo por los extensores radiales del carpo,
el extensor cubital y extensores digitales. - de los
dedos por el extensor de los dedos y los
extensores propios. - asegura la abducción del
pulgar por el abductor largo y extensor corto.
Acción Sensitiva
El territorio es posterior en el brazo y el
antebrazo, dorsal a nivel de la mano y de los
dedos
Nervios involucrados en
sintomatología
El dolor es producido por una neuropatía por
atrapamiento del nervio mediano, que ocasiona dolor
ya que es el encargado de inervar la sensibilidad a
una parte de la mano. Desde el punto de visto motor,
se apreció dificultad para lo oposición del pulgar en
las lesiones distales y para lo flexión de los dedos, lo
pronación y la flexión de las articulaciones
metacarpo falángicas en las lesiones más proximales.
En las lesiones evolucionadas se apreció atrofia de la
eminencia tenar
El nervio mediano es la estructura más sensible en
el túnel carpiano y por lo tanto el más afectado.
Este nervio tiene dos ramos terminales que
inervan la piel de la mano; por lo tanto, pueden
presentarse en los tres dedos y medio laterales
parestesia (hormigueo). Sin embargo, el ramo
palmar cutáneo del nervio mediano sale proximal,
y por lo tanto no pasa por el túnel carpiano; de
esta manera, la sensibilidad en la región central de
la mano permanece intacta
El nervio también tiene un ramo motor terminal, el
ramo recurrente, que inerva los tres músculos
tenares y esto provoca la parálisis de los músculos
tenares y de los dos primeros lumbricales. Por lo
tanto, la oposición del pulgar no es posible y el
control fino de los movimientos del 2º y 3er dedos
queda perjudicado. La habilidad para flexionar las
articulaciones metacarpo falángicas de estos dedos
queda también afectada por que los ramos digitales
del nervio mediano inervan el 1er y 2º lumbricales.
Técnicas de bloqueo
A NIVEL DEL CODO
NERVIO MUSCULO CUTANEO
El nervio musculocutáneo abandona el músculo cora-
cobraquial y desciende por el brazo entre el bíceps por
delante y el braquial anterior por detrás. Finalmente llega al
canal bicipital externo en el pliegue del codo, donde se sitúa
entre el tendón del bíceps por dentro y el supinador largo por
fuera. En este lugar es factible bloquear su rama sensitiva.
Con el brazo en abducción y supinación y el codo en
extensión, 2 cm por encima del pliegue, entre los tendones del
bíceps y del supinador largo, se introduce superficialmente la
aguja en el tejido celular subcutáneo y se procede a infiltrar
NERVIO RADIAL
A nivel del codo, el nervio radial se sitúa en el fondo de la
corredera bicipital externa. Este canal está limitado por los
músculos bíceps y braquial anterior por dentro, y el supinador
largo y el radial por fuera. Más abajo, al llegar a la cabeza del
radio, se divide en dos ramas: una anterior o sensitiva y otra
posterior o motora.
Se coloca el paciente en decúbito dorsal con el brazo en abducción
de 90o y el antebrazo en supinación. Se introduce la aguja en el
pliegue anterior del codo 1 cm por fuera del tendón bicipital hasta
obtener una parestesia o una respuesta motora (extensión de la
muñeca y de los dedos, extensión del antebrazo o la supinación)
NERVIO CUBITAL
El nervio cubital completa su descenso a través del brazo en el
compartimiento braquial posterior. Al arribar al codo se sitúa en la región
posterior del mismo, en el canal epitró-cleo-olecraneano, donde es
superficial y fácil de palpar.
El bloqueo se realiza a nivel de la fosa epitrócleo-olecraneana. Con el
paciente en decúbito dorsal se flexiona el codo a 90o y se cruza el
antebrazo sobre el tórax. Se identifica el nervio en el fondo de la fosa como
un grueso cordón. Después de practicar la asepsia de la región, se introduce
en forma perpendicular a la piel una aguja calibre 25 de 2.5 cm de longitud
Como el nervio se encuentra dentro de un canal osteofibroso, la infiltración
directa puede ocasionar una neuritis, por lo que es recomendable que la
punción se efectúe de manera perpendicular.
NERVIO MEDIANO
En la región del pliegue del codo el nervio mediano discurre por el canal
bicipital interno, limitado por fuera por el bíceps y por dentro por los
músculos epitrocleares. A este nivel se lo halla por dentro de la arteria
humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del músculo bíceps, y
adelante del músculo braquial anterior, que lo separa de la articulación
del codo.
Se coloca el brazo en abducción de 90º con el antebrazo en supinación.
Se toman como referencias el borde inferior interno del bíceps y la arteria
humeral, que deben quedar por fuera (externa) del sitio de punción. Una
vez realizada la asepsia se introduce una aguja calibre 25 de 2.5 cm de
longitud en forma perpendicular hasta lograr una parestesia o una
respuesta motora (flexión del carpo y del 2o y 3er dedos, oposición del
pulgar y pronación del antebrazo) si se utiliza el neuroestimulador
A NIVEL DE LA MUÑECA
NERVIO RADIAL
Al abandonar la corredera bicipital externa a nivel del codo, el nervio radial
llega a la cabeza del radio, donde se divide en dos ramas: una anterior o
sensitiva y otra posterior o motora. La rama anterior corre a lo largo de la
cara medial del músculo supinador largo. A su paso entre el tendón de este
músculo y el radio, perfora la fascia sobre la cara dorsal, justo por debajo
de la apófisis estiloides del radio, dando ramas digitales para la piel del
dorso de los dedos 1o y 2o, y la cara lateral y medial del 3er dedo. Varias
de estas ramas pasan superficialmente sobre la tabaquera anatómica.
Con el brazo en abducción de 90o y la mano en posición anatómica
(neutra) se introduce una aguja de 25 mm perpendicular a la piel, 1-2 cm
por encima de la apófisis estiloides del radio, y se inyecta 3-5 ml . A
continuación se reorienta la aguja hacia dorsal y palmar, y se administran 5
ml
NERVIO CUBITAL
Al abandonar el canal epitrócleo-olecraneano a nivel de la región posterior del codo, el
nervio cubital pasa entre los dos haces de inserción del músculo cubital anterior para
alcanzar la región anterior del antebrazo; lo acompaña la arteria cubital en su descenso hasta
el borde externo del hueso pisiforme, y forma una rama superficial al ligamento anular del
carpo y otra profunda.
TA este nivel se requiere la identificación del tendón del músculo cubital anterior, que se
logra con aducción de la mano y flexión simultánea de la muñeca contra resistencia. Por
fuera de este tendón (lateral) se encuentra la arteria cubital. Entre la arteria (si es factible de
ser palpada) y el tendón, a nivel del pliegue proximal de la muñeca, se introduce la aguja en
forma perpendicular y se busca una parestesia, tras la cual se inyectan 5 ml , previa
aspiración . El tendón se encuentra habitualmente más superficial que el nervio. No habrá
parestesia si el nervio está debajo del tendón, en cuyo caso el bloqueo requerirá un abordaje
por el lado interno de la muñeca. La aguja debe ingresar debajo del tendón del músculo
cubital anterior antes de la inserción de este en el hueso pisiforme, paralela a la mesa, de
adentro hacia fuera. En ese lugar se depositan 5 ml . Es factible combinar ambos abordajes.
NERVIO MEDIANO
Después de atravesar la región del codo, el nervio mediano discurre entre los haces del
músculo pronador redondo para alcanzar la región antebraquial anterior, por donde
desciende pasando por debajo del ligamento anular anterior del carpo; por último, tras
introducirse en el canal carpiano, entre los tendones del palmar mayor y el palmar menor,
se divide en cinco o seis ramas terminales.
En la muñeca el nervio se encuentra en un nivel superficial a 1 cm de la piel, entre los
tendones del palmar mayor y el palmar menor, que se tornan evidentes al realizar la
flexión de la muñeca contra resistencia. La aguja se introduce perpendicularmente en el
cruce con la línea que pasa por la estiloides cubital. Si se registra una parestesia, se
administran 5 ml de SAL en ese lugar. En caso contrario, continuar hasta hacer contacto
con el hueso y retirar infiltrando hasta el tejido celular subcutáneo para bloquear la rama
cutánea palmar .Para aumentar el índice de eficacia de este bloqueo, algunos autores
sugieren que una vez retirada la aguja hasta la piel, y luego de la infiltración inicial, se
redireccione la misma 30o hacia ambos lados (lateral y medial), y que cuando se
produzca el contacto con el hueso se retire la aguja un par de milímetros y se inyecten 2
ml
COMPLICACIONES
Parestesias residuales. Generalmente se resuelven sin tratamiento en
un período de 4 semanas.
Hematomas. Especialmente en los sitios de punción próximos a vasos
(arterias radial, cubital, humeral). Es aconsejable hacer compresión
durante 5 minutos en el sitio de punción al finalizar la infiltración.
Infecciones. Se previene con una asepsia adecuada.
Lesión nerviosa. No inyectar si el paciente refiere parestesias o dolor.
Así se previene la inyección intraneural. Respetar las indicaciones
respecto de los volúmenes máximos de SAL aconsejados. Las ramas
terminales de los nervios se encuentran entre las estructuras óseas y
ligamentarias, hecho que favorece su atrapamiento y compresión.
SE LES QUISO…. MUCHAS
GRACIAS
