OBSTETRICIA

Jhon Monroy & Mildred calderón

 Clínica del PARTO
El parto se divide clásicamente en tres periodos: periodo de dilatación, periodo de expulsión y periodo de alumbramiento.

Periodo de Dilatación
Este periodo va desde el inicio de los dolores por las contracciones hasta que el cuello uterino a dilatado 10 cm En el periodo de dilatación los dolores se aprecian ya a
través de las cubiertas abdominal sobre todo si se examina de perfil el vientre de la embarazada. se ve cómo el abdomen cambia de forma, haciéndose más acuminado.
Al mismo tiempo el vientre se hace más duro al tacto
Las contracciones en la fase latente son iniciadas por las PGE PGF por lo que son irregulares y poco dolorosas
Estas contracciones comienzan con pausas grandes : Al inicio c / 30 min , Luego c / 15 min, después c / 10 min y por Ultimo c / 5 min estas se mantienen durante todo el proceso
de dilatación, este periodo se divide en dos fases una latente y una activa

comienza con las contracciones y 8/hrs no debe pasar mas de 20

FASE LATENTE se prolonga hasta alcanzar los 2,5 2,5 cm de dilatación / hrs en nulípara y 14 / hrs en
cm de dilatación multíparas

• Aceleración inicial 4 cm de dilatación 2 / hrs

• Aceleración máxima 4,9 cm de dilatación 2 / hrs
FASE ACTIVA
2 /hrs en nulípara y 1/ hr en
• Desaceleración 10 cm de dilatación multíparas

La dilatación en una mujer nulípara ocurre distinto a una multípara :

En estas mujeres primero ocurre un borramiento del cuello uterino

Mientras el orificio cervical interno se va acercándose o al orificio
DILATACIÓN EN NULÍPARA
cervical externo el cual ofrece mayor resistencia a partir de aquí
comienza la dilatación cervical que se logra observar mediante palpación

En las mujeres multípara el orificio cervical externo ofrece menor

resistencia por lo cual no ocurre primero el borramiento del cuello sino
DILATACIÓN EN MULTÍPARA
que se van dilatando simultáneamente el cuello y el orificio cervical
interno y externo
 Bolsa de aguas
Normalmente la bola de agua se rompe al final de la dilatación pero esta se puede romper antes y se clasifica en :

• RUPTURA PREMATURA Ocurre antes de iniciar la dilatación

• RUPTURA PRECOZ Ocurre durante la dilatación en cualquier momento de sus fases

• RUPTURA NORMAL Ocurre al final de la dilatación también llamada ruptura tempestiva

• RUPTURA RETARDARDA Ocurre en pleno periodo de expulsión

Periodo de expulsión
• luego que curre la dilatación y la ruptura de las aguas se genera un periodo de calma sin dolor ni contracciones por 15 a 20 min y esta pausa ocurre una adaptación del útero
al nuevo volumen del contenido
• En esta etapa las contracciones son mas enérgicas generando un dolor mas intenso pero consolador ya que la parturienta percibe como desciende el feto y dichas
contracciones son ahora cada 3 – 2 – 1 min y durante esté proceso se observa un útero retraído donde se palpan los ligamentos redondos como cordones rígidos a ambos
lados del útero
• Cuando la cabeza del feto llega ala excavación sacra comprime la ampolla vesical y rectal generando tenesmo o su vaciamiento también puede generar calambre en la
pantorrilla
• el proceso isquémico del útero aumenta el acido latico generando un dolor intenso que desencadena un reflejo neural medular que contrae los músculos abdominales
generando la prensa abdominal con el fin de aumentar la presión intraabdominal y favorecer la expulsión del feto
• durante las contracciones abdominales la cara de la parturienta se torna cianótica las venas yugulares se distienden y la mujer busca apoyo con sus manos y se deja caer
cuando cesan las contracciones
• Aparece un aro azulado perianal por dilatación del plexo venoso hemorroidal seguido de un prolapso de la mucosa rectal
• Luego el periné empieza abombarse y posteriormente comienza a verse la cabeza del feto pero esta puede retrotraerse hasta 8 veces hasta que aparezca un impulso lo
suficientemente fuerte para expulsar el producto
 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
• Una ves expulsado e feto ocurre una pausa de 10 -20 min para la adaptación del útero al nuevo volumen en este periodo de calma indolora se acompaña de escalofríos y
temblores y El útero se localiza a nivel dela cicatriz umbilical y se palpa como una masa dura
• luego inician Las contracciones del alumbramiento que conducen al desprendimiento de la placenta mediante un movimiento de cizallamiento El desprendimiento de la
placenta genera la formación de un hematoma contribuye a la separación entre la decidua basal y la placenta,, causando el desprendimiento completo , durante este proceso
se pierden entre 200 – 400 ml de sangre
• Al desprenderse la placenta queda retenida en el canal del parto o en el cuello (llamada placenta en cuello ) o a nivel de la vagina (placenta en vagina) y en este momento el
útero Asciende y se inclina a la derecha y por debajo del hígado y se palpa como una masa redonda
• Una ves expulsada la placenta el útero vuelve a contraerse quedando 2 travesees de dedo por encima de la cicatriz umbilical en esta fase se detiene la hemorragia mediante
un mecanismo de entrecruzamiento de los fascículos musculares que rodean la vascularización del útero conocidas como ligadura viviente de pinard

ELEMENTOS DEL PARTO

El parto normal se produce con la interacción de tres elementos: el músculo uterino, o motor del parto , canal del parto y objeto del parto

MOTOR DEL PARTO

• El útero es un potente músculo hueco con una potencia contráctil inducido por un marcapaso que generan el triple gradiente descendente y este a su ves se
ve controlado por hormonas y proteínas,
• Una vez que se desencadenan los estímulos contráctiles se genera trabajo muscular el cual requiere un gasto energético elevado especialmente ATP pero
durante las contracciones este aporte se ve interrumpido porque la circulación de las arterias espirales está interrumpida por la propia contracción y solo
• durante la fase de relajación, se eliminen los catabolitos celulares y aceptan los anabolitos necesarios para la próxima contracción por ello la necesidad de
que ésta se prolongue durante más de un minuto (dos es lo óptimo)
• La contracciones son inducidas inicialmente por las PG desde los pródromos hasta los 3-4 cm de dilatación por lo que son contracciones irregulares y poco
dolorosas luego pasan al control de la oxitoxina quien desencadena las contracciones efectivas y ahora potenciada por la secreción de PG PGE – PGF
Liberadas por el feto y las células de la decidua , luego La encima oxitocinasa procedente de la placenta inactiva la oxitocina en breves minutos dando inicio
a la relajación uterina
• Toda estas contracciones son potenciadas por el automatismo del útero llamado triple gradiente descendente
 TRIPLE GRADIANTE DESENDIENTE

La onda contráctil se origina en los cuernos derecho e izquierdos del útero y se propagan hacia el otro cuerno y luego se
propaga hacia el cuello mediante tres características 1-propagación 2-duración 3-intencidad

• Primero se contrae la parte superior de forma intensa y de mayor duración y dicha onda contráctil se desplaza
ejerciendo tracción sobre la parte inferior
• Al desplazarse la onda de forma descendente disminuye la intensidad y duración de la contracción hasta llegar al cello
donde es precedido por una relajación simultanea de todo el útero
• ,encada contracción se produce un acortamiento del útero con el fin de forzar el desplazamiento del feto por el canal
del parto

CAPA Fibras longitudinales a lo largo del útero sobre todo l fondo y

EXTERNA cuerpo

CAPA Fibras de forma sinuosa alrededor de los vasos formando la

CUERPO
MEDIA ligadura viviente de pinard

CAPA
Fibras circulares abundantes a nivel del cuerpo
ZONAS DEL UTERO QUE INTERNA
SE CONTRAEN
ITSMO Esta formada por una capa muscular delgada y muy distensible

CUELLO Tejido pobre en musculo y rico en encimas elásticas como el tejido conectivo
colágeno y vasos de fácil distención
CANAL DEL PARTO
Es el segundo elemento en el mecanismo del parto y es la vía por donde el feto es expulsado y esta formado por dos porciones superpuestas conformado por 1) canal
óseo, y 2) canal blando

El canal óseo del parto

Es un canal acodado, generando un ángulo de 90°. Y esta conformado por Se distinguen en él:
1) un estrecho superior,2) una excavación, 3) un estrecho medio, y 4) estrecho inferior

• El estrecho superior mide 13 cm de ancho

por 11 en sentido anteroposterior.
• La excavación, 12,5 por 12,5
• estrecho inferior, 11 de ancho por 12,5 anteroposterior

El canal blando del parto

El canal blando del parto está formado por los tramos bajos
del tracto genital de la mujer. Los órganos que
intervienen en su formación son:
el istmo y el cuello del útero, la vagina, la vulva y el periné.
OBJETO DEL PARTO
El feto es el objeto del parto y se valora la dimensión y diámetro del feto a término, sino también la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del
canal del parto constituyendo un ente homogéneo y compacto, que es lo que ha recibido el nombre de cilindro letal
El feto presenta diferentes dimensiones pero la mas importante son las dimensiones cefálicas ya que
Esta es la porción que se presenta normalmente en el canal del parto y que dependiendo de las
dimensiones de la pelvis materna el feto adaptara la dimensión cefálica con el fin de reducir su diámetro
y facilitar la expulsión Pero durante este proceso el cráneo sufre diferentes cambios Estructurales como
el cabalgamiento cefálico

diámetros anteroposteriores:

1) diámetro frontooccipital, mide 12 cm

2) diámetro mentooccipital,(mentón occipital), midiendo 13 cm
3) diámetro suboccipitobregmático, mide 9,5 cm y es el menor de los tres

diámetros transversos:

1) Diametro biparietal, mide 9,5 cm

2) Diámetro bitemporal, que mide 8,5 cm

Otros diámetros

1) Hombros diámetro bisacromial, de 12 cm y anteroposterior de 8 cm

2) tronco tiene una sección circular de 10 cm
3) cintura pelviana diámetro transversal de 12 cm y anteroposterior de 8 cm
 MECANISMO DEL PARTO

Los elementos del parto, motor, canal y objeto, se conjugan en una mecánica que se traduce en la mecánica del parto
CONDUCTA DURANTE EL PARTO
 Parto

Es la expulsión del producto final de la concepción al final de la gestación

Factores hormonales Factores mecanico

Inician en la semana 28 las contracciones de hernogenes Álvarez de 1-3 min de

duración Y pasan desapercibidas por la madre

En la semana 29 las contracciones se vuelven mas rítmicas lentas e indoloras y no son

Estrogeno percibidas por la madre y duran 30 segundos llamada broxton hicks
Al final de la gestacion la
progessterona cae y el
En la semana 39 y 40 las contracciones se vuelven mas intensas rítmicas dolorosas y
estrogeno aumenta
sostenidas y ya son percibidas por la madre
volviendo el utero
suceptible a las
contracciones El feto se vuelve cada vez mas activo y comienza a posicionarse generando la distención
del cuerpo uterino desencadenando las contracciones

Oxitocina La distencion
al posicionar la cabeza en la porción cervical distiende el cuello uterino y el cérvix que
Liberada por la hipofisis Envia una señal
por retroalimentación + la distención genera un reflejo que contrae el cuerpo y fondo
estimula la contraccion a la hipofisis uterino el cual empuja el feto hacia el cérvix
del musculo liso uterino para liberar
la hipoxia x las contracciones rítmicas intensas y sostenidas generan hipoperfucion lo
que lleva a la hipoxia y acumulación de acido láctico mas la distención del cérvix
El feto libera oxitocina y desencadenan el dolor
pge2 quien potenci la
contraccion del musculo El dolor genera un reflejo neural dirigido a la medula espinal hacia los
liso uterino
músculos abdominales generando su contracción para aumentar la presión
y así contribuir a la expulsión del feto
PUERPERIO
 PUERPERIO

el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso o involución al estado normal del organismo femenino y se divide en puerperio
inmediato mediato y tardío

INMEDIATO MEDIATO TARDÍO

Primeras 24 / hrs Desde el 1 /día hasta el 10 /día Desde el 10 /día hasta los 42 /días

Los cambios durante el puerperio son locales y sistémicos :

CANBIOS EN EL PUERPERIO

Cambios locales Cambios Sistémicos

Perdida de Peso
General
Involución uterina Temperatura se eleva

Cambios en el miometrio Cardiovascular Bradicardia

Linfocitosis
Cambios en el endometrio
útero Sangre Anemia
Cólicos uterinos
Mayor plétora plasmática
Cambios del cuello uterino Riñón Aumenta la diuresis

Loquios Vejiga y uréteres Estasis uretral y vesical

Hormonal P.L oxitocina se elevan

CAMBIOS LOCALES

Involución uterina :

• Después del alumbramiento el útero queda 2 travesees de dedos por encima de la cicatriz umbilical durante este
momento Se palpa un útero duro retraído por las contracciones musculares que cumplen la función de ligadura
viviente de pinard
• Al primer día el útero se encuentra 2 travesees de dedo por debajo de la cicatriz umbilical
• Al segundo día desciende 3 travesees de dedos por debajo de la cicatriz umbilical
• El tercer día durante du descenso el útero antevierte fuertemente sobre la pared abdominal
• Luego desciende un través de dedo diario Aproximadamente hasta los 10-12 días donde se localiza por detrás
de la sínfisis del pubis

CAMBIOS EN EL MIOMETRIO :

• Luego del alumbramiento ocurre una degeneración progresiva del miometrio causada por una disminución del
• aporte sanguíneo al miometrio luego de estar ricamente vascularizado causado por la ligadura viviente de pinard
• lo cual revierte la hipertrofia e hiperplasia donde las miofibrillas se reabsorben ,desaparecen mientras que otras reducen su tamaño regresando a su estado
pregravídico

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO

• el desprendimiento de la placenta genera una herida queda como una superficie cruenta, de unos 8 cm de diámetro, en cuya superficie hay abundantes boquillas
vasculares trombosadas y coágulos sanguíneos. La barrera leucocitaria es aquí más importante que en cualquier otro punto.
• La cicatrización se realiza por proliferación del endometrio al 10 día y va desde los bordes hacia el centro, igual que la epidermización de una herida cutánea. Es
un proceso lento donde a los quince días mide solo 33 mm de diámetro, y a los veinticinco días se confunde ya con el resto de la cavidad uterina sin dejar cicatriz
alguna
CÓLICOS UTERINOS :

• Entuertos puerperales no son mas que espasmos o contracciones dolorosas del útero durante el puerperio y se observan durante los primeros días del puerperio
y son mas fuertes en las multíparas que las nulíparas y durante cada contracción se expulsa restos membranosos y coágulos y persisten durante 5 días

CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO

• Al terminar el parto, el cuello se insinúa o llega hasta el introito vaginal e incluso puede salir al exterior si comprimimos el fondo uterino , el cuello se observa
edematoso permeable a las secreciones de color purpura o rojo vinoso con equimosis y bordes lacerados

Loquios :

• Es un exudad de la pared uterina herida placentaria y barrera leucocitaria los loquios están compuestos de eritrocitos, decidua exfoliada que reviste el útero
membranas olivares células epiteliales vermix lanugo bacterias
• El 1/dia es de color rojo rutilante o cruentos entre el 2 - 3 / día rojo claro que luego pasan a un color oscuro achocolatado y cremoso luego entre el 4 – 5 / dia se
tornan blanquecinos y cremosos y por ultimo al 10 / día se tornan mucoide transparentosos y van desapareciendo progresivamente

1 / DÍA 2 – 3 / DÍAS 4 – 5 / DÍAS 10 / DÍAS

Roja rutilante Rojo claro Rojo oscuro o achocolatado Blanquecina transparentoso

CAMBIOS GENERALES
Pulso
Después que se produce la expulsión de la placenta disminuye la frecuencia cardiaca entre 60 70 lpm Este fenómeno que se considera normal y se atribuye a que el
corazón, hipertrofiado durante la gestación presenta un volumen sistólico aumentado, al tener que impulsar un volumen de sangre menor, late más despacio otra
teories es la depleción brusca del vientre causa una reacción vagal que lentifica el corazón.
Temperatura :

Después del parto la mujer suele presentar escalofrío, y una elevación de la temperatura hasta un grado y se admite como fisiología en el puerperio una elevación
cerca de los 38 ºC y este proceso suele durar 96 h (cuarto día).Este fenómeno está dado por dos razones:
1 ) A nivel de la herida placentaria las venas, aún incompletamente obturadas , podrían penetrar fragmentos microscópicos de membranas, vérnix caseosa o mínima
cantidad de líquido amniótico, que obrarían como microembolias, produciendo un escalofrío y la elevación de la temperatura
2 ) se Debe a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre

SANGRE

durante los primeros días del puerperio, la volemia está aumentada, incluso más que durante el embarazo. Eso se debe a que ocurre una reabsorción de los edemas
de la edad gestacional incrementando el ingresado de líquido creando una mayor plétora plasmática
La citemia durante el puerperio está disminuida por la pérdida sanguínea alrededor de 500 ml durante el alumbramiento. Hay, por lo tanto, una anemia, en este caso
real (por la hemorragia) y aparente (por la plétora plasmática).
Los leucocitos están muy elevados durante el puerperio Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12 000-15 000 leucocitos

PESO

En este periodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual se debe a:

Salida del feto, la placenta, el líquido amniótico y las membranas ovulares. Reabsorción de líquido. E Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón
En la primera semana: descenso de 1,5 kg (reabsorción de edema, involución uterina) y en segunda a la octava semana: descenso de 0,5 kg (involución tardía del
útero, hígado, corazón, etc.) En total la madre pierde entre 8 a 9 kg durante el puerperio

Riñón

• El riñón recibe una gran oferta diurética durante el puerperio por un aumento de la volemia causada por la reabsorción del líquido del edema,dando inicio a una
diuresis forzada. La cantidad de orina eliminada en 24/ horas oscila de 1.500 a 2.000 ml
VEJIGA Y URÉTERES

• Después del parto, la vejiga y la porción terminal de los uréteres, comprimidos por el feto, están edematosos y a veces equimóticos. Esto es causa de frecuentes
estasias urinarias que pueden provocar una pielonefritis puerperal

HORMONALES:

• inhibición de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina luego por el estímulo de la succión del pezón se libera oxitocina
y hormonas como la adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroideo estimulante (TSH).

LACTANCIA MATERNA

• es una combinación acuosa de nutrientes, células, hormonas, factores de crecimiento, inmunoglobulinas, enzimas proteínas lípidos carbohidratos
inmunoglobulinas que la madre excreta atreves de sus senos con el fin de alimentar a su hijo después del parto dúrate los primeros 6 mese de forma exclusiva y
este proceso ejercen una importante interrelación entre la madre y su bebé.
Los niveles d Estrógeno y Desbloqueando la
alumbramiento
• Al desprenderse la placenta durante el alumbramiento bajan los niveles del estrógeno Prolactina descienden acción inhibidora
y progesterona sérico lo que desbloquea la acción inhibidora que estas hormonas tienen
sobre la prolactina responsable de estimular las células epiteliales de los alveolos de la Sobre la prolactina
glándula mamaria y dicho efecto tarda en producirse el Desbloqueo de las células en un en las células epiteliales
lapso de 30 – 40 / hrs
• Una ves inicia la lactogenesis las células epiteliales de los lóbulos comienzan a producir Los acinos responden
serotonina y tiene una función importante al mantener la producción de leche. Esto A la prolactina
explica porque los medicamentos

Estimulan la laptogenesis
DESARROLLO MAMARIO (MAMOGÉNESIS)

El desarrollo de la mama se divide en tres etapas:

1) desarrollo embrionario, 2) desarrollo puberal y 3) desarrollo gravídico

1 ) Desarrollo embrionario.
Durante la época embrionaria, al segundo mes, un esbozo primitivo de la mama se forma de un mamelón epidérmico, y es hasta ese momento independiente de toda
acción hormonal y Hacia el cuarto mes se marca una diferenciación sexual En la hembra, la mama se desarrolla en forma de esbozo femenino por la acción de los
estrógenos placentarios y de la suprarrenal fetal. En el varón, el esbozo mamario es impulsado por la acción de la testosterona, segregada en el testículo fetal,
2 ) Desarrollo puberal.
En esta etapa , la mama infantil se convierte en la mama femenina, por acción de diferentes hormonas femeninas impulsadas por la hipófisis y los ovarios donde
liberan estrógeno , progesterona , hormona del crecimiento HGH y la prolactina intervienen en la formación y maduración del tejido mamario adulto
3 ) Desarrollo gravídico.
La mama experimenta un incremento notable de su tamaño,turgensia y cambios histológicos. Donde se observar crecimiento del componente ductal y acinos,
mediante hipertrofia e hiperplasia de sus células Esto es atribuible a los estrógenos , progesterona y factores hipofisarios como la acción de la prolactina pero no
ocurre la bajada de la leche ya que el estrógeno y la progesterona bloquean las células acinares

Lactogénesis:

Al ocurrir el alumbramiento la placenta deja de aportar estrógeno y progesterona la cual

mantenían las células epiteliales de los acinos bloqueadas al efecto de la prolactina que
desde la gestación se mantenía elevada , una ves desbloqueada las células acinares estas
comienzan a secretar un liquido acuoso rico en proteínas minerales enzimas lípidos y
carbohidratos los cuales se acumulan en los senos galactóforos en espera de su eyección
por acción mecánica de la succión del bebe y por acción de la oxitocina Que actúa en las
células mioepiteliales que rodean los alveolos mamarios
Lactopoyesis:

Luego de pasado 30 a 40 /hrs los niveles de prolactina caen y da inicio ala

lactopoyesis que es el mantenimiento de la secreción láctea o preparar la
mama para la próxima tetada , como ocurre :
Cada ves que el niño amamanta estimula terminaciones nerviosas que envía
señales por vía simpática y medular al hipotálamo donde llegan al hipotálamo
y estimula la liberación de prolactina y oxitoxina

La prolactina es liberada por la adenohipofisis y su función es aumentar el volumen

de la leche materna mas no la velocidad de producción y alcanza su pico mas alto a
los 30 0 40 min de haber iniciado la succión y desciende a un nivel basal alcoba
de 2 – 3 / hrs

la oxitocina es liberada por la neurohipofisis y su función es generar la contracción

de las células mioepiteliales de los senos los cuales generan la eyección láctea y
esta hormona alcanza su pico máximo a los 30 – 60 seg de haber iniciado la succión

Cuidados de las mamas

Los únicos cuidados que necesita el pezón son la higiene ya que La leche seca se acumula en los pezones y los irrita, de tal manera que es recomendable limpiar la
areola con agua y algún jabón suave antes y después de ofrecer el pecho En caso de irritación o fisuras del pezón puede ser necesario aplicar lanolina tópica y algún
protector durante 24 h o más ya que dichas fisuras son una puerta de entrada a los gérmenes y generar una mastitis o tener una influencia deleteria sobre la
producción de la leche es decir un efecto inhibitorio

Fármacos secretados en la leche

La mayor parte de los fármacos que recibe la madre se secreta en la leche materna. Sin embargo, la cantidad de fármaco que ingiere el recién nacido es casi siempre
muy baja Su excreción depende de una serie de factores como la concentración del fármaco en el plasma, el grado de fijación a las proteínas, el pH del plasma y la
leche, el grado de ionización, la liposolubilidad y el peso molecular
 COMPLICACIONES DURANTE EL PUERPERIO

Hemorrágicas Infecciosas Médicas Psíquicas

Atonía uterina Infecciones del perineo Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias

Endometritis y endomiometritis Trombosis venosa Trombosis venosa

Hemorragia puerperal
Salpingooforitis Trombo embolismo pulmonar Trombo embolismo pulmonar
Hematoma del perineo
Absceso pélvico
Hematoma retro-perineal Infección urinaria Infección urinaria

Sepsis generalizada Miocardiopatía Miocardiopatía

Hematoma de la herida quirúrgica

SEPSIS PUERPERAL

La sepsis puerperal es la colonización de microorganismos del tracto genital favorecidos por los cambios locales y generales que
ocurren en la gestación, el parto y el puerperio
suele aparecer durante las primeras 42 días siguientes al parto. Y Se caracteriza por una respuesta infamatoria sistémica ante la
presencia invasora de microorganismos patógenos a los genitales,
Ingurgitación mamaria

Es la acumulación de leche materna en los acinos mamarios como respuesta excesiva a las hormonas después del alumbramiento o en las mujeres que no alimentan al
bebe con el seno materno y se caracteriza por salida de leche , dolor mamario ,mamas eritematosas ,senos tensos , vasos sanguíneos dilatados y aumento de la
temperatura local . Estas molestias alcanzan su punto máximo entre tres y cinco días después del parto y Se puede proporcionar :

• soporte a las mamas con algún sujetador de tamaño adecuado, o un sujetador deportivo.
• fomentos fríos
• Amamantar con mas frecuencia o extracción de la leche
• Masaje suave de las mamas en zonas abultadas por presencia de un galactocele es un conducto lactífero que se obstruye por la presencia de secreciones espesas.
• analgésicos orales durante 12 a 24 h
• ayudan a la molestia. No se recomienda administrar fármacos ni hormonas para suspender la lactancia

Neuropatías obstétricas

cuando la cabeza del producto desciende al tercer plano de hodge durante el trabajo de parto se produce en ocasiones la compresión de las ramas del plexo
lumbosacro. ocasionando una neuralgia intensa o un dolor tipo calambre que se extiende a lo largo de una o ambas piernas
Si la compresión durante el trabajo de parto ocasiona una lesión de nervio lumbosacro , el dolor persiste después del parto y se acompaña de diversos grados de
pérdida de la sensibilidad o parálisis muscular. En algunos casos existe pie péndulo
 CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO

Trasladar a la sala de recuperación

Primeras 4 / hrs • C / 15 las primera 2 / hrs
Vigilancia del personal medico y de enfermería • C / 30 min la siguiente 2 / hrs

Masaje uterino
Grado de la contracción uterina
Características del sangrado Cantidad – color – olor – presencia de coágulos
Vigilar zona de rafias
Vigilar signos vitales
Vigilar diuresis
Hidratar x v/o o I/V
Iniciar alimentación x v/o Si es cesaría usar dextrosa 5 %o sol salina 9 %
Periodo inmediato
Iniciar lactancia materna
trasladar a sala de puerperio pasado 4/h

Dieta libre y abundante líquidos

Características sangrado Cantidad – color – olor – presencia de coágulos
Aseo con agua destilada del área genital
Limpieza de las heridas quirúrgicas
Dentro de las primeras 4/hrs para evitar la
Primeras 20 / hrs Movilización de la puérpera
trombosis venosa
Diuresis y evacuaciones
Signos vitales
Buscar signos de sepsis
Examen físico completo Dentro de las primeras 24 / hrs
 Observación de enfermería
Signos vitales c / 8 hrs
Características del sangrado Cantidad – color – olor – presencia de coágulos
Mantener lactancia materna
H.G – Htc – glicemia – urea – creatinina – pcr – vsg
Paraclínica – leucograma
mediato Buscar signos de depresión posparto
Examen físico de la mamas Signos flogísticos o ingurgitación
Examen físico del abdomen
Evaluar involución uterina
Examen físico genital
Evaluar criterio de alta medica Al 3 – 4 / día

Estadio en hogar
Mantener lactancia materna exclusiva
Captación de la puérpera En la primera semana después del nacimiento
Buscar signos de depresión posparto
Signos vitales
Tardío Buscar signos de sepsis puerperal
Examen físico de las mamas Mastitis o ingurgitación
Evaluar involución uterina
Examen física genital
Evaluar loquios Color – olor – consistencia – presencia de cuerpos extraño
Paraclínica
H.G – Htc – glicemia – urea – creatinina – pcr – vsg –
leucograma
PRUEBA DE BIENESTAR FETAL
 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Son procedimientos que nos permite realizar una predicción del estado de salud ,crecimiento e irritabilidad del producto buscando un posible riesgo fetal y corregirlo
a tiempo o inducir el parto si es necesario así como también una posible reanimación por el neonatólogo al momento del nacimiento

Cuando se indican :
– Disminución de los movimientos fetales. – Embarazo múltiple.
– Hipertensión y embarazo. – Enfermedad hemolítica perinatal.
– Diabetes mellitus. – Pérdidas fetales anteriores.
– Oligohidramnios y polihidramnios. – Sangramientos en la segunda mitad del embarazo
– Restricción del crecimiento fetal. – Rotura prematura de membranas.
– Embarazo prolongado. – Amenaza de parto pre término

frecuencia cardiaca fetal A partir de la semana 28 de E/G

ganancia de peso materno Seguimiento durante la captación
clínicos
altura uterina Signo de + o de -
movimientos fetales De 3 – 4 movimientos / 1hr

Clasificación Ecosonografia fetal

Cardiotocografo o CTG
biofísicos
Perfil biofísico
Flujometría Doppler

bioquímicos Dosificación de alfafetoproteína

EMERGENCIAS OBTETRICAS
 PARTO PRETERMITO
Es todo recién nacido cuyo peso sea inferior a 1.000 – 2.500 kg con una edad gestacional comprendidas entre la semana 22 hasta la 36

CLASIFICACIÓN

PRETERMINO INMADURO 22 – 28 semanas

PRETERMINO 28 – 33 semanas
PRETERMINO TARDÍO 34 – 36 semanas

Causas : DIAGNOSTICO

• Predisponentes
nivel socioeconómico diabetes melitus clínico Bioquímico Biofísico
nivel educativo hipertensión arterial
edad nefropatías
nutrición preclamsia Fibronectina corionica Perfil biofísico
violencia familiar Anamnesis
antecedentes de abortos
tabaquismo bajo peso gestacional
drogadicción anemia gestacional Proteína que participa Características del
infecciones orales o genitales
Examen físico en la adherencia cuello cervical
placentaria
• Desencadenantes
coriomnionitis
mediante estudio
embarazo gemelar de ultrasonido
eclampsia
incompetencia cervicouterina
infarto placentario
trastornos auto inmunitarios
proteína (sp1) desciende
 DIAGNOSTICO CLÍNICO

Ganancia ponderal Hábitos tóxicos

Antecedentes d infecciones vaginales Anemia gestacional
Anamnesis Antecedentes patológicos F/P Salida de liquido amniótico
Antecedentes obstétricos Dolor bajo vientre
Nivel socioeconómico Irritabilidad

Signos de anemia
Examen físico
Signos de sepsis

Contracciones uterinas Efectivas o útiles

dinámica uterina
Rectificación del cuello
Modificación del cérvix
borramiento del cuello en 1,5 mm

Examen físico Realizar especulocopia Localizar salida del L/A Características del liquido

Cérvix Blando
Características del
Examen físico genital Cuello retraído y rectificado
cérvix
OCE permeable

Procinesia del cordón umbilical

Salida de partes fetales

Determinar grado de Solo si se observa

Tacto vaginal
dilatación partes fetales
 DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO

Se coloca la lamina en el fondo del saco vaginal posterior si estamos en presencia de L/A el
Papel de nitrazina (ph)
papel pasa de amarillo a azul
Pruebas al Se toma una gota del liquido en una lamina porta objetos se deja secar por 1 min y se lleva
Test de helecho
Liquido al microscopio donde observamos un patrón en hojas de helecho
amniótico
Se toma una gota del liquido en una lamina porta objetos se
tiñe con sulfato de azul de Nilo deja secar x 1 min al calor Presencia de células fetales, lanugo,
Células anaranjadas
suave y se lleva al microscopio observando células gotas de grasa y escamas cutáneas
anaranjadas

Fibronectina fetal ( F.F)

Pruebas fetales Factor de crecimiento fetal P - 1 > 100 mcg / Litro

Se toma con aun apósito estéril de algodón en la vulva se lleva al laboratorio y se

Fosfatidil-glicerol (F:G)
busca (FG) en el apósito su presencia indica madures fetal y nos confirma que es L/A

DIAGNOSTICO BIOFISICO

Índice de liquido amniótico ILA ILA < 8 8cm es dx de oligohidranios provocado por la RPM

Ecosonografia
Es un estudio que valora :
fetal • Longitud cervical : 45 cm
• Tunelizacion : 2 cm
Cervicometria
• OCE : 1 cm
• OCI:1cm
• Formación de segmento : 7 cm
 Clínica

Con sepsis sin sepsis

Olor alcalino
Olor fétido
color blanquecino
color blanquecino Salida de liquido atreves de la vagina
Salida de liquido atreves de la vagina
consistencia grumosa x el
consistencia purulenta Liquido que moja la cama y despista
Liquido que moja la cama y despista unto sebáceo
ala mujer durante la noche temperatura caliente ala mujer durante la noche
temperatura corporal
Disminución de la altura uterina Irritabilidad psíquica

Irritabilidad psíquica Dolor bajo vientre

Dolor bajo vientre Abdomen duro

Abdomen duro Tenesmo vesical

Tenesmo vesical Disminución de la altura uterina

Taquicardia , taquipnea y fiebre Características del cérvix

Sufrimiento fetal

RIESGO DE PARTO PRETERMINO RIESGO DE PARTO PRETERMINO MEDIANTE LAS CARACTERISTICAS CERVICALES
RPP ARPP P/P 0 1 2 3 4
Signos de alarma o
prodrómicos del parto
+ + + Longitud cervical 30 mm 29 – 25 mm 24 – 21 mm 20 – 16 mm 15 mm

Permeabilidad Cerrado Cerrado Cerrado 5 – 9 mm 10 Mm

Dinámica uterina - + + Prueba de estrés _ _ _ _ _
MODIFINASION
CERVICAL - - + PROTRUCCION DE
MENBRANAS
Ausente Ausente Ausente Ausente Presente
 TTO DE PARTO PRETERMINO CON EDAD GESTACIONAL DE 28 – 34 SEMANAS

• Ingreso en sala de cuidados materno-perinatales. • Solo usar dexametasona en mujeres que se espera que entren en trabajo de
• Medidas generales: parto dentro de las primeras 24 /hs ya que dentro de este tiempo el inductor
Reposo en decúbito lateral izquierdo. de la madures fetal comienza a dar sus efectos
Apósito estéril en área genital • En mujeres que ya comenzaron con el trabajo de parto se deja continuar y no
Observación c / 4 h. se suministra tocolitcos ni inductores de madures pulmonar
Tensión arterial, pulso radial, dinámica • Uso de antibiótico profiláctico : penicilina cristalinica
uterina y frecuencia cardiaca fetal cada rocefin 2gr c / 12 hrs
• Iniciar hidratación por vía I/V con sol salina 500 ml 40 – 60 got/mm
• Si las contracciones uterinas continúan después de 1 /hrs de hidratación se • Perfil de sepsis:
iniciara la administración de un tecolotico • Hemograma con diferencial.
• Tocoliticos : sulfato de mg 6 gr en 100ml sol salina o dextrosa a • Eritrosedimentación.
pasar en 5 a 30 min luego continuar con 1gr x hora en • Proteína C reactiva.
24/hrs • Exudado vaginal con cultivo.
nifedipino 10 mg a suministrar 30 mg c / 20 mm hasta • Urocultivos
completar los30 mg • Ultrasonografía:
• tomar Frecuencia respiratoria , reflejos osteotendinosos cada 30 min Transabdominal: biometría, perfil del crecimiento fetal, índice
si se usa sulfato de magnesio. Buscando intoxicación
• inducir maduración pulmonar fetal: dexametasona 4 mg repartido en tres de líquido amniótico y pruebas de bienestar fetal.
dosis Transvaginal: buscar modificaciones cervicales

Cuando induce el parto : Cuando no inducir el parto :

• enfermedades descompensadas , • ausencia de infección genital
• trabajo de parto avanzado , • Ausencia de corioamniontis
• corioamnionitis , • Ausencia de ruptura prematura de las membranas olivares
• anomalías cromosómicas del feto , • Inmadurez pulmonar
• madures pulmonar, • Edad gestacional menar de 34 semanas
• edad gestacional mayor de 34 semanas
 R.P.M
Es un accidente obstétrico en el que ocurre una perdida de la solución de continuidad de las membranas olivares espontanea antes de entrar en trabajo de parto e
indiferentemente de la edad gestacional

CLASIFICACIÓN

PREMATURA Ocurre antes de iniciar el trabajo de parto

PRECOS Ocurre en la fase de dilatación en cualquiera de sus fases
TEMPESTIVA Ocurre al final de la fase de dilatación
TARDIA Ocurre durante la fase de expulsión

Causas :

• Infecciosas :procesos infecciosos que pueden llegar a las membranas olivares por diferentes vías que pueden ser , l) ascendente desde el cérvix o vagina; 2)
hematógena a través de la placenta; 3) retrógrada desde el peritoneo por las trompas;
Los gérmenes comúnmente encontrados en el líquido amniótico posterior a una RPM son:
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vagina/is, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vagina/is,
Candida albicans, estreptococo grupo B, anaerobios y Staphylococcus aureus

• Aumento de volumen intrauterino : polihidranios o embarazo múltiples los cuales generan un punto máximo en la distención de las membranas las cuales
generan su ruptura prematura
• Alteración de las propiedades físicas y moleculares de la membranas olivares alteración de las enzimas proteolíticas donde se elevan anormalmente generando la
destrucción del colágeno III
• Factores que contribuyen :
Socioeconómicos : bajos recursos económicos
Nutrición : desnutrición - anemia
tabaquismo o drogadicción
Traumas
 RPM

Causas

Infecciosas Defecto en la estructura

Aumento de la Tensión

Citosinas Proceso inflamatorio Embarazo gemelar Aumento del L/A polihidranios Aumento de la Colagenasa

Aumenta la lisis Leucocitosis enzimas proteolíticas

Alrededor de la sem 26 – 28 E/G aumentan la
presión intrauterina
Fagocitosis Genera la lisis del colágeno III

Generando una tensión mecánica máxima

Colágeno III

Ruptura prematura de membranas

La membrana se rompe por un defecto comúnmente en su porción que están en contacto con el cérvix se describen tres grandes factores que generan la ruptura de
las membranas
1 ) el aumento de presión intrauterina ya sea por de causa de polihidranios aumento del volumen del liquido amniótico o embarazo gemelar generan una tención
mecánica máxima que pueden soportar las membranas lo cual lleva a su ruptura
2 ) procesos infecciosos es la causa mas común de ruptura de membrana precoz ya que las bacterias liberan citoxinas mas la acción fagocitica de los linfocitos generan
la que degradación del colágeno III lo que reduce su elasticidad , la ruptura se lleva cabo no solo por la distensión sino también por la contracción generada por la
liberación de PG de las células deciduales ante la presencia de bacterias debilitando aun mas las membranas
3) Alteración de la estructura de las membranas esta se debe a un desequilibrio en La colagenasa una enzima lítica que se encuentra en altas concentraciones en la
placenta en un equilibrio entre factores de degradación y síntesis de colágeno lo que genera debilidad de las membranas
La ruptura se genera entre la semana 26 - 18 de edad gestacional ya que en esta etapa aumenta la comienza a aumentar el volumen del liquido amniótico y ocurre un
aumento en la presión intrauterina por contracción del miometrio preparándose para el parto
 DIAGNOSTICO

Ganancia ponderal Ganancia de peso durante la E/G

Antecedentes d infecciones Caries – amigdalitis – neumonías – vaginitis
Antecedentes patológicos Familiares y personales Diabetes – Hta – abortos
Anamnesis
Nivel socioeconómico recurso económicos y nivel educativo bajos
Uso de DIU
Olor – color – consistencia – temperatura -
Salida de liquido amniótico Características
cantidad

No efectivas o no útiles
Signos de sepsis Contracciones uterinas
Efectivas o útiles
dinámica uterina
Rectificación del cuello
Modificación del cérvix
borramiento del cuello en 1,5 mm

Realizar especulocopia Localizar salida del L/A Características del liquido

Examen físico Cervix Blando

Características del
cérvix Cuello retraído y rectificado
OCE permeable
Examen físico genital
Procinesia del cordón umbilical
Salida de partes fetales

Determinar grado de Solosi se observa

Tacto vaginal
dilatación partes fetales
 DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO

Se coloca la lamina en el fondo del saco vaginal posterior si estamos en presencia de L/A el
Papel de nitrazina (ph)
papel pasa de amarillo a azul
Pruebas al Se toma una gota del liquido en una lamina porta objetos se deja secar por 1 min y se lleva
Test de helecho
Liquido al microscopio donde observamos un patrón en hojas de helecho
amniótico
Se toma una gota del liquido en una lamina porta objetos se
tiñe con sulfato de azul de Nilo deja secar x 1 min al calor Presencia de células fetales, lanugo,
Células anaranjadas
suave y se lleva al microscopio observando células gotas de grasa y escamas cutáneas
anaranjadas

Fibronectina fetal ( F.F)

Pruebas fetales Factor de crecimiento fetal P - 1 > 100 mcg / Litro

Se toma con aun apósito estéril de algodón en la vulva se lleva al laboratorio y se

Fosfatidil-glicerol (F:G)
busca (FG) en el apósito su presencia indica madures fetal y nos confirma que es L/A

DIAGNOSTICO BIOFISICO

Es un estudio que valora :

• Longitud cervical Es un estudio que valora :
• Tunelizacion : 2 cm • L/A : volumen del liquido amniótico
Cervicometria • T/F : tono muscular ,frecuencia cardiaca fetal
• OCE : 1 cm
• OCI:1cm • M/C : movimientos corporales fetales 18 sem
• Formación de segmento : 7 cm • M/R : movimientos respiratorios
Ecosonografia
fetal Perfil biofísico

Índice de liquido amniótico ILA ILA < 8 8cm es dx de oligohidranios provocado por la RPM
 Clínica

RPM con sepsis RPM sin sepsis

Salida de liquido atreves de la vagina Olor fétido Salida de liquido atreves de la vagina
Liquido que moja la cama y despista De color blanquecino
Liquido que moja la cama y despista
ala mujer durante la noche De consistencia purulenta ala mujer durante la noche
Disminución de la altura uterina Con temperatura caliente Irritabilidad psíquica
Irritabilidad psíquica Dolor bajo vientre
Dolor bajo vientre Abdomen duro
Abdomen duro Tenesmo vesical
Tenesmo vesical Disminución de la altura uterina
Taquicardia , taquipnea y fiebre
Sufrimiento fetal

Características del liquido amniótico Características del cérvix

Normal Prematuro : liquido brillante A termino: liquido blanquecino o lechosos • Características

Cuello del cérvix
de consistencia dura
transparente grumoso x el unto sebaseo • posición posterior ,con ligera inclinación
olor alcalino olor alcalino en gestación • diámetro
Cuello de 2,5 mm dura en posición
de consistencia
con presencia de moco cervical con presencia de moco cervical • sim dilatación del OCE
posterior ,con ligera inclinación sin borramiento
en gestación
temperatura corporal temperatura corporal con un diámetro de 2,5 mm sim dilatación del OCE
• Cuello de consistencia blanda
EnTrabajo
Trabajode
de Cuello de posterior
posición consistencia
conblanda en posición posterior
rectificación
En • con
Anormal Olor fétido - temperatura alta - color verde olivo signo de meconio resiente y os habla de parto
parto • borramiento del cuello con un del cuello con un
rectificación y borramiento
sufrimiento fetal - si el color es amarillento nos habla de meconio viejo de 2 – 3/ no tiene diámetro
diámetrode de1,5
1,5mm
mm
•
importancia
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTACIÓN A TÉRMINO

• Ingreso en la sala de cuidados materno-perinatales. • Profilaxis del estreptococo beta hemolítico a las 12 h de la rotura prematura
• Apósito vulvar estéril. de membranas con:
• Signos vitales cada 6 h. • Penicilina cristalina 2 g en las primeras 12 /hrs
• Leucograma urgente y repetir si hay sospecha de sepsis. Cefazolina 1gr c / 8 hrs
• determinar tipo de sangre. • Si no entra en trabajo de parto espontáneamente, dentro de las primeras 12 –
• Cardiotocografía simple o sin estimulación simple 14 hrs se comienza la inducción del parto con oxitocina

ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS EN GESTACIONES PRETÉRMINO

o edad gestacional entre 28 y 32 semanas – Profilaxis del estreptococo beta hemolítico a las 12 h de la rotura prematura
– Ingreso en sala de cuidados materno-perinatales.
– Signos vitales cada 6 h. de membranas con:
– Vigilancia del síndrome de respuesta infamatoria sistémica. Penicilina cristalina 2 g en las primeras 12 /hrs
– Apósito vulvar estéril. Cefazolina 1gr c / 8 hrs
– Valoración médica cada 4 h. – Inducir la madurez pulmonar con betametasona 24 mg intramuscular,
– Hemograma al ingreso y cada 48 h. dividido en dos dosis.
– Proteína C reactiva al ingreso y cada 48 h. – Si hay signos de infección realizar inducción del parto inmediato.
– Eritrosedimentación. – Si el bienestar fetal es conservado, se recomienda terminación de embarazo
– Urocultivo. en la semana 34.
– Exudado vaginal con cultivo. –uso de tocoliticos ( fenoterol – sulfato de mg – nifedipino )
– Serología.
– Biometría fetal y perfl biofísico al ingreso. • Si el embarazo presenta una edad gestacional menor de 28 sem se induce el
– Pruebas de bienestar fetal, diarias. aborto
– Repetir perfil de sepsis cada 48 h la primera semana y después semanalmente
hasta el momento de la interrupción. • Si el embarazo presenta una edad gestacional de 34 - 36 sem se toman las
mismas medidas que en una RPM a termino
TRASTORNOS HIPERTENSIVÓS
DURANTE EL EMBARAZO
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL ANBARAZO (THE)

Dolor bajo vientre

 Fisiopatología

Alrededor de la semana 10- 16 ocurre Alrededor de la semana 16 – 22 el feto todo esto es con el único fin
la primera migración del requiere una mayor demanda de aumentar el fuljo
citotrofoblasto a la desidua donde nutricional por lo que ocurre una sanguíneo al feto al disminuir
dichas células invaden los vasos segunda migración donde las células la resistencia, aumentar el
Implantación
desiduales y degradan su capa del citotofoflasto invaden el calibre de las vasa sanguíneos
normal
muscular reemplazándolas por miometrio y las arterias en espiral así como también aumenta su
células del cititrofoblasto con el fin de dichas células degradan la capa permeabilidad vascular al
cubrir las demandas nutricionales del muscular y la remplazan por células elevar la PG , ON y reducción
feto del citotrofoblasto de la actividad adrenérgica

Durante la semana 16 y 22 las células

del citotrofoblasto no penetran mas
allá dela capa desidual por lo que no Lo que disminuye el Endotelina 1
se genera la degradación del musculo Este estado libera
flujo sanguínea hacia la
mediadores inflamatorios y Tramboxano
Teoría de liso de las arterias en espiral por lo placenta generando en
mediadores vasoactivos al Vasoconstricción HTA
Friedman que continúan con una alta estado de hipoperfuxion
torrente sanguíneo
resistencia un calibre bajo ,poca que lleva al estrés Aumento de la
materno
permeabilidad y continua con la oxidativo y la hipoxia sensibilidad a la
inervación adrenérgica y poca Angiotensina
producción de on y PG

NTF – IL1 – IL6

H – PG – Bk

Sflt-1
 Responsable de generar
la vasoconstricción
generalizada

disminuye la sensibilidad Hipertensión arterial HTA

Endotelina 1
ala PGI Y ON
Aumenta la presión
Aumenta la sensibilidad a sanguínea cefálica
la angiotensina II
edema pulmonar Cafale somnolencia tinitus
edema y petequias hiporreflesia e irritabilidad
Mediadores generan
NTF – IL1 – IL6 vasoactivos y contracción
al persistir por largo tiempo
H – PG – Bk mediadores del endotelio
vascular los vasoconstrictores
inflamatorios
Anasarca
se genera un estado de
hipoxia
Las proteínas
antiangiogénicas son Estimula la vegf local Aumentando la
Sflt-1 Liberados por la renal generando una
permeabilidad glomerular a Que Desencadena las
placenta al torrente vasodilatación del
endotelio glomerular las proteínas convulsiones
sanguíneo materno

Arterias renales Oliguria

Endotelina 1 Vasoespasmo Microcirculación oftálmica Escotoma – fosfenos – visión borrosa

Circulación hepática Hipoxia Necrosis de la capsula hepática

Al pasar los hematíes por los vasos
Injuria vascular generando la Hemolisis
chocan contra el trombo

Genera la activación Ocasiona la agregación

Lesión Formación de se genera una
de la fibronectina el
endotelial plaquetaria trombos trombocitopenia
factor VIII