CHOQUE SÉPTICO
Dra. Brenda Montes Saldaña
Internista – Intensivista
Jefa UCI – HFVP.
Introducción.
El choque séptico es una emergencia médica.
Se asocia a alta mortalidad, según diferentes series, mortalidad de 35-46%.
De los pacientes en choque séptico 50% pueden desarrollar disfunción
miocárdica.
Los pacientes con disfunción miocárdica diastólica o sistólica por sepsis tienen
> mortalidad hasta del 60%.
Disfunción diastólica, SOFA > 10 y dosis alta de Vasopresores se asocia a
mortalidad > 70%
Gonzalez et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:36
Definición:
Síndrome caracterizado por un flujo sanguíneo inadecuado para alcanzar los
requerimientos metabólicos celulares
Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica:
Excesiva disminución del tono arteriolar, inadecuada perfusión tisular y
permeabilidad capilar aumentada.
Hipotensión (PAM < 65 mmg) que se acompaña de signos de hipoperfusión
(oliguria, hiperlactatemia, alteración del estado neurológico y llenado capilar lento).
JAMA. 2015 August 18; 314(7): 708–717.
Sepsis con hipotensión persistente, que requiere de Vasopresores para
mantener ≥65 mm Hg apesar de una adecuada reanimación.
Sepsis con presencia de lactato >2 mmol/L apesar de una adecuada
reanimación hídrica.
Pérfil Hemodinámico del Choque
AFECTACIÓN MULTI
ORGANOS
HEMODINAMIA EN CHOQUE
Autorregulación
Es la habilidad de un órgano para mantener constante el flujo sanguíneo a
pesar de los cambios en la presión de perfusión.
Autorregula su flujo sanguíneo para alcanzar sus
demandas metabólicas
Choque séptico: Hipotensión severa+ vasoplejia,
presión de perfusión cae por debajo de la autorregulación
vasos están vasodilatados al máximo.
Fases del Choque Séptico
Fase ebb Fase Flow
Fase Inicial: Fase posterior a la estabilización:
Muestra estado hiperdinámica. Se movilizará el exceso de
Vasodilatación (disminución RVS). volumen.
Aumento de la permeabilidad vascular. Poliuria espontanea.
Hipovolemia relativa o absoluta. Estado hipercatabólico.
Se debe administrar volumen. Aumenta el consumo de oxígeno.
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66
En esta etapa YA NO MAS
reanimar LIQUIDOS
IV
Relación entre hiperlactatemia y metabolismo
anaerobio
En SEPSIS la capacidad de extracción de
oxígeno está alterada, por un VO2 aumentado.
Por tanto la DO2 crítica es mayor (por el GC
alto).
DO2 crítica es donde el consumo de oxígeno
falla y se convierte en metabolismo anaerobio.
Hay aumento del lactato > 2 mmol/L
IRREVERSIBL
E
Pilares del tratamiento
Identificación Inicio Pronta
Temprano de Intervención:
Temprana. Antibióticos: Control de la
Reanimación En la primera fuente, una vez se
temprana: hora logre estabilizar al
px
Los líquidos son
fármacos
Meta de la PAM ≥ 65 mmHg
Low target vrs High target
The new england journal o f medicine, 2014
Low target:
65-70 mmHg.
High target: 80-85
mmHg
Reanimación es mejor con retos de líquidos guiado por
metas…
Reto de líquidos: Bolos de cristaloides (Hartman 300-500 ml
Administro líquidos
para aumentar el
gasto cardíaco
Optimizar fluidoterapia y evitar sobrecarga:
Últimos estudios menos es más…
4 Fases de la
reanimación:
R: reanimación
O:. Optimización
S: Stabilización
E: Evaluación
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66
Reanimación restrictiva vrs liberal
Cuando detener la reanimación para evitar la sobrecarga?
R: Cuando los índices de respuesta a líquidos sean Negativos.
R: Cuando el paciente muestre indicios de sobrecarga pulmonar, debe suspender
líquidos.
Acción: debe llevar registro de balance hídrico
Diario y acumulado.
Los BH positivos aumentan la mortalidad.
Malbrain et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:66
Parámetros Dinámicos mejor que parámetros
Estáticos.
Se ha demostrado la superioridad de los parámetros dinámicos para evaluar respuesta a
retos de líquidos.
El objetivo es optimizar el gasto cardíaco, mejorar DO2 y evitar la sobrecarga hídrica.
Reciente Metanalisis: VPP con un punto de corte de aumento del 12% puede predecir
respuesta a líquidos (Sensibilidad 88% y Especificidad 89%, AOC: 0.89).
Monnet , Teboul JL (2013) ;Crit Care 17:217
Valorar la necesidad de líquidos.
COLAPSO DE LA
VENA CAVA Y VPP:
Mayor Sensibilidad y
Especificidad
Útil en PX sin VM,
con arritmias
Gradiente PCO2 (Vc – A)
Refleja adecuado flujo en la microcirculación y adecuada perfusión
(detecta disfunción microcirculatoria)
Valor Normal 6 mmHg, Se asocia a IC alto, aclaramiento del lactato y
mejoría en la perfusión
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
Uso de Vasopresores temprano
La mortalidad puede aumentar 5.3% por cada hora de demora del inicio de vasopresor en las
primeras 6 horas de choque séptico.
Nuevas evidencias han demostrado que el inicio temprano de norepinefrina puede corregir
hipotensión, mejora la perfusión tisular y el volumen sistólico.
Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:
Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 93–107
Uso temprano de vasopresor
1
HR
Bai et al. Critical Care 2014, 18:532
Mejoría de la perfusión tisular: Medir Lactato
Aclaramiento de lactato 20% a las 2 hrs disminución en la mortalidad
(disminución del lactato)
Choque Séptico Refractario
(Mortalidad > 50%, Dosis de NE > 0.5 mcg/kg/min)
Choque Severo: Choque Refractario:
Choque temprano: Fluidoterapia, Dosis alta Buscar otra causa.
Reanimación Hídrica, de NE, necesidad de Dosis máxima de 2
Epinefrina, Supl calcio, Vasopresores,
Dosis baja de dosis baja de
vasopresores Hidrocortosona, Ac. Hidroxicobalalamina
Ascorbico, Tiamina. Azul de metileno
Jacob Jentzer,
ESCALA DE DOSIS DE VASOPRESORES CHEST 2018
En Choque refractario, considerar depresión
miocárdica por sepsis.
Incidencia de depresión miocárdica por sepsis 60%
Paciente tiende a estar con FC baja.
Hiperlactatemia persistente, SVcO2 baja.
Presiones de llenado altas. (PVC alta)
No responden a líquidos.
Estos pacientes son los que están en la parte plana de la
curva de Frank- Starling.
Es útil realizar Ecocardiograma.
Debería utilizarse combinada de antibióticos empírica
en choque séptico en la 1era hora?
Terapia Combinada se refiere al uso de antibióticos de dos clases diferentes
Razones para uso de terapia combinada:
1. Acelerar el aclaramiento del patógeno.
2. Asegurar la cobertura del patógeno que sea sensible a uno
de los 2 ATB, por el aumento de la resistencia.
Se debe cubrir gérmenes Gram Positivo + Gram Negativo.
Coopersmith et al. Critic Care Med 2018; 46:1334-1356.
Uso de corticoides
Corticosteroides se pueden administrar en pacientes con choque séptico refractario.
Cuando la terapia con fluidos y vasopresores no ha logrado la estabilidad hemodinámica.
Hidrocortisona 200 mg IV en infusion para 24 hrs Hay estudios que han demostrado que
es major en infusión con mejoría en la resolución del choque.
Iniciarse de forma temprana con dosis de Norepinefrina > 0.3 mcg/Kg/min
Hidrocortisona en pacientes en choque séptico
Transfusiones en sepsis ???
El studio TRICC, demostró que la terapia restrictiva de transfusiones mejoraba
la mortalidad en pacientes sépticos.
Un reciente análisis pos hoc del estudio TRISS (TransfusionRequirements in Septic Shock).
investigó la estrategia restrictiva con meta de hemoglobin de 7 g/dL en pacientes con
comorbilidades pulmonares crónica e incluso con malignidad.
No encontró diferencias en la mortalidad con la estrategia liberal de transfusion
con meta de9 g/dL comparado con 7 g/dL.
Control de la fuente!!
Debe realizarse lo más pronto posible, una vez que se haya
logrado la estabilización del paciente.
Protocolo de Paul Marik
CHEST, 2017.
Protocolo Paul Marik:
Podría mejorar disfunción endotelial, revertir vasoplejia (menos vasopresor,
mejoría en el SOFA).
Hidrocortisona + Tiamina+ Vitamina C
Equipo de respuesta rápida de sepsis
El equipo de respuesta rápida en sepsis mejora los resultados en PX
sépticos.
Aplican de forma más efectiva los protocolos de sepsis.
Toma de decisiones más oportuna.
Mejora la calidad de atención de pacientes sépticos
Manejo del choque según metas:
Enfoque multimodal e integral
Identificación temprana.
Inicio temprano de adecuada cobertura antimicrobiana (doble de preferencia)
Reanimar con retos guiados por marcadores metabólicos y dinámicos.
Medir lactato al inicio y valorar su aclaramiento.
Recordar la nemotecnia ROSE para el uso de líquidos IV.
Control de la fuente.
Tomar cultivos y luego valorar decalamiento de ATB según aislamiento.
Uso de Vasopresores temprano.
Utilizar medidas complementarias.
Si el paciente está en VMI, utilizar ventilación protectora.
“
GRACIAS
