Embarazo multiple:
MC IMER CHIPANA SUASNABAR
Binomio : madre - feto
Objetivos del milenium OMS
ODM 5: MEJORAR LA SALUD MATERNA
prevalencia
3% de los nacimientos vivos
En ausencia de ART la frecuencia es:
Dicigoticos son mas frecuentes : 70%
Monocigoticos : 30%
A prevalencia de los DZ es variable dentro de cada población
Mientras con ART: 33.4 X 1000 (2016)
Mientras que la prevalencia de MZ es mas estable entre 3- 5 por 1000 nacimientos
Fx que influyen en la prevalencia de dz
Uso de ART
mas frecuente en FIV : ya que la transferencia de 2 embriones es en mas del 50 % de mujeres
Sin embargo la FIV también parece aumentar el riesgo de escisión (DIVISION )del embrión lo
que aumenta la posibilidad de gemelos MZ
Por lo tanto la FIV es el único factor de riesgo para MZ
DZ: MAS FRECUENTES con técnica de estimulación de la ovulación (ovárica)
Fx que influyen en la prevalencia de dz
La edad: La frecuencia de de DZ aumenta con de 2 a 3 veces entre los 15 y 35 años
el retrazo en la maternidad : uso de ART.
Area geográfica: significancia étnica , racial : 1/ 1000 en Japon ;8/ 1000 en Europa y 50 /1000 en
Nigeria
Paridad
Historia familiar: componente genético que se expresa en la mujeres y que puede heredarse de
cualquiera de los padres. La historia familiar del padre biológico parece tener poco o ningún
efecto sin embargo o puede lo puede transmitir a su hija
Fx que influyen en la prevalencia de dz
Peso altura materna :
imc mayor igual 30 kg/m2 y talla mayor igual a 1.64 m
definicion
Presencia de 2 o mas fetos dentro del útero
Si hay mas de 3 , 4 o mas fetos son considerados embarazos multiple de alto orden
Colocar en el dx con nombre y apellido
Embarazo gemelar de 30 ss
Embarazo multiple de 31 ss
Siglo XXI
Embarazo gemelar bicorionico biamniotico de 32 ss
Embarazo de trillizoz tricorionicos triamnioticos de 28 ss
conceptos
Screening y dx
Antes como era ??? Mayor AU, HIPEREMESIS SEVERA , auscultación de lcf de basal diferente ,
etc
Ahora: ecografia
El us es el mejor método y definitivo para el dx
Cuando realizar una ecografía ?
Con fx de riesgo : recuerdan ??
28 SEMANAS
32 SEMANAS
37 SEMANAS
AQUELLOS QUE TENGAN UN OR DE 6 A MAS : 20 semanas
Y sin fx de riesgo :
Acog recomienda a las 18- 22 semanas
Pero recordar que actualmente
ECOGRAFIA DEL IT : DATACION
ECOGRAFIA GENETICA: 11 – 14 SEMANAS RX DE ANEUPLOIDIAS, RX DE PE
ECOGRAFIA MORFOLOGICA : 18 – 24 SEMANAS
Por lo tanto para e. gemelar se recomienda ecografía precoz entre las 11 y 13 ss 6 d
Determinar la edad gestacional
Ecografia precoz
11 y 13 ss 6 d
Ecografia genética : tamizaje de s. down
Fetos : medida de LCR: ENTRE 45 MM A 84 MM
La edad gestacional se estima en base al feto con mayor LCR
SI LA ECOGRAFIA ES MAYOR A LAS 14 SEMANAS SE TOMA LA CIRCUNFERECNIA CEFALICA DEL
FETO MAYOR para determinar la edad gestacional.
zigocidad( conceptual )
Zigocidad: numero de cigotos
1 cigoto : 1 espermatozoide y 1 ovulo: individuos genéticamente idénticos MZ
2 cigotos: 2 espermatozoides y 2 ovulos : individuos genéticamente distintos (%%%%%%) DZ
Recordar : los bicigoticos son BI-BI
Los monocigoticos de acuerdo al tiempo de su división pueden ser :
bi-bi
mono-bi
mono-mono
Determinar la corionicidad y amniocidad
Corionicidad
amniocidad
Despues del primer trimestre la identificación de sexos diferente en el embarazo
gemelar es sugestivo de bi-bi
DZ : BI-BI pero son raros los casos DZ : monocorionica placentación que se
explicaria x ART especialmente después de la tranferencnia de 1 solo embrión .
Ahora si es segundo trimestre
En aquellos casos que se capte un embarazo multiple con edad gestacional avanzada y no se
logre determinar la corionicidad debe manejarse como monocorionico hasta que se demuestre
lo contrario.
Que puede ayudar : determinación del sexo
membrana divisoria lambda, T pero tiene baja sensibilidad
Vigilancia prenatal
Mayor vigilancia prenatal
Se recomienda :
Bi-bi Us cada 4 semanas
Mono: cada 2 semanas después de las 16 semanas para dx de complicaciones : STFF, TAPS
Vigilancia fetal
Despues de las 20 semanas
Mono: cada 2 semanas
que evaluamos en la ecografía :
Biometria fetal – discordancia de peso fetal
Volumen del liquido amniótico
Doppler AU
PSV de la ACM ( 20 ss) para riesgo de TAPS
Pozo vertical mayor para STFF
Cervicometria
II trimestre
20 y 24 semanas identificar para pctes con alto rx de parto prematuro
Punto de corte 25 mm de longitud
Complicaciones asociadas al embarazo
multiple
THE
PARTO PREMATURO
RCIU
D. GESTACIONAL
ANOMALIAS CONGENITAS
DEMISE FETAL
THE
THE :INCIDENCA DE 6- 31 % - MASA PLACENTARIA
PARTO PREMATURO
PARTO PREMATURO: ESPONTANEO O IATROGENICO MAS DE LA MITAD NACEN ANTES DE LA 37
SEMANAS POR LO TANTO ES UN FX DETERMNANTE PARA LA MORBIMORTALIDAD
CERVICOMETRIA 20-24 SEMANAS ( MEDIDA MENOR DE 25 MM)
RCIU SELECTIVO
FETO MENOR DEL PERCENTIL 10
DISCORDANCIA DE PESO MAYOR 25 %
(Wfmayor – wFmenor)x 100/W feto mayor
RCIU EN BICORIALES
Estudio de anatomía fetal
d/c de MF
Tamizaje de infecciones : TORCH
RCIU EN MONOCORIALES
Basicamente x la placenta :
Distribucion desigual de la masa placentaria y distribucion anormal y /o desigual de la
vasculatura
Seguimiento en rcius selectivos
En bi-bi complicados seguimiento cada 2 semanas
En monocoriales cada semana
Complicaciones exclusivas de los
monocoriales
STFF
TRAPS(FETO ACARDICO)
TAPS
RCIU SELECTIVO
STFF
10% DE TODOS MONOCORIALES
DX: PVM MAYOR DE 8 EN GEMELO MAYOR Y Y MENOR DE 2 EN GEMELO MENOR O DONANTE
MORTALIDAD ES ALREDEDOR DEL 90%
DX TEMPRANO EN EL I TRIMESTRE : DISCORDANCIA DEL LCR MAS DEL 10%
TN X ENCIMA DEL PERCENTIL 95%
SI DX PRECOZ
TERAPIA CON ABLASION LASER DE LAS ANATOMOSISI ANOMALAS
CON TX EXITOSA : 60-70 % DE VIDA PARA AMBOS FETOS
Y 80-90 % D SUPERVIVENCIA DE AL MENOS 1 FETO
SI DX TARDIO
DIFERENCIA DE LOS POZOS VERTICALES
OLIGOHIDRAMNOS – POLIHIDRAMNOS
FEO 2 CON RCIU, OLIGO O ANHIDRAMNIOS
FETO 1 POLIHIDRAMNIOS HIPERTROFIA VENTICULAR Y ICC
MANEJO
REFERENCIA A CENTRO DE MAYOR RESOLUCION
DEPENDE DE LA EG AL MOMENTO DEL DX Y SU ESTADIFICACION
PUEDE SER:
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
REDUCION SELECTIVA
AMNIOREDUCCION
ABLASION LASER EN TIPO III - IV DE CLASIFICACION QUINTEROS ANTES DE LAS 24- 26 SEMANAS
QUINTEROS I MANEJO CONSERVADOR CON VIGILANCIA ESTRICTA
PAISES DONDE NO SE CUENTA CON TECNOLOGIA DE ABLASION CON LASER : AMNIOREDUCION
SERIADAS DESPUES DE LAS 26 SEMANAS SERIA UNA OPCCION DE TX .
TRAP
SECUENCIA DE PERFUSION ARTERIAL REVERSA
CARACTERIZADO X LA PRESENCIA DE FETO ACARDICO – COMPORTAMIENTO DE PARASITO
PREVALENCIA DE 1/ 35000
COMPLICACION ICC CON PREMATUREZ
TX ES CON BLOQUEO DE LA CIRCULACION DEL GEMELO ACARDICO O COAGULACION DEL
CORDON UMBILICAL Y O ANASTOMOSIS ANOMALAS
SEGIMIENTO CADA 2 SEMANAS PARA MONITORIZAR CRECIMIENTO DEL GEMELO ACARDICO Y
LA FUNCION CARDIACA DEL GEMELO BOMBA
TAPS
SECUENCIA ANEMIA POLICITEMIA
INCIDENCIA 5 %
SE COMPLICA EN 13 % CON STFF
SE PRODUCE POR MINIMA TRANSFUSION DE SANGRE DEL DONADOR
AL RECEPTOR A TRAVEZ DD PEQUEÑAS ANASTOMOSIS
CONLLEVA A HB DISCREPANTES
DX
DIFERENCIA DE HB ENTRE AMBOS GEMELOS DE MAS DE 8 GR/DL
PSV DE LA ACM EN EL FETO ANEMICO ESTARA AUMENTADA EN 1,5 MULTIPLOS DE LA MEDIA Y
EN EL FETO POLICITEMICO ESTRA DISMINUIDA EN MENOR DE 1 MULTIPLOS DE LA MEDIA
MANEJO:
MANEJO CONSERVADOR
ABLASION LASER
TRASNFUSION AL FETO ANEMICO
RESUMEN
ALTO RIESGO
INCREMENTO X ART
CORIONICIDAD Y COMPLICACIONES EN BASE A ESTO
US DEL IT
DZ SON LAS MAS FRECUENTES QUE MZ EN AUSENCIA DE ATR
PREVALENCIA DE DZ DEPENDE LA POBLACION Y QUE LA MZ SON RELATIVAMENTE ESTABLES
RESUMEN
EN TODOS LOS EMBARAZOS GEMELARES ESTA INCREMENTADO EL RIESGO DE PARTO
PREMATURO, ANORMALIDADES CONGENITAS , RCIU
LOS QUE TIENE MAS RIESGO SON LOS MONOCORIALES: STFF, TRAP,TAPS
TENER PRESENTE LA DISCORDANCIA FETAL EN PESO 25% - 20% Y / PESO X DEBAJO DEL
PERCENTIL 10
LA MUERTE FETAL INDIVIDUAL DESPUES DE LAS 20 SEMANAS OCURE EN 5 %
SI ES MONOCORIONICO: HIPOTENSION ., ANEMIA E ISQUEMIA DEL GEMELO QUE PUEDE
TERMINAR EN MUERTE
SI LA EVALAUCION FETAL DESPUES DE LAS 26 SEMANAS SUGIERE MUERTE INMINENTE SE
RECOMIENDA TEMINAR GESTACION EN LUGAR DEL MANEJO EXPECTANTE
ES POCO PROBABLE QUE EL PARTO BENEFICIE AL FETO SOBREVIVIENTE DESPUES DE LA MUETRE
DEL OTRO GEMELO EN UNA GESTACION BI O MONOCORIONICA - PREMATURIDAD
VIA DE PARTO??
VAGINAL?
CESAREA??
CUANDO TERMINAR E. GEMELAR
FINALMENTE
PREGUNTAS ??
MUCHAS GRACIAS
