SANGRADO UTERINO

ANORMAL
Katherine Sancho
Jorge Sandoval
Viviana Vargas
Ciclo Menstrual
 Pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica
resultado de la descamación endometrial posterior a la
ovulación.

 Puede ser a intervalos de 24 a 32 días, con duración de

3 a 7 días y con pérdida sanguínea de 33 a 80 mL.

 Menarca: 11-12 años (9- 16a)

 Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca.
 Determinado Genéticamente modificable por ambiente:
Dieta, enf orgánicas, emocionales.
Definiciones
Definición
 Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que hace
referencia a una variedad de formas de presentación.

 El SUA puede ocurrir a cualquier edad.

 25% en adolescentes
 50% en mujeres mayores de 40 años
 25% de las cirugías ginecológicas.

 Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia

Menorragia
 Subjetivo: Sangrado de origen uterino cíclico
abundante luego de varios ciclos consecutivos.

 Pérdida sanguínea de > 80ml por ciclo.*

 *Asociado a deficiencia de hierro.

 Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de

vida de la paciente que siente que tiene un sangrado
abundante.
Sangrado Post Coito
 Sangrado en tracto genital posterior al coito.

 Posibles causas:
1. Displasia cervical
2. Pólipos
3. Infecciones de tracto genital
4. Ectropion
5. **Neoplasia intraepitelial cervical.

 Indicación: Colposcopia.
 Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que no
surge posterior al coito ni durante la menstruación.

 Sangrado Postmenopáusico: Sangrado de tracto

genital que ocurre por mas de 12 meses posterior al
ultimo periodo menstrual.

 Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de

duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor
de 80 ml). .
 Polimenorrea: patrón de sangrado periódico y regular,
pero con una frecuencia menor a 21 días.

 Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de

duración normal, pero en cantidad reducida.

 Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico y regular,

pero con una frecuencia mayor a 35 días.

 Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnóstico de

exclusión cuando no se ha encontrado alguna patología
pélvica o una causa médica de fondo, se caracteriza por un
sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la
menstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.
Terminología en SUA
Etiopatogenia
•20-30 años
•40-55 años

•Postmenopáusicas
Etiopatogenia
Mujeres entre los 20 y 30 años:
 Una causa común del sangrado anormal en mujeres
jóvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas tienen
sangrado en los primeros meses de un embarazo
normal.

 Las píldoras o el dispositivo para el control de la

natalidad también pueden causar sangrado anormal. Si
durante un ciclo menstrual no se ovula, se podría tener
un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre
períodos o un flujo fuerte durante el período.
Etiopatogenia
Mujeres entre los 40 y 55 años
 En los años antes de la menopausia las mujeres

tienen meses cuando no ovulan. Esto puede causar

sangrado uterino anormal.

 El engrosamiento del endometrio es otra causa de

sangrado en las mujeres en la cuarta década de
vida.
Etiopatogenia
Mujeres después de la menopausia :
 La terapia de reemplazo hormonal con frecuencia

es la causa del sangrado uterino después de la

menopausia.

 Otras causas incluyen un endometrio engrosado y

el cáncer uterino
Causas de SUA
Causas
Causas
 Extrauterinas
 Embarazo
 Fisiológica: Mas frecuente en los extremos de la
vida.
 Patología cervical o endometrial benigna:
 Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia
 Pólipos endometriales: Glándulas endometriales y
estroma.(Menorragia, IMB, PMB)
 Pólipos endocervicales: Glándulas cervicales y
estroma. (PCB)
 Ectropion cervical: Por incremento de estrógenos.
Patología cervical o endometrial
maligna
 En todo sangrado anormal debe descartarse.

 Carcinoma endometrial:
 Edad es el factor mas importante.(PMB)

 Estimulación estrogénica.

 Hiperplasia endometrial:
 Mismos factores

 Simple, complejo y atípico.

Patología cervical
 Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial Cervical:

 Malignidad ginecológica mas común.(85-90%

carcinoma de células escamosas)

 Picos 35-39/ 60-64

 <35: Adenocarcinomas
Causas Sistémicas
Causas Sistémicas
 Hormonas exógenas

 Infección Pélvica

 Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado uterino

frecuente, abundante o prolongado que incluye
sangrados ovulatorios y anovulatorios.
Clasificación
FIGO
PALM-COEIN
Clasificación FIGO
 PALM-COEIN:

Estructurales visibles por imágenes e histopatología:

 Polyp

 Adenomyosis

 Leiomyoma

 Malignancy and hyperplasia

No estructurales:
 Coagulopathy

 Ovulatory Disorders

 Endometrium

 Iatrogenic

 Not Classified
Pólipos
 Pueden categorizarse como ausentes o presentes
según US e imagen histeroscópica, con o sin
histopatología.

 Tamaño y número de pólipos no se distinguen.

 Excluir endometrio polipoide como variante

normal.
Adenomiosis
 Criterios diagnósticos se han basado en la evaluación
histopatológica de la profundidad del tejido
endometrial en la interfase endometrio-miometrio.

 En este sistema adenomiosis se diagnostica por imagen

uterina.

 Criterios sonográficos.

 Resonancia Magnética.
 Leiomiomas
Mayoría son asintomáticos por lo cual se clasifican en:
Primarios, secundarios y terciarios.

 Primario: Presencia o ausencia de uno o mas

leiomiomas sin importar numero, tamaño o ubicación.

 Secundario: Requiere distinguir miomas que involucran

la cavidad endometrial (submucosa).

 Terciario: Es un diseño para miomas submucosos,

subendometriales, intramurales y subserosos.
Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril 2011 .
Malignidades e Hiperplasia
 Poco común en edad reproductiva, a pesar de ello
siempre debe considerarse como posibilidad.

 Factores predisponentes: Obesidad, anovulación, etc.

 1ero se clasifican como: AUB-M

 Subclasificar según World Health Organization

(WHO) o sistema FIGO.
Coagulopatías
 Abarca el espectro de desordenes de hemostasia que
pueden causar SUA.
 13% de las mujeres con sangrado abundante.
 Enfermedad de Von Willebrand.
 90% detectables siguiendo protocolo.
Desórdenes Ovulatorios
 Irregularidad.
 Sangrados uterinos abundantes.
 Causas:
 > Desconocidos
 Alteraciones en la producción de Progesterona.
 Alteraciones endocrinológicas: SOP, Hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental, anorexia, ejercicio
extremo.
 Iatrogénico.
Endometriales

 Función ovulatoria normal.

 Ciclos regulares y predecibles.
 Abundante sangrado: Alteración local de la
hemostasia.
 Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o
PGFα2.
 Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2,
PGE2.
 Aumento de función de activador del plasminógeno.
Iatrogénico
 Terapia esteroidea.

 BTB (Breakthrouh Bleeding)

 Levonorgestrel Releasing Intrauterine System(LNG-

IUS) es frecuente que tengan BTB en los primeros 6
meses de uso.

 Si es provocado por anti coagulación o agentes

sistémicos que inducen a cambios ovulatorios se
clasifican en el respectivo grupo.
No clasificable
 Pobremente definidos, mal examinados o muy
infrecuentes.

 Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas,

hipertrofia de miometrio.
Diagnóstico
Historia Clínica
Examen Físico
Laboratorio y Gabinete
 Métodos de diagnóstico
 Historia clínica
 Enfocada en las causas  Fecha último PAP
más probales  Dolor pélvico
 Cantidad y frecuencia  Definir si es un
del sangrado sangrado genital
 Factores de riesgo CA  No urinario ni GI
 Historia familiar  Explorar la perspectiva
 Excluir embarazo de la paciente sobre
 Historia de sus síntomas
anticonceptivos
Métodos de diagnóstico
 Examen Físico
 Palpación uterina  Muestras vaginales y
 Útero fibroso cervicales
 Microbiología
 Vulva y vagina
 Examinación pélvica
 Especuloscopía bimanual
 Tumor
 Tamaño uterino y
movilidad
 Colposcopía urgente
 Consistencia pélvica
 Pólipo
 Masas anexas
Métodos de diagnóstico
 Examen Sangre
 Hemoleucograma
 Anemia
 Trombocitopenia
 Deficiencia Fe
 Ferritina sérica
 FSH y LH
 Estado menopausia
 Poliquistosis
 Función tiroidea
 Coagulación
 Coagulopatías
Métodos de diagnóstico
Métodos de diagnóstico
Cavidad Uterina
 Riesgo de CA  Exámenes
endometrial  US
 Sx no resuelven  Biopsia endometrial
después de Tx 1° línea  Histeroscopía
 RM
 Búsqueda de
anormalidades
estructurales e
histológicas
Métodos de diagnóstico
Cavidad Uterina
 Ultrasonido
 1° línea para anormalidades estructurales: evalúa el grosor del
endometrio
 Presencia de pólipos y miomas
 Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.

 Abdominal vs Transvaginal
 Resolución mayor
 No influye tanto la obesidad de la paciente
 Rápido y simple

 Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial

 Si >5mm entonces tomar muestra
 Esto se realiza en postmenopáusicas, en premenopáusicas no es un buen
indicador o predictor de CA o hiperplasia
 Grosor de 10-12mm = más investigaciones
Métodos de diagnóstico
Cavidad Uterina
 Biopsia endometrial
 Todas las mujeres:
 Mayor 40 años con SUA
 Alto riesgo CA endometrial
 Nulíparas con historia de infertilidad
 Sangrado irregular abundante de reciente aparición
 Obesidad (≥90 kg)
 Ovarios poliquísticos
 Historia Familiar CA colon y endometrio
 Terapia con tamoxifeno
 Sin mejoría de SUA después de 3m de terapia

 Aún si la histeroscopía es normal.

 Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia (post y
pre menopáusicas).
Métodos de diagnóstico
Cavidad Uterina
 Histeroscopía
 Solo cuando el US es inconcluso
 Mejor que el US para identificar pólipos
 Muestreo y visualización directos
 Uso terapéutico

 RM
 No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene
resultados concluyentes.
Tratamiento
Manejo Médico
Manejo Quirúrgico
Médico vs Quirúrgico
 Manejo Médico
 Considerar:
 Edad
 Deseo de fertilidad
 Condiciones médicas coexistentes
 Preferencias de la paciente
Manejo Médico
 AINES  Danazol
 PGs elevadas  Disminuye SUA
 Reducen algunos tipos de  Muchos efectos adversos*
sangrados
 ACOS combinados
 Agentes antifibrinolíticos  Atrofia endometrial
 Ácido tranexámico  Reducción SUA, dismenorrea
 Reducen SUA
 DIUs liberadores
 Progestágenos progestágenos
 No durante fase luteal (inefectivos  Reducción efectiva SUA
contra SUA)
 Larga duración pueden producir
amenorrea, considerados para
 Agonistas GnRH
SUA.  Segunda elección
 Disminuye SUA
 Efectos adversos**
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
 Ablación endometrial

 Destrucción de una capa delgada de revestimiento del útero

 Menorragias crónicas refractarias a la terapia médica
 85% de satisfacción-10% histerectomía-10% segunda ablación
 En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene pero se
reduce a niveles normales o se vuelve menos intenso.
 Realizar una histeroscopía previa y posterior al tratamiento, para
asegurar que únicamente el endometrio ha sido tratado:
Perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes falsos han
sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5
Manejo Quirúrgico

 >40 años presentan mejores resultados

 No debe hacerse en las mujeres después de la menopausia, ni en
mujeres que deseen quedar embarazadas.
 No se recomienda para las mujeres con:

 trastornos del útero o endometrio (endometrio

demasiado delgado)
 hiperplasia endometrial
 cáncer del útero
 embarazo reciente
 infección actual o reciente del útero
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
 Histerectomía
 Solución permanente
 Mejor opción para las mujeres que han satisfecho sus deseos de
tener hijos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias
alternativas sin resultados aceptables.
 procedimiento de última elección
 ¿Cuándo referir?
 Referencia temprana si existen síntomas de patología de base:
 sangrado irregular
 cambios repentinos en el patrón de sangrado
 Metrorragias importantes
 sangrado post-coital
 Dispareunia
 dolor pélvico
 Dolor premenstrual importante
Médico vs Quirúrgico
 El abordaje terapéutico en casos de no urgencia es
un tratamiento escalonado, considerándose el
siguiente nivel como fracaso o contraindicación del
anterior:

 “observar y esperar”
 Tx médico
 Tx Qx:
 Ablación
 Histerectomía
 Médico Quirúrgico
• Sistema intrauterino liberador de hormonas • Reduce el sangrado menstrual al año,
parece ser igualmente efectivo para mejorar más que los tratamientos médicos
la calidad de vida (aunque los efectos
adversos fueron significativamente menos •Resección del endometrio fue
probables con la cirugía conservadora)
significativamente más efectiva para
•58% de las mujeres asignadas al azar al controlar el sangrado y
tratamiento médico reciben cirugía a los dos significativamente menos probable de
años. causar efectos secundarios

•Los diversos tipos de cirugía y un •Histerectomía resultó en

dispositivo intrauterino liberador de significativamente mayores mejorías en
hormonas son más favorables que la la salud mental
medicación oral para la mayoría de las
mujeres
•Histerectomía tiene más probabilidades
de causar complicaciones graves.

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico para el sangrado menstrual abundante (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: [Link]
[Link]. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
MUCHAS GRACIAS!