EMBARAZO MULTIPLE

Ginecología y Obstetricia
EMBARAZO MULTIPLES
• Es aquel en el que se encuentra mas de un feto como producto final de la concepcion.
• Frecuencia: El embarazo doble o gemelar oscila en torno de 1 cada 80 a 120
nacimientos únicos.
• La ley de Hellin estima las proporciones de 1 x 802 para los triples,
• 1 x 803 para los cuádruples y
• 1 x 804 para los quintuples.

• Con la introducción de los inductores de la ovulación y de la fertilización in vitro en

mujeres estériles, se ha observado un aumento de las gestaciones múltiples.
• La duración del embarazo y el peso de los fetos disminuye al compararlo con los
embarazos únicos. Por la baja frecuencia que presentan las gestaciones de 3 o más
fetos y por su etiología y manejo similares a los del embarazo doble o gemelar.
EMBARAZO MULTIPLES
Morbimortalidad:
• La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que
en los únicos.
• La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis
cerebral está aumentada.
• Génesis: Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles: el
bivitelino y el univitelino. El bivitelino, también llamado bicorial o
bicigótico, proviene de la fecundación de dos óvulos distintos, mientras
que el univitelino o monocigótico tiene su origen en un solo óvulo.
Embarazo bivitelino (gemelos desiguales o fraternos).

 Constituye el 75% de los embarazos

dobles.
 Su origen se debe al estallido de dos
óvulos en el mismo ciclo ovárico. En
muchos casos estos dos óvulos derivan de
dos folículos separados, pero
ocasionalmente pueden expulsarse de un
mismo folículo.
Embarazo bivitelino
• Impregnación: Si los óvulos son fecundados en un solo coito.
• Superimpregnación: si lo son fecundados en dos coitos diferentes.
• Superfecundacion: si corresponde a dos óvulos del mismo ciclo.
• Superfetación: si proviene de 2 ciclos distintos ( en un periodo un ovulo
y en otro periodo otro ovulo)
• A nivel ovular podría ser:
• Bifolicular biovarica
• Bifolicular monoovarica
• Monofolicular (los 2 ovulos prodecen del mismo foliculo)
Embarazo bivitelino

• Dado el origen aislado de cada huevo, los gemelos bicigóticos no son

genéticamente idénticos. Pueden ser de diferente sexo y poseen el
parecido común de hijos de los mismos padres. Las enfermedades
connatales que pueden presentar son independientes para cada uno, y
pueden aparecer en los dos o en uno solo (eritroblastosis en un solo
feto).Poseen membranas ovulares propias, es decir, existen siempre
dos cavidades amnióticas, y el tabique consta de 4 membranas: 2
coriones y 2 amnios. Las placentas pueden estar tan unidas que
simulan una sola, pero siempre con circulación separada.
Embarazo bivitelino
Etiología
• La herencia es el factor principal. Las madres con un parto gemelar
bicigóticos exhiben una probabilidad 2 a 4 veces mayor de que se
repita este fenómeno; la línea paterna también podría tener
influencia pero esto no es universalmente aceptado. Es fácilmente
explicable una tendencia en la línea materna o la ovulación doble,
pero es difícil reconocer que el esperma pueda fecundar el corpúsculo
polar además del ovulo (herencia paterna).
• La raza, edad y paridad tienen también influencia, pues el embarazo
gemelar aumenta con la paridad y con la edad materna, y es más
frecuente en la raza negra mientras que lo es menos en la amarilla.
Embarazo univitelino (gemelos idénticos)

• Se presenta en el 25% de los embarazos dobles.

• El origen de estos gemelos es una separación en dos masas del
material embrionario de un solo Ovulo fertilizado.
• Si la separación es incompleta, y originan las variadas formas de los
monstruos gemelos (siameses).
• El origen común de ambos embriones (al provenir de un mismo
óvulo) determina que los dos fetos sean del mismo sexo y muy
semejantes entre si física y psíquicamente. Su serología es idéntica y
también sus deformidades.
Embarazos Multiples

• La constitución ovular se caracteriza por la existencia de una o

dos placentas y de uno o dos coriones y amnios, lo que
depende de la edad embrionaria durante la cual se lleva a
cabo la división:
• 1) Cuando ésta se efectúa en el primer día de la gestación,
estado de blastómero (2 o 4 células), antes de la
diferenciación en embrión y trofoblasto. Los gemelos
presentan 2 placentas eventualmente una sola), 2 coriones
(bicoriales) y 2 amnios (biamniótico).El 30% de los gemelos
univitelinos se desarrollan en esta forma.
• 2)Cuando la división ocurre antes del 7° día, estadio de
blastocito (luego de la separación en embrión y trofoblasto,
pero antes de la diferenciación del amnios). En este caso el
embarazo gemelar presenta 1 placenta,1 corion (monocorial)
y 2 amnios (biamniótico). Prácticamente el 70% de los
univitelinos se desarrollan en esta forma.
Embarazos multiples
• 3) Cuando la división se lleva a cabo entre el 7º y el 13er. día del desarrollo (luego de la
formación de un amnios común), el resultado es un embarazo gemelar univitelino con una
placenta, monocorial monoamniótico.
• 4) Si la división se hace después del día 13, da lugar a la aparición de monstruosidades como los
siameses u otro tipo de deformidades (unión de un feto parásito sobre un gemelo huésped
autósito).
• Los cordones umbilicales nacen independientemente, pero son posibles las adherencias entre
ambos. En la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones. Si las presiones son
semejantes, no se influyen entre si; si estas son diferentes se produce el síndrome de la
transfusión: un gemelo grande y pletórico(feto trasfusor). Si el feto trasfusor muere, puede
acontecer que sufra un proceso de reabsorción tanto de si mismo como del liquido amniótico de
su bolsa, como resultado de cual se momifica y adopta el carácter de papiráceo (feto papiráceo).
Embarazo univitelino (gemelos idénticos)

Etiología:
• Estos gemelos aparecen en todas las razas con la misma frecuencia y son
independientes de la herencia de los padres así como de la edad y
paridad de la madre.
• La división puede producirse:
• En la etapa blastómera inicial, 1er día (2 a 4 células): 30% de los casos.
• En el estadio de blastocito, antes del 7mo día: 70% de los casos.
• Después de la diferenciación de la vesícula amniótica del 7mo al 13er día: raro
• Después del 13er día: siameses (mosntruosidades).
EMBARAZOS MULTIPLES
Diagnóstico
• Se describen signos de presunción y de certeza.
• Diagnóstico presuntivo. En la anamnesis inducen la sospecha de
gestación doble los antecedentes de gemelaridad de la embarazada o
de su rama materna, la intensificación de las molestias generales del
embarazo, especialmente la hiperémesis gravídica, y la acentuación de
los movimientos fetales.
• La inspección revela mayor volumen abdominal y una exacerbación de
los fenómenos de estasis (varices, edema, etc). La altura uterina es
mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos únicos, debido
al mayor volumen ovular (2 fetos) y al exceso de liquido amniótico que
con frecuencia acompaña a los embarazos gemelares
 EMBARAZOS MULTIPLES

• Palpación: palpación de varios polos, altura uterina

• Auscultación: percepción de dos focos máximos separados por una
zona de silencio. Para que dicho signo posea valor, es necesario que
exista como mínimo una diferencia de 10-15 latidos por minuto.
• El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el encajamiento de un
polo mientras se palpa por vía abdominal otro polo idéntico.
 EMBARAZOS MULTIPLES
Diagnóstico de certeza.
• El único método que en la actualidad permite un diagnóstico precoz y confiable, sin riesgo
para la madre y el feto, es sin duda la ecografía bidimensional.
• El saco gestacional se comienza a visualizar alrededor de las 6 semanas de amenorrea en
la ecografía trasabdominal y aproximadamente 2 semanas antes en la técnica trasvaginal.
En caso de embarazo doble se verán 2 sacos gestacionales y, a medida que aquél
progresa, aparecerán las distintas partes fetales. En embarazos de término es de ayuda
para conocer la ubicación de ambos fetos.
• Con el electrocardiograma fetal se pueden registrar dos complejos QRS independientes
(uno por cada feto).Este método tiene aplicación luego de las 20 semanas pero es de
difícil obtención. También pueden registrarse las dos frecuencias cardiacas fetales para
demostrar la diferencia entre ambas. En aquellos lugares donde no se dispone de
ecografía luego de haber sobrepasado las 28 semanas de gestación y ante una duda
diagnostica podría admitirse una radiografía.
EMBARAZOS MULTIPLES
Evolución clínica.
a) Del embarazo. La frecuencia de abortos es dos a tres veces mayor que en los embarazos con
feto único. Puede ocurrir el aborto de un embrión y continuar el desarrollo normal del otro.
• Si la muerte fetal se produce tardíamente, el feto muerto se atrofia y puede ser comprimido
por el otro. También existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer (< 2500
g), por pretermino o por retardo del crecimiento.
• Al comienzo del embarazo se intensifican las desregulaciones neurovegetativas (hiperémesis,
etc.) y en la segunda mitad se producen mayores efectos mecánicos (várices, edemas,
dificultad respiratoria, etc.)y un incremento en la frecuencia de la pre eclampsia.
• Un hecho importante es la aparición de hidramnios (especialmente en monocigóticos) en el 3
a 12% de todos los embarazos gemelares, habitualmente alrededor de las 28 semanas, en un
solo saco amniótico. Además se observa una mayor frecuencia de hemorragias por la
implantación baja de la placenta.
EMBARAZOS MULTIPLES
• b) Del parto.
• 1) Evolución normal. Desde el inicio del parto es habitual una hipodinamia que obedece a la
sobredistensión de la fibra muscular uterina; en consecuencia, ello haría esperar una dilatación lenta. El
período expulsivo suele ser rápido por el menor tamaño de los fetos. Luego del nacimiento del primer
niño suele haber un período de reposo de 20-30 minutos, tras el cual aparece la segunda bolsa (en el
caso de ser biamniótico), que se rompe, y nace el segundo feto. A continuación se inicia el periodo
placentario, expulsándose ambas placentas simultánea o separadamente.
• 2) Evolución anormal. Raramente trascurre entre el nacimiento de ambos fetos más de una hora. Las
membranas suelen romperse prematuramente y tiene entonces lugar el prolapso de pequeñas partes
fetales y/o del cordón umbilical. En el periodo expulsivo puede producirse el descenso simultáneo de los
dos polos (engatillamiento), hecho más frecuente en las monstruosidades dobles, cuyo parto espontáneo
solo es posible con fetos pequeños o muertos. La distocia por enganche de los polos es rara; se produce
cuando el primer feto se presenta en pelviana; el encajamiento de la cabeza ultima puede ser obstruido
por la cabeza del segundo feto (en cefálica),que se encajo junto con los hombros del primero. Otra
posibilidad es el enganche de la cabeza última del primer feto con el hombro o mentón del segundo en
situación trasversa. riesgo de hemorragia y shock post alumbramiento por sobredistencion.
C) Del puerperio: La involución uterina es mas lenta y el riesgo de infección algo mayor.
 EMBARAZOS MULTIPLES

Normas de atención prenatal:

• Dx precoz
• Clasificación como embarazo de alto riesgo
• Frecuencia visitas prenatales
• Dieta: necesita mayor requerimiento de hierro
• Reposo: no hacer mucho esfuerzo
• Cese de las actividades a partir de las 28 semanas.
• Prevencion, dx y tto de la amenaza de parto prematuro
• Vigilancia y tto de complicaciones menores
EMBARAZOS MULTIPLES
• Evaluar salud fetal mediante la ecografía:
• La primera ecografía lo mas precoz posible
• Luego mensualmente hasta las 28 semanas
• Quincenalmente desde las 28 semanas hasta las 35 semanas.
• Luego cada semana
• Valorar minuciosamente la anatomía fetal
• valorar la cantidad de LA y la inserción placentaria
• Dx a tiempo de RCIU
 EMBARAZOS MULTIPLES
Riesgos Maternos:
• APP 50%
• RPM 25%
• EHE: 3 A 5 veces mas frecuente
• Anemia materna 35%
• Polihidramnios 12%
• Aborto 24%
• Muerte de un feto 3-4%
• DPPNI- PP
• Duración promedio del embarazo gemelar 262 días- 37 semanas (feto maduro)
EMBARAZOS MULTIPLES
Riesgos Fetales
• Prematuridad 50%
• RCIU 25%
• Malformaciones fetales
EMBARAZOS MULTIPLES
Conducta Obstétrica:
o 1er feto cefálico + 2do feto:
o Cefálico: parto vaginal
o Podálico: parto vaginal
o Trasversa: versión externa o interna, gran extracción pelviana o en caso de fracaso cesárea.
o 1er feto podálico + 2do feto:
o Cefálico biamniótico: parto vaginal
o Cefálico Monoamniótico: cesárea
o Podálico: cesárea
o Trasverso: cesárea
o 1er feto trasverso: cesárea
o A partir de 3 fetos o mas: cesárea
EMBARAZOS MULTIPLES
Es indicación de cesárea electiva 30-40%:

• Situación trasversa del 1ro o ambos fetos

• Placenta previa
• Cesareada anterior
• Procidencia o procubito de cordón
• Fetos supervalorados
• Preeclamsia severa o RCIU de riesgo alto
• Peso estimado alrededor de 1500gr
• Pelvis estrecha
• 3 o mas fetos
• Gestación mono amnióticas
EMBARAZOS MULTIPLES
• La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles
que en los únicos, y se debe fundamentalmente a un aumento de la
mortalidad neonatal. Este incremento es ocasionado en especial por
el nacimiento de niños de pretermino.
• Contribuyen además a la elevada mortalidad perinatal los prolapsos
de cordón, el desprendimiento de placenta y las presentaciones
patológicas. Estas eventualidades ocurren con mayor frecuencia en el
segundo gemelo, de ahí que casi todos los auto-res coinciden en
asignarle un riesgo mayor.
• MUCHAS GRACIAS!!