Clase 4

Problemas de conducta
y otros trastornos
asociados al TDAH
Problemas de conducta
 Los problemas de conducta en niños son una de las quejas más frecuentes por
parte de padres y profesores. Dificultades para acatar las normas,
comportamientos agresivos, desafiantes, explosiones de ira y rabietas son sólo
algunas de las manifestaciones de un conjunto de problemas que pueden
encontrarse en niños y jóvenes de muy diferentes edades. En muchos casos,
son problemas transitorios que pueden ser superados con facilidad, pero en
otros casos, adquieren dimensiones más severas por su frecuencia e
intensidad generando como consecuencia, un deterioro en las relaciones
familiares y sociales.
 Pueden aparecer entonces dificultades serias de adaptación en el ámbito
escolar y es frecuente que padres y educadores busquen apoyo para manejar
los comportamientos disruptivos. Tres categorías diagnosticas en el ámbito de
la psicopatología dan cuenta de estos problemas a nivel clínico: “trastorno
negativista desafiante”, “trastorno disocial” o “trastorno por déficit de
atención con hiperactividad”.
 El diagnóstico diferencial entre estos trastornos se hace de acuerdo con la
gravedad de los comportamientos manifestados. El trastorno negativista
desafiante no incluye los síntomas de agresiones a personas y animales,
destrucción de la propiedad, robos o fraudes, que definen al trastorno
disocial. En el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el
comportamiento perturbador es el resultado de la falta de atención y la
impulsividad que definen el trastorno y no va dirigido a violar
intencionadamente las normas sociales.
 En general, los niños y adolescentes con estos problemas tienen mucha
dificultad para seguir las reglas y comportarse de manera socialmente
aceptable. Tienen patrones de conducta externalizante que afectan a otros
negativamente y un escaso autocontrol. El comportamiento de estos niños
genera emociones negativas en padres, profesores e incluso en otros niños,
porque se niegan a hacer lo que se les pide, tienen mal genio y se saltan o
ignoran las reglas habituales.
 En consecuencia, le cuesta integrarse y llevarse bien con los demás. Su
manera de actuar puede interferir en el rendimiento escolar y en el
desarrollo de las relaciones sociales adecuadas y con mucha frecuencia dañan
la relación padres-hijo, debilitando los lazos afectivos tan necesarios para el
normal desarrollo del niño.
 Es normal que un niño, en sus primeros años de desarrollo tenga rabietas,
llore, patalee o golpee a otros; sin embargo, estas conductas no se consideran
adecuadas en etapas evolutivas posteriores. Estas conductas agresivas y
desafiantes, que son normales a los dos o tres años, cuando persisten en
etapas posteriores, se transforman frecuentemente en mentiras, insultos,
acusaciones e intimidaciones a otros, peleas y progresan a conductas más
graves, como robos, faltas a clase, crueldad física contra las personas o los
animales, etc.
 Los comportamientos disruptivos y agresivos, complican las relaciones sociales
y dificultan la integración del niño en la escuela, en la familia y con los
compañeros. Si estas conductas llegan a consolidarse, es muy probable que el
niño tenga problemas en el futuro. Por ello, siempre se les debe prestar
atención y actuar cuando aparecen las primeras manifestaciones,
especialmente cuando éstas son demasiado frecuentes e intensas, o cuando
se prolongan por un periodo superior a seis meses.
Continuidad de los problemas de
conducta
 Los problemas de conducta se extienden en muchas ocasiones desde la niñez
a la adolescencia y desde la psicopatología del desarrollo, la investigación
actual sobre trayectorias de alto riesgo sugiere, que los problemas de
conducta en la infancia son en muchas ocasiones indicadores de un curso de
desarrollo desadaptativo.
 Las alteraciones comportamentales, en estas trayectorias de riesgo, aparecen
a muy temprana edad, y responden a redes de interacción entre las
características de los niños, que pueden tener una base hereditaria
(impulsividad, irritabilidad, problemas de atención) y el funcionamiento
familiar (prácticas educativas inconsistentes, supervisión deficiente, estrés
familiar).
 La combinación de estos componentes puede dar lugar a las primeras
dificultades de conducta, ya durante los años preescolares. Cuando el niño se
incorpora a la escuela, los problemas tienden a acentuarse, y se generan
desajustes ante las normas y las demandas académicas. Estas dificultades son
especialmente intensas cuando concurren comportamientos disruptivos y
síntomas característicos del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. Son entonces frecuentes las confrontaciones con los
profesores, y aparecen el fracaso escolar, los conflictos entre la familia y la
escuela y el rechazo por parte de los otros niños.
 Los problemas de conducta son, generadores
de otros problemas que se van acumulando y
que van limitando las oportunidades de un
desarrollo saludable, en una cascada de
efectos que se ha descrito como “bola de
nieve”. Las desadaptaciones del niño y de su
entorno dan lugar a que se desarrollen ciertos
patrones cognitivo emocionales (dificultades
de autocontrol y autorregulación, desajustes
en la identificación de emociones y en la
empatía, resolución impulsiva de problemas),
que dificultan, cada vez más, el
establecimiento de relaciones adecuadas con
otros niños y con los adultos.
 De este modo, las interacciones negativas en la familia y en la escuela se van
acrecentando y, en la adolescencia, es probable que se produzca la
vinculación a grupos de amigos problemáticos y que, poco a poco, se vayan
limitando cada vez más las oportunidades para un desarrollo saludable,
componiendo una trayectoria de alto riesgo, que da lugar a múltiples
problemas, que coexisten en la adolescencia (por ejemplo, abandono escolar,
abuso de drogas, depresión, comportamientos impulsivos, violencia,
delincuencia) y que tienden a cronificarse. Los trastornos de conducta en la
niñez, de acuerdo con los modelos de la psicopatología del desarrollo,
desempeñan un papel crucial en la cadena de determinantes de problemas
más graves en la adolescencia.
 Cuando, durante la adolescencia, se intenta intervenir en estos individuos, se
ha acumulado ya una historia demasiado larga de conflictos y rechazos. Se
han desarrollado ya demasiados elementos de riesgo, dentro de un estilo de
vida inestable característico de estas personas, que dificulta el éxito de la
intervención.
Trastornos asociados al TDAH

 Generando una revisión sobre las distintas comorbilidades relacionadas de

forma especial con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH). Se admite que el TDAH “puro” es algo muy infrecuente, estimándose
la comorbilidad en más de 60%. Tener en cuenta esta realidad clínica es de
suma importancia, no solo para la intervención psicológica y psicosocial, sino
también para el tratamiento farmacológico.
Tenemos los siguientes:

 Trastornos de ansiedad

 Trastornos Afectivos

 Trastornos de conducta

 TDAH y semiología del espectro autista

 TDAH, tics y Síndrome de Gilles de al Tourette

 Trastornos del aprendizaje escolar

Trastornos de ansiedad

 Los principales trastornos de ansiedad

son los siguientes: Ansiedad de
separación, Trastorno de angustia,
Agorafobia, Fobias específicas, Fobia
social, TOC, Trastorno por estrés pós-
traumático, Trastorno por estrés
agudo, Trastorno de ansiedad
generalizada. De todos ellos, los que
se han mostrado más prevalentes en el
TDAH son la ansiedad de separación,
el trastorno de angustia, el trastorno
obsesivo-compulsivo y la ansiedad
generalizada.
 Las investigaciones epidemiológicas ha puesto en evidencia que,
aproximadamente el 25% de los niños con TDAH presentan un trastorno de
ansiedad, en tanto que la prevalencia en la población general se encuentra
entre el 5 y el 15% (Biederman y cols, 1991). Este dato epidemiológico nos
obliga a que en todo niño con TDAH deba ser contemplada la posibilidad de
que sufra un trastorno de ansiedad. A pesar de la frecuente asociación entre
ambos, no se ha encontrado ningún vínculo etiopatogénico específico. Lo que
sí parece recomendable es considerar esta comorbilidad, de forma más
detenida, cuando nos encontramos con familias en donde existe una mayor
agregación de trastornos por ansiedad y/o trastornos afectivos (Jensen y cols,
1993).
 La ansiedad que presentan los niños con TDAH reviste una serie de
características semiológicas específicas. Vemos que manifiestan una
preocupación particularmente excesiva por el fracaso y anticipaciones
ansiosas por los acontecimientos futuros. Son niños que necesitan ser
tranquilizados, más miedosos y suelen sufrir alteraciones psicosomáticas de
forma frecuente (cefaleas, molestias abdominales etc.). En definitiva son
niños más suspicaces y sensibles en las relaciones personales y familiares. En
lo que respecta a la semiología del TDAH, algunos autores refieren que son
niños menos hiperactivos e inatentos, aunque no existe un cuerdo
generalizado al respecto.
 Cuando evaluamos las características diferenciales entre aquellos niños con
TDAH sin comorbilidad ansiosa y aquellos que la padecen, nos encontramos
que, estos últimos, presentan un mayor número de acontecimientos vitales,
más baja autoestima y peor rendimiento escolar y social. En cuanto al
funcionamiento cognitivo, los que presentan la comorbilidad suelen tener una
mayor alteración en las pruebas de adicción de series y en tareas complejas
de memoria
 Igualmente, parece que la presencia de un trastorno de ansiedad actuaría
como un factor de protección frente a los problemas de conducta. Los padres,
por el contrario, describen más problemas escolares, una incidencia mayor de
antecedentes obstétrico-perinatales, así como la existencia de un mayor
estrés intrafamiliar: la tasa de divorcios y separaciones es más frecuente en
los niños con comorbilidad ansiosa.

 A modo de recomendaciones generales, aconsejamos tener en cuenta el alto

índice de comorbilidad, recabar una exhaustiva información evolutiva y
familiar, obtener la información tanto de la familia y del niño como de los
profesores. Se ha evidenciado que los profesores son buenos informadores
sobre la semiología TDAH, aunque los niños informan mejor acerca de los
síntomas ansiosos. Cuando tratamos la ansiedad mejora el rendimiento
académico, de aquí la importancia de tener presente su posible existencia,
única forma de tratarla precozmente.
Trastornos Afectivos

 Existe la evidencia científica de que el trastorno depresivo mayor es más

prevalente en niños con TDAH que en la población general, aunque las tasas
encontradas en los distintos estudios epidemiológicos son muy amplias, lo que
demuestra las dificultades diagnósticas que conlleva esta comorbilidad. Para
Biederman y cols (1991) la prevalencia se encontraría entre el 15 y el 75%. De
otra parte, lo que parece estar fuera de toda discusión es que la necesidad de
detectar una posible comorbilidad es sumamente importante ya que ésta
tendría implicaciones sobre la implementación del tratamiento (State y cols,
2004) y medidas preventivas debido a que algunos pueden desarrollar
trastornos psiquiátricos más graves (Weinberg y cols, 1989).
 Respecto a la etiopatogenia, se planteó si los trastornos depresivos eran
reactivos al TDAH o, por el contrario, presentaban un sustrato vulnerable
particular. Hoy se admite que los niños con Trastorno por Déficit de Atención
(TDA) son más vulnerables frente a los trastornos afectivos que los niños con
TDAH combinado, que el riesgo de padecer esta comorbilidad es el mismo en
familias en donde se co-agrega el TDAH y los trastornos afectivos que en las
que no se co-agrega, que, para la mayoría de los investigadores, el TDAH y los
trastornos depresivos compartirían factores de riesgo, aunque la expresión
fenotípica sería diferente (Biederman y cols, 1991).
 De otra parte, algunos estudios longitudinales parecen indicar que la
semiología depresiva en los niños con TDAH no es reactiva al trastorno, sino
que es independiente de las consecuencias negativas sobre la autoestima
derivadas del TDAH. Igualmente, la presencia de un trastorno depresivo
comporta un mayor riesgo para otros trastornos psiquiátricos, para el
trastorno disocial y de ansiedad, así como un peor rendimiento académico.
Sin embargo, la comorbilidad afectiva que más controversias está generando
es la ciclotimia y/o la hipomanía, no solo como posible comorbilidad, sino
también por la posibilidad de cometer errores de diagnóstico diferencial con
el TDAH.
Trastornos de conducta

 En un sentido amplio, las conductas disruptivas parecen consustanciales con

el TDAH. Precisamente, esto da lugar a que se puedan cometer tantos “falsos
positivos” a la hora de emitir el diagnóstico de trastorno de conducta
comórbido en los pacientes con TDAH. Pudiera parecer una discusión teórica
sin repercusiones en la práctica, pero conlleva una responsabilidad muy
importante, en tanto en cuento la presencia de un trastorno de conducta es
de una relevancia determinante a la hora de la implementación del
tratamiento.
 Hay dos formas paradigmáticas de definir lo que entendemos como trastornos
de conducta: el paradigma categorial y el dimensional. El primero predomina
en la literatura clínica, la segunda se utiliza más en el ámbito de la
intervención. Las categorías se imponen en la investigación en la medida que
la facilita, especialmente, el campo de la investigación farmacológica. Sin
embargo, la posición dimensional responde más a la realidad y se utilizan
prioritariamente en la intervención psicoterapéutica.

 Otro aspecto que consideramos determinante para entender la comorbilidad

TDAH y trastorno de conducta (TC) es la presencia, o no, de agresividad.
Parece que su presencia es fundamental como indicador de riesgo en la
presentación prospectiva de los trastornos de conducta.
TDAH y semiología del espectro autista

 La presencia de esta comorbilidad puede ser considerada en dos direcciones:

a) evaluando la presencia de síntomas propios del TDAH en los Trastornos del
Espectro Autista (TEA) , o b) la presencia de síntomas propios de los TEA en el
TDAH.

 Para Goldstein (2004), el 26% de los niños con TEA presentan síntomas del
TDAH combinado, un 33% serían síntomas del TDAH tipo inatento, frente al 41
% de los niños con TEA que no presentarían comorbilidad. Si estos hallazgos
clínicos son replicados por otros autores, Goldstein recomienda que en futuras
revisiones del DSM se contemple esta comorbilidad, aspecto que no se incluye
en la actualidad.
TDAH, tics y Síndrome de Gilles de al
Tourette

 El 49-83% de los niños con Gilles de la Tourette presenta comórbidamente un

TDAH, así como alrededor del 50% de los niños con TDAH van a presentar tics
transitorios o crónicos o presentan antecedentes familiares de tics. Por tanto,
hablamos de una comorbilidad no desdeñable. Se estima que la presencia de
un Gilles de la Tourrete es ocho veces más frecuente en niños con TDAH. Esta
circunstancia ha dado lugar a que algunos autores sostengan que ambos
trastornos sería una expresión fenotípica distinta de una misma alteración
genética
 Spencer y cols (1998) estudiaron a 79 casos que padecían ambos trastornos, 563 casos
con TDAH aislado, 212 derivados por otros motivos psiquiátricos y 140 controles.
Llegan a las conclusiones siguientes:

 Los trastornos específicamente asociados al Gilles de la Tourette fueron el trastorno

obsesivo-compulsivo y las fobias.

 - No hay diferencias entre los pacientes con Gilles de la Tourette y los que presentan
TDAH en lo que respecta a los trastornos afectivos, los trastornos de conducta, los
trastornos de ansiedad, las alteraciones cognitivas, escolares o sociales.

 - En el grupo que presentó comorbilidad TDAH y Gilles de la Tourette, se presentaron

otros trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicosocial se encontraba más
alterado. Por ello, la asociación de un TDAH y un Gilles de la Tourette comporta un
mayor riesgo para otros problemas psicológicos y conductuales.

 - Las crisis de pérdida de control y de cólera, igualmente son más frecuentes cuando
existe comorbilidad.
Trastornos del aprendizaje escolar

 A pesar de que el fracaso escolar es algo muy frecuente en el niño con TDAH,
siempre se ha relacionado con las alteraciones conductuales y/o con déficit
de atención. Sin embargo, hoy sabemos que en estos niños existe una alta
comorbilidad de lo que se ha denominado trastornos específicos del
desarrollo. A saber, los trastornos de la lecto-escritura (dislexia), los
trastornos del cálculo y los trastornos de la expresión escrita. Nosotros
también estudiaremos las alteraciones específicas del desarrollo del lenguaje
ya que es un trastorno específico con alta comorbilidad en los niños con
TDAH.
 Características cognitivas diferenciales y comunes entre el TDAH y los
trastornos del aprendizaje:

Uno de los déficits que más se ha relacionado con las dificultades del aprendizaje
en el TDAH son los referidos a las funciones ejecutivas, entendidas como
habilidades en estrategias de planificación, así como una inhibición y
enlentecimiento en la respuesta. Estos déficits se han relacionado, de otra parte,
con ciertas anomalías cerebrales especialmente frecuentes en niños con TDAH:
alteraciones en la corteza prefrontal derecha, núcleo caudado, globo pálido y
núcleo caudado.
 Por el contrario, sería más propio de los trastornos del aprendizaje las
anomalías en el procesamiento fonológico, las asimetrías en el planum
temporal y lóbulos temporales. También se han descrito asimetrías en el área
prefrontal.

 Ambos trastornos compartirían los déficits en el procesamiento de la

información, una velocidad reducida en la denominación, déficits en las
habilidades motoras y la percepción temporal (aunque esto no es admitido
por todos los investigadores) pequeñas anomalías cerebelosas y déficit en el
control motor
 Trastornos de la lecto-escritura (dislexia)

En cuanto a los problemas con la escritura, lo más frecuente es la disortografía y

la disgrafía. Hay que distinguir varios tipos de disgrafía: La disgrafía disléxica,
caracterizada fundamentalmente por la disortografía, la baja productividad y
una mayor fatiga motora durante la escritura, aunque existe una disgrafía por
torpeza motora, en donde el déficit es básicamente motor.
 Trastorno del cálculo
La prevalencia del trastorno del cálculo en la población general se estima en un
4% y un 6%, en tanto que en los niños con TDAH sería de un 10-60%. Parece que
los problemas relacionados con el cálculo podrían deberse a una disfunción en
zonas posteriores del hemisferio derecho.
Los déficits que con mayor frecuencia nos encontramos en estos niños se dan en
la recuperación semántica de los números, habilidades en la metodología del
cálculo, procesamiento y atención. Este problema se presentan más en los niños
con TDA, que existe un déficit en la memoria semántica y en los mecanismos
cognitivos de los procedimientos del cálculo.
 Trastornos del desarrollo del lenguaje

• Producción verbal espontánea excesiva.

• Mala producción y fluidez en tareas que requieran planificación y

organización

• Dificultad en cambiar de tema

• Problemas de expresión

• Problemas en la adaptación del lenguaje al auditorio