CASO CLÍNICO
KAROLINA VILLEGAS
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA
MARÍA CANO
ANAMNESIS
Fecha: 02/09/13
Nombre: Martha lucia Díaz
Edad: 37 años
Estado civil: unión libre
Procedencia: Cali (valle del cauca)
Ocupación: ama de casa
Nivel socioeconómico: 1
Seguridad social: emssanar
Educación: 5to de primaria
Tipo De Vivienda: vive en una invasión, casa
construida en madera, laminas de zinc y piso con
cemento.
Diagnostico medico: Hda XAF en abdomen, Hda
en miembro inferior, Hda intestino delgado y uterina.
ANTECEDENTES
Patológicos: trauma abdominal.
Alérgicos: ninguno
Traumáticos: ninguno
Quirúrgicos: cesárea
Familiares: ninguno
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Paciente de genero femenino 37 años de edad, sin antecedentes
documentados, ingresa el 6 de julio del 2013 por múltiples heridas por
arma de fuego en región lumbosacra, abdomen agudo por lo cual se
realizo laparotomía exploratoria donde se encuentran múltiples heridas
intestinales y uterinas, se realizo resección de intestino delgado,
anastomosis, enterorrafia e histerectomía, presento evolución tórpida
en POP con SIRS, se lleva a una nueva cirugía, encontrando
perforación de 3 mm en intestinos y donde se realiza colostomía, el 27
de julio se realizo ileostomía doble boca, paciente manejada con
múltiples antibióticos por sepsis de origen abdominal. Paciente que se
recupera de sepsis y permanece estable.
Fisiopatología
trauma abdominal
Se clasifican en:
Trauma cerrado o contuso: Trauma abierto o
se debe a mecanismos de penetrante: son aquellos
aceleración y que presentan solución de
desaceleración bruscas que continuidad en la piel. Las
producen contusiones lesiones mas frecuentes son
internas y desgarros. en: intestino delgado,
hígado, estomago, colon.
Vísceras solidas: son las
Vísceras huecas:
mas vulnerables ya que
se estallan al ser
absorben la mayor cantidad
sometidas a
de energía. 8higado, bazo,
presión externa.
riñón)
Fisiopatología trauma abdominal
Las principales causas de traumatismos
abdominales son:
Abiertos cerrados
Arma blanca Proyectil de arma Accidentes de
Accidentes de
de fuego transito
trabajo, deportivos.
Fisiopatología
trauma abdominal
Dolor abdominal
Síntomas Hipotensión
Taquicardia
REVISIÓN POR SISTEMAS
SISTEMA NEUROMUSCULAR
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
Nivel de conciencia: Glasgow 15/15
Comunicación: se comunica.
Orientación: orientada en tiempo, lugar y persona.
Respuestas emocionales/comportamiento: la paciente es serena, tranquila
sin embargo, algunas veces presenta alteración con facilidad. La paciente
atiende al llamado y colabora con las ordenes que se le piden.
SISTEMA
CARDIOVASCULAR/PULMONAR
SIGNOS VITALES: Gases arteriales
PH: 7,51
• FR:20rpm PO2: 58.9mmHg
• FC:89lpm PCO2: 32.5 mmHg
• TA:120/75mmhg SatO2: 93%
• No refiere disnea. HCO3: 25.4mmHg
BE: 2.1
FIO2: 0.21%
Alcalosis respiratoria
aguda sin hipoxemia.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
• RANGOS DE MOVILIDAD ARTICULAR:
presenta arcos de movilidad conservados en 4
extremidades
• FUERZA GRUESA: la fuerza muscular se
encuentra conservada, se midió con la escala
de ASIA y se obtuvo la calificación de 4:
Movimiento activo contra gravedad (extensión
articular completa contra la gravedad; pero no contra
resistencia).
SISTEMA INTEGUMENTARIO
Piel hidratada
Equimosis leve
No presenta UPP
Traqueostomia
Sonda nasogastrica
Catéter venoso central
Colostomía
CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:68kg Talla:1.65cm
MEDIDA REAL Y APARENTE:
Miembros superiores: derecha izquierda
Real: 53cm 55cm
Aparente: 50cm 53cm
Miembros inferiores: derecha izquierda
Real: 75cm 72cm
Aparente: 80cm 77cm
AYUDAS DIAGNOSTICAS
TEST Y MEDIDAS
CARACTERÍSTICAS A TEST INSTRUMENTO RESULTAD
EVALUAR O
SIGNOS VITALES FC MANUAL 89 lpm
FR OBSERVACION 20 rpm
TA TENSIOMETRO- 120/75mmhg
FONENDOSCOPIO
CARACTERÍSTICA TEST INSTRUMENTO RESULTADO
S A EVALUAR
CIRCULACIÓN Inspección Observación Sin cianosis
Sin edema
Equimosis leve
CIRCULACIÓN Palpación Tacto Fóvea (-)
OXIGENACIÓN PULSIOXÍMETRO Sat O2 93%
VENTILACIÓN Inspección Observación Patrón respiratorio
costodiafragmatico
Expansión simétrica
en ambos
hemitorax.
Auscultación Fonendoscopio Roncus en ambos
campos pulmonares
Cirtometria superior 93-96
Cirtometria inferior 97-101
CARACTERÍSTICAS TEST INSTRUMENTO RESULTADO
A EVALUAR
CAPACIDAD AERÓBICA Cambios a nivel de Observación y manual se evidencian cambios
FC y FR mínimos a nivel de
frecuencias, sin
embargo manifiesta
cansancio. Debido a
su
desacondicionamiento.
DOLOR Palpación Manual No presenta dolor al
movilizar
extremidades.
AMA Inspección Observación Conservados en 4
extremidades.
ACTIVIDAD MUSCULAR Evaluación Observación-manual Fuerza muscular de 4
funcional Adopta posición
sedente
Realiza movimientos
libres en 4
extremidades
POSTURA EN SEDENTE Inspección Observación Hombro derecho
elevado, descarga de
peso lado derecho.
hipercifosis.
EVALUACIÓN
• Paciente de 37 años de edad, se encuentra alerta, responde al
llamado, ubicada en las 3 esferas, obedece ordenes. presenta
deficiencias a nivel del sistema pulmonar, en su ventilación, y
capacidad aeróbica. Deficiencias en su sistema integumentario
debido a los procedimientos con los que cuenta actualmente
( traqueostomia, catéter venoso central, colostomía), debido a eso
su evolución ha sido tórpida, cuenta con limitaciones para realizar
actividades de la vida diaria, relaciones interpersonales, tiene
restricción en las actividades y participación. Sin embargo al ser
una paciente que ha estado hospitalizada durante 2 meses
presenta funcionalidad en los otros sistemas.
DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO
• Patrón C: Deterioro en la ventilación,
respiración/ intercambio gaseoso y
capacidad aérobica/ resistencia asociado
con disfunción de la limpieza de la vía
aérea.
PRONOSTICO
• CORTO PLAZO: Evitar complicaciones asociadas al reposo
prolongado, facilitación de patrones totales de movimiento tales
como sentarse, Promoción de patrones de movimiento funcionales,
mejoría parcial de su vía aérea.
• MEDIANO PLAZO: Mejoría de patrones totales de movimiento
tales como sentarse, ponerse de pie e iniciar la marcha, promoción
de ejecución de patrones funcionales de movimiento, favorecer la
independencia.
• LARGO PLAZO: decanulacion de traqueostomia, Promoción de un
adecuado patrón de marcha siendo esta fundamental para que
gane funcionalidad e independencia en realizar actividades de la
vida diaria y básicas cotidianas.
INTERVENCIÓN
META LOGRO CONDUCTA PRESCRIPCIÓN
CUIDAR EL Mejorar la ventilación, monitorizar los signos 10 minutos diarios
MANTENIMIENTO DE oxigenación, lograr el vitales principales,
LAS GRANDES control de la función Por medio de la terapia
FUNCIONES VITALES respiratoria y capacidad respiratoria, realizando
pulmonar, decanulacion ejercicios respiratorios y
de traqueostomia técnicas de reexpansion
pulmonar .
OPTIMIZAR LA mejorar la calidad de estimular los puntos de 15 minutos todos los
CAPACIDAD vida. control y realizar días
FUNCIONAL POSIBLE descargas de peso para
DEL PACIENTE mantener el tono
muscular
PROMOVER LAS A corto plazo lograr la Estimular y Aumentar 50 minutos todos los
ACTIVIDADES DE bipedestación la estabilidad funcional y días.
LOCOMOCIÓN O el equilibrio para
MOVILIDAD DEL A mediano plazo lograr desarrollar la marcha.
PACIENTE el dominio de las fases Facilitar el aprendizaje
de la marcha. de los patrones de
movimiento normal.
A largo plazo lograr la Mejorar el control de la
Marcha independiente. postura y el movimiento.
Lograr buen control de
tronco y de
desplazamiento de peso.
META LOGRO CONDUCTA PRESCRIPCIÓN
MANTENER LA mejorar irrigación elevación de miembros cada 2 horas todos los
INTEGRIDAD sanguínea superiores e inferiores, días
INTEGUMENTARIA ejercicios de bombeo,
prevenir la aparición de posicionamiento en
edema, hematomas y cama anti edema y anti
escaras. escaras.
cuidados de la piel.
hidratación de la piel.
EVITAR Prevenir ulceras por Movilizaciones pasivas Intensidad: 7
CONSECUENCIAS DEL presión de miembros inferiores y repeticiones en cada
REPOSO superiores para articulación
PROLONGADO Prevenir la aparición de Mantener rangos de
problemas circulatorios movilidad articular a nivel Efecto: Prepara al
Favoreciendo el retorno de hombro, codo, musculo para un mejor
venoso. muñera, cadera, rodilla y trabajo activo, previene
tobillo. las adherencias, las
Mantener arcos de escaras, las
movilidad articular. contracturas, además de
promover la conciencia
del movimiento y mejorar
la propiocepcion.
15 minutos diarios
Reexaminación
Fecha: 04/09/13
Paciente que encuentro en mejores
condiciones, sin sonda nasogastrica, tolera la
posición sedente, colabora en la realización de
terapia respiratoria y terapia física. Refiere
sentirse bien.
BIBLIOGRAFÍA
• FERRADA, ricardo. Guias de practica clínica basadas en la evidencia: trauma
de abdomen. 66pag.
• LOVESIO, carlos. Traumatismos de abdomen. Buenos aires: el ateneo, 2006.
74pag
• PACHECO, ana maria. Trauma de abdomen: abdominal trauma. 2011. 8pag
• JARAMILLO, juliana. El paciente con trauma abdominal. 2005. 23pag
• Paginas web consultadas:
• [Link]
• [Link]
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GRACIAS!!!
